Transcript Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
кафедра госпитальной терапии №2
руководитель СНК: к.м.н Мелехов А.В.
Презентация на тему:
«Тромботическая
тромбоцитопеническая
пурпура»
Выполнила студентка 405 «б» группы
Миндлина Софья.
Исторический экскурс.
1924 год Eli Moschowitz было сделано сообщение об
истории 16-летней девочки.
В 1925 году в журнале «Archives of Internal Medicine»
была опубликована статья с описанием острой
болезни с лихорадкой, анемией, петехиями, развитием
ишемического инсульта и острой левожелудочковой
недостаточности,
выявленными
множественными
гиалиновыми тромбами в терминальных артериолах и
капиллярах внутренних органов. Болезнь получила
название болезни ( или синдрома) Мошковица
1947 год K. Singer, F.P. Bornstein и S.A. Wile ввели в
медицинскую практику термин «тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура» (ТТП)
Распространенность.
По данным Регистра штата Оклахома (США),
частота идиопатической ТТП составляет 4,46 в
год/млн. жителей.
Отечественными же специалистами описаны
единичные случаи заболевания, базирующиеся в
основном на данных аутопсии.
Описаны случаи развития ТТП у пациентов в
возрасте до 90 лет, медиана возраста – 35 лет,
чаще возникает у женщин.
Terrell D.R. et al. Указ. соч. J. Thromb. Haemost. 2005.
Matsumoto M. et al. The Japanese experience of TTP/HUS: analysis of 290 patients. Blood
2003; 102(11), abstr. 2973.
Nabhan Ch., Kwaan H.C. Current concepts in the diagnosis and management of thrombotic
thrombocytopenic purpura. Hematol./Oncol. Clin. N. Am. 2003; 17: 177–99
Шустваль Н.Ф., Егоров В.П., Разладова Е.П., Аювджи Т.И. и др. Случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Клин. Мед. 1986; 64(11):
128–30.
.
Патогенез.
 в плазме пациентов с ТТП обнаружены «необычно
большие» мультимеры фактора Виллебранда.
 было установлено у больных ТТП дефицит
металлоредуктазы, расщепляющей мультимеры
фактора Виллебранда. Впоследствии она была
идентифицирована как ADAMTS-13
обнаружение у взрослых пациентов с
приобретенной ТТП аутоантител класса IgG,
ингибирующих активность металлопротеазы.
Крайне низкое значение показателя ADAMTS-13
(<5%) специфично для больных с ТТП.
Классификация
Наследственная
(синдром UpshawSchulman)
 Наследствуется по
рецессивному
механизму
 Вызывается
мутациями гена
ADAMTS-13.
Приобретенная
1. Идиопатическая
 С тяжелым дефицитом ADAMTS13
 Без тяжелого дефицита ADAMTS13
2. Вторичные ТТП
 ТТП, связанная с беременностью
 ТТП при аутоимунных
заболеваниях
 ТТП на фоне инфекции
 Лекарственная ТТП (
аутоимунная и дозозависимая)
 Посттрансплантационная ТТП
 Опухолевая ТТП
Клиническая картина.
E.L. Amorosi и J.E.Ultmann выявили характерную для ТТП
классическую пентаду
1. Тромбоцитопения
• количество тромбоцитов <30×109/л
• Геморрагический синдром ( петехии, носовые кровотечения,
субарахноидальные кровоизлияния, обильное
кровохаркание)
2. Микроангиопатическая гемолитическая анемия
• снижение гемоглобина 40-80 г/л
• Ретикулоцитоз
• Шистоциты
• Гипербилирубинемия( за счет прямой фракции)
• Повышение активности ЛДГ
• Отрицательный прямой антиглобулиновый тест (или проба
3. Неврологические нарушения
• Нарушение сознания вплоть до клмы
• Головная боль, судороги.
• Фокальные нарушения (гемиплегия, нарушения
зрения, афазия)
4. Поражение почек
• Микрогематурия (наиболее характерна)
• Протеинурия
• Цилиндурия
• Повышение креатинина (около половины пациентов)
• ОПН (редко)
• Нефротический синдром (очень редко)
5. Лихорадка (характерна очень высокая температура
с потрясающими ознобами).
Поражение сердца при ТТП
До недавнего времени не считалось типично, однако;
 повышение уровня тропонина Т >0,5нг/л определяется
у 54% пациентов с ТТП
Инфаркт миокарда диагностирован у 15,3-20%
больных с ТТП
У пациентов с острой ТТП развивается «молчащий
инфаркт миокарда», лишь в 57% пациенты имеют
симптомы типичной миокардиальной ишемии
У больных с ТТП описывают внезапную сердечную
смерть, кардиогенный шок, аритмии. Поражение
миокарда может быть нераспознанной причиной смерти
при ТТП. По данным аутопсии поражение сердца
обнаружено в 76,4-100%.
Hughes Cl. et al. Review of cardiac involvement in acute thrombotic thrombocytopenic
purpura: association with IgG antibodies to ADAMTS–13. Haematologica 2008; 93(s1), abstract 1448.
36 Wahla A.S. et al. Myocardial infarction in thrombotic thrombocytopenic purpura. A single
center experience and literature review. Europ. J. Haematol. 2008; 81(4): 311–6
3 Wahla A.S. et al. Указ.соч. Europ. J. Haematol. 2008; 81(4): 311–6
Диагностика
Дигностическая диада:
1. Тромбоцитопения
2. Микроангиопатическая (неимунная)
гемолитическая анемия (МАГА).
Сочетание первичных диагностических
критериев, при условии отсутствия других
клинически установленных причин
заболевания считается достаточным
основанием для диагноза ТТП.
Дифференциальный диагноз
1. Гемолитическая анемия + тромбоцитопения
(мегалобластная анемия, синдром Эванса,
пароксизмальная ночная гематурия, септицемия,
диффузные болезни соединительной ткани)
2. Шистоцитоз (механическая гемолитическая
анемия, сосудистые аномалии – гемангиомы,
гемангиосаркомы)
3. TMA- ассоциированные синдромы (гемолитикоуремический синдром, ДВС-синдром,
катастрофический антифосфолипидный синдром,
злокачественная артериальная гипертензия)
При обнаружении тромбоцитопении….
 Полный анализ крови (тромбоциты, исследование мазка
крови, подсчет ретикулоцитов). Особое внимание на
количество шистоцитов!
 Коагулограмма
 Печеночные пробы
 Анализ мочи
 Электролиты
 Креатинин
 Проба Кумбса
 Активность ЛДГ
 Уровень гаптоглобина
 Антифосфолипидные АТ
 Антинуклеарные АТ
 Сердечные тропонины
Лечение
Главный принцип - «молниеносного реагирования»:
Базисная терапия:
плазмозамену: 40-60 мл/кг массы в сутки или
следует проводить инфузии больших доз
свежезамороженной плазмы: 25-30 мл/кг массы в
сутки
Глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг и в
случае тяжелых поражений нервной системы
метилпреднизолон 125 мг 2-4 раза в сутки)
Иммунодепресанты (ритуксимаб 375 мг/м² 1 раз в
неделю 4 инфузии) с 2010 года.
Рефрактерность – после 7 дней лечения:
 Персистирующая тромбоцитопения (<150х10/л)
 Повышенный уровень ЛДГ
Лечение рефрактерной болезни
Целесообразно увеличить объем заменяемой
плазмы в два раза
К плазмозаменителям и глюкокортикоидам
добавляютя:
Винкристин
Циклофосфамид
Циклоспорин А
Ритуксимаб
Спасибо за внимание!