Transcript la gestione del traumatizzato cranico nell`unita` per le gravi

NEUROPSICHIATRIA DELLE
LESIONI CERBRALI
ACQUISITE
Prof. Federico Posteraro
Polo riabilitativo di interesse regionale
AUXILIUM VITAE – VOLTERRA – ASL 5
PISA
TRAUMA CRANIO ENCEFALICO
“Il trauma cranio encefalico è un danno cerebrale di natura
non degenerativa né congenita, ma causato da una forza
esterna. Tale danno può determinare una diminuzione od una
alterazione del livello di coscienza, e menomazioni a livello
cognitivo, emotivo, fisico. Tali menomazioni possono essere
temporanee o permanenti e determinare disabilità parziale o
completa e/o difficoltà di adattamento psicosociale”
(National Head Injury Foundation)
EPIDEMIOLOGIA
•Pochi dati controllati
•300 nuovi casi/anno per 100.000 (sovrastima)
•20-22 casi/anno per 100.000 con ricovero in
UTI o NCH
•¼ in età evolutiva
•Massimo picco tra i 18 e 25 anni di età
•Traumi Chiusi > Traumi Aperti
CLASSIFICAZIONE
G.C.S. = Glasgow Coma Scale
Apertura degli Occhi:
Risposta Motoria:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nessuna
Al dolore
Su richiesta verbale
Spontanea
Nessuna
Estensione
Flessione
Difesa
Localizza
Su richiesta
Risposta Verbale
1.
2.
3.
4.
5.
Trauma Cranico Grave = GCS < 8
Moderato = GCS > 8 < 13
Lieve = GCS > 13
Nessuna
Incomprensibile
Inappropriata
Confusa
Orientata
COMPROMISSIONE DELLA:
VIGILANZA: Capacità di riconoscimento e
controllo di stimoli provenienti dall’ambiente.
COSCIENZA:Consapevolezza, percezione del Sé,
del proprio corpo, delle proprie sensazioni e
sentimenti, delle proprie idee e dei significati e
finalità delle proprie azioni.
Dipartimento di Riabilitazione
F. Posteraro
EVOLUZIONE DEL GRAVE
TRAUMA CRANICO
PROGRESSIVA
RIPRESADEL
CONTATTO CON
L’AMBIENTE
CONDIZIONI STABILI
PIU’ O MENO CRONICHE
delle quali è possibile solo
una valutazione clinica in
quanto non esistono esami
strumentali che ci consentono
una diagnosi differenziale
Valutazione dello stato di
coscienza
Continuum of Consciousness
AWARENESS
Minimally
Conscious State
AWARENESS
AROUSAL
AWARENESS
AROUSAL
AWARENESS
AROUSAL
Laureys et al, 2003
Vegetative State
AROUSAL
Coma
Normal
Consciousness
CComa:
Ddura alcune settimane a prescindere dall’entità del danno
Mmancanza di risposta agli stimoli esterni, in assenza di farmaci
che possono influenzare lo stato neurologico, testimoniato da :
• oocchi chiusi
• mancata esecuzione di ordini
• assenza di linguaggio o produzione di suoni
• assenza di attività motoria finalizzata
• assenza di inseguimento agli stimoli visivi
CONDIZIONI STABILI PIU’
O MENO CRONICHE
Stato vegetativo (persistente)
sindrome apallica, coma vigile, stato di non-consapevolezza posttraumatica
Post-comatose unawareness
La diagnosi non può essere fatta durante complicanze acute o la
somministrazione di sedativi
• apertura degli occhi spontanea
• ripristino ciclo sonno/ veglia
• assenza di linguaggio, a volte vocalizzazioni
• assenza di movimenti intenzionali
• assenza di comportamenti finalizzati
• assenza di inseguimento visivo
• assenza di reazione di difesa alla “minaccia”
•
CONDIZIONI STABILI PIU’
O MENO
CRONICHE
Mmutismo
acinetico:
•normale livello di vigilanza
•motilità o linguaggio assenti o molto ridotti
•produzione verbale ridotta o saltuaria
•presenza di normale tono muscolare
•assenza di movimento
S. Locked in
•tetraplegia
•motilità oculare conservata
•funzioni cognitive totalmente conservate
•anartria o afonia
CONDIZIONI STABILI PIU’
O MENO CRONICHE
•Stato minimamente responsivo:
•presenza di minimi segni di contatto con l’ambiente
•presenza di una risposta appropriata dopo un ordine specifico
•esclusione di casualità o coincidenze
•risposta comportamentale appropriata dopo ordine, richiesta o
contesto determinato
•possibile verbalizzazione occasionale
•possibile presenza di movimenti di inseguimento visivo
•dato confermato da più di un esaminatore
VALUTAZIONE
Diversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma
Scale; GOS
•CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992)
•Percez. Uditiva
•Percez. Visiva
•Risposta alla minaccia
•Percez. Olfattiva
Percez. Tattile
Risposta al dolore
Vocalizzazione
Esecuzione di ordini semplici
•Tempo di soministrazione: 15-20 min.
