Transcript PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LES MENINGITES …

PLACE DE LA
CORTICOTHERAPIE DANS LES
MENINGITES BACTERIENNES
AIGUËS GRAVES
HEBRARD Amélie
DESC Réanimation Médicale 1ère année
GRENOBLE 7 Février 2011
EPIDEMIOLOGIE
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Incidence: 2 à 5/ 100 000/ an
Morbi-mortalité importante ayant peu évoluée
depuis 20 ans
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mortalité :10 à 30 %
séquelles : 30%
80 % : S. pneumoniae et N.meningitidis
RATIONNEL
PHYSIOPATHOLOGIQUE

Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62
RATIONNEL
PHYSIOPATHOLOGIQUE
CORTICOÏDES

Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62
CHEZ L’ADULTE?
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
301
patients
Essai contrôlé randomisé
DXM 10 mg/6h pdt 4j // Placebo
Avec la 1ère dose ATB
GOS à 8 sem
Dexamethasone in adults with bacterial
meningitis
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
Depuis, les pratiques ont
changé…
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Nationwide implementation of adjunctive
dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis.
Brouwer MC. Neurol 2010 (26);75(17):1533-9.
Mortalité (2006-2009) < (1998-2002)
Corticosteroids for acute bacterial meningitis
(Review).
Brouwer MC. Cochrane Database Syst Rev. 2010
Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis:
a meta-analysis of individual patient data.
De Beek. Lancet Neurol. 2010;9:254-263
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Aucun effet bénéfique de la DXM
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Mortalité
Surdité
Séquelle neurologique
Ni même en sous groupe (Age,bactérie, moment
d’administration, VIH)
EFFETS INDESIRABLES ?
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Pas de différence significative sur l’apparition d’effets
indésirables (hgie dig)
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
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Efficacité des ATB? Pas de modification des
concentrations dans le LCR pour la vancomycine ni
pour la ceftriaxone
Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive
corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter
observational study.
Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255
Does dexamethasone affect ceftriaxone [corrected] penetration into cerebrospinal
fluid in adult bacterial meningitis
Buke C Int J Antimicrobiol Agents. 2003;21(5):452-456
ATTEINTE
NEUROPSYCHOLOGIQUE?

Potentialisation de l’apoptose des neurones
(hippocampe) par la DXM
Dexamethasone aggravates hippocampal apoptosis and learning deficiency in
pneumococcal meningitis in infants rats.
Leibs SL. Pediatr Res 2003;54:353-357
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Pas de traduction clinique
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La baisse de mortalité # augmentation des séquelles
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
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Pas d’augmentation des troubles cognitifs
Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis.
Weisfelt M. Ann Neurol 2006;60:456-468
A QUEL MOMENT?
•Avant ou pendant la 1ère dose ATB
Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review).
De Beek. The Cochrane Database of System Rev 2008
•Résultat contradictoire en 2010
Dexamethasone and pneumococcal
meningitis.
De Gans. Ann Intern Med 2004(141):327

Analyse post hoc de l’étude 2002 (Dexamethasone in adults with
bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556)
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Cause de décès/ méningites à pneumocoque
DXM
PLACEBO
RR
Décès<14j
5
13
0,33 p=0,03
Complications
neurologiques
4
5
0,69 p> 0,2
Complications
systémiques
1
8
0,11 p=0,04
La DXM réduit la mortalité en diminuant les
complications systémiques?

Baisse de la mortalité dans les états de choc septique si
substitution à dose physiologique
MENINGITE GRAVE ET DXM?
~Pas d’études sur le sujet Meningite/Sepsis
Pneumococcal meningitis in the intensive care unit. Prognostic
factors of clinical outcome in a series of 80 cases.
Auburtin M. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:713-717
Tendance effet protecteur de la DXM
Seulement 2 patients avaient une défaillance HD
MENINGITE GRAVE ET DXM?

Score de Glasgow < 8
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
CONCLUSION
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Autres étude pour précision
Méningite et gravité
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Sepsis
GCS, HTIC
Hypothèse anti-inflammatoire, perspectives:
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Protéine C activée
Facteur de croissance endothélial
Ac anti-IL8
Ac anti-VCAM (vascular cell adhesion molecule)
CONSENSUS ACTUEL (2008)

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


Méningite bactérienne supposée et/ou
confirmée
Avant ou simultanée à la 1ère dose d’ATB
10 mg x 4/j IV
Pendant 4 jours
Interruption du traitement si méningite non à
pneumocoque, à reconsidérer si méningocoque

DXM non recommandée si:
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
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
ATBthérapie antérieure
Choc septique associé
Immunodépression, VIH+
Méningite post neurochirurgie, nosocomiale
ATCD de dérivation du LCR
MERCI.
BIBLIOGRAPHIE
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observational study.
Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255
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Cabellos C. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1988-92
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