•
CRITERI DI TRASFERIBILITA’
indipendentemente dal livello di coma
SITUAZIONE RESPIRATORIA – stabile in quanto non in fase di IRA –
•respiro autonomo da una settimana con saturazione di O2 >95 % anche
con O2 attraverso cannula tracheotomica che non costituisce limite
- frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min
- rx torace negativo per alterazioni pleuroparenchimali in atto
- secrezioni fluide non purulente
- assenza di infezioni attorno alla tracheotomia
•SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA – stabile in quanto non necessita di
rilevazioni in continuo
•stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo. Sono
accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi
farmacologici da somministrare ad orario o presidi transdermici.
•diuresi spontanea > 50 ml /h
CRITERI DI TRASFERIBILITA’
ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle
seguenti condizioni a rischio di MOF:
T > 38°
FC> 90 battiti / min
FR > 20 atti / min
GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3
Insufficienza multipla di organo
Ipotensione
Emocolture positive
STABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICA
Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale"
nei pazienti decompressi.
Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che
richiedano procedure "chirurgiche" (drenaggio spinale a permanenza,
etc.)
CRITERI DI TRASFERIBILITA’
Anche se la conoscenza delle cause, la durata del coma, l’età
del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le
complicanze sistemiche, l’ipossia e l’ipotensione delle fasi
acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono
spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono
sicuri fattori predittivi dell’outcome identificabili in fase
acuta ed immediatamente post-acuta, e quindi a tutti i
pazienti deve essere garantito l’accesso a strutture
riabilitative.
STRUTTURE RIABILITATIVE
DEDICATE
U.G.C.A.
Le Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite, sono
finalizzate alla presa in carico di pazienti affetti da esiti
di grave cerebrolesione acquisita di origine traumatica
o di altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica
da un periodo di coma, più o meno protratto (GCS<8)
ove coesistano e persistano gravi menomazioni che
determinano disabilità multiple e complesse che
necessitano di interventi valutativi e terapeutici in
condizioni di criticità clinico/assistenziale
Obiettivi della Riabilitazione in fase
post acuta
•Miglioramento e stabilizzazione delle condizioni cliniche di base.
•Monitoraggio dell’evoluzione dello stato di coscienza.
•Facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente
•Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie.
•Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.)
•Informazione-educazione del paziente, della famiglia e di altre persone
coinvolte nel processo riabilitativo
•Riduzione delle menomazioni motorie, cognitive e comportamentali
•Recupero funzionale delle disabilità
•Pianificazione, insieme alla famiglia di un corretto piano di dimissione
•Facilitazione del reinserimento sociale,
Stabilizzazione delle condizioni
cliniche di base
Pulsiossimetria
MISURA: Frequenza Cardiaca
Saturazione in O2 sangue arterioso.
SERVE A: prevenire l’ipossia da insufficienza
respiratoria, polmoniti da stasi, ecc.
E’ poco affidabile in caso di: ipotermia, anemia,
ipotensione, vasocostrizione.
Nei valori più bassi riflette sempre meno la pressione
parziale di O2
Stabilizzazione delle condizioni
cliniche di base
Emogasanalisi
Consente la misura delle pressioni arteriose
di O2, CO2 e del pH ed è quindi un indice
fedele degli scambi gassosi e dello stato di
compenso metabolico e respiratorio
EQUILIBRIO Acido-base: La quantità di
acidi e basi nei fluidi corporei si
equilibrano pH=7.4
Stabilizzazione delle condizioni
cliniche di base
Pressione Endocranica
Volume
Venoso
Volume Cervello
Arterioso
Liquor
Normale PIC normale
Volume
Venoso
Volume
Venoso
Volume Cervello
Arterioso
MASSA Liquor
Compensato PIC normale
Volume Cervello
Arterioso
MASSA
Scompensato PIC Elevata
Liquor
Stabilizzazione delle condizioni
cliniche di base
Pressione Endocranica
PRESSIONE DI PERFUSIONE (garantisce l’O2)
PRESSIONE ARTERIOSA MENO PRESSIONE ENDOCRANICA
PIC
= ISCHEMIA
PIC
= ERNIE-COMPRESSIONE-MORTE
SEMEIOLOGIA DEL COMA
RESPIRAZIONE
• Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo
lungo: nuclei della base, emisferi, ernie
temporali.
• Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo
breve: fossa cranica posteriore
• Iperventilazione neurogena: mesecenfalo, ponte
• Apneusi: porzione medio-inferiore del ponte
SEMEIOLOGIA DEL COMA
MOTILITA’ OCULARE
•
•
•
•
•
•
•
Movimenti vaganti: depressione corticale
Nistagmo: Tetto del mesencefalo
Nistagmo (Div lento-Conv rapido): mesencefalo
“Bobbing” (in basso rapido-ritorno lento): ponte
Deviazione ipsilaterale alla lesione:Frontale
Deviazione controlaterale alla lesione: Ponte
Deviazione obliqua: Fascicolo long. mediale
FASI DELLA RIPRESA
Progressione inversa della Sindrome RostroCaudale
Livello
Vigil
Stim Stim
Acus Dolor
Pos occhi
Dim.Pup
Pos.
Corpo
Mov.
Corteccia
Pres.
Pres
Pres
Normali
Normali
Lesione
Lesione Lesione
Diencefalo
Pres.
Pres
Pres.
Normali
Inseg.
Normali
Lesione
Agitaz.
Mesencefalo
Sopore Rall
Difesa
Decereb
Diverg
Pendolari
Normali Decort
monol Decereb
Ponte-Bulbo
Ass
Assente
Deecerb
Diverg
Fissi
Midriasi
Ass
Tono
Lesione
Grossol Nomale
Flaccido Ass.
Flacc.
Monitoraggio dell’evoluzione dello
stato di coscienza
Diversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma
Scale; GOS
CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992)
Percez. Uditiva
Percez. Visiva
Risposta alla minaccia
Percez. Olfattiva
Percez. Tattile
Risposta al dolore
Vocalizzazione
Esecuzione di ordini semplici
Tempo di soministrazione: 15-20 min.
COSA VALUTARE
Funzioni sensoriali: vista, udito, odorato, gusto, tatto Considerare che in una
significativa percentuale di casi i pazienti a bassa responsività presentano
menomazioni sensoriali post-traumatiche associate.
Valutare se la risposta del paziente varia in funzione della modalità sensoriale
utilizzata.
Studio dei potenziali evocati uditivi e visivi come complemento diagnostico.
Postura e motricità spontanea: I pazienti a bassa responsività presentano spesso
posture e patterns di motricità spontanea "preferenziali".
Posture e patterns possono essere influenzati dalla posizione (supina, prona,
seduta, etc.) e da riflessi posturali (riflessi tonici simmetrici e asimmetrici…), così
come da fattori interferenti (disagio, dolore).
Valutare la postura e la motricità in diverse situazioni; rimuovere o minimizzare le
fonti di disturbo durante la valutazione; lasciare al paziente momenti di pausa.
COSA VALUTARE
Complicanze muscolo-scheletriche Valutare la presenza di limitazioni articolari
tenendo conto della possibile interferenza della ipertonia/distonia. I distretti più
frequentemente colpiti da retrazioni in questi pazienti sono le spalle, le anche, le
caviglie .
Considerare la eventualità della comparsa di paraosteoartopatie (valutazione clinica e
radiografica, dosaggio della fosfatasi alcalina, scintigrafia ossea)
Problemi respiratori Valutare il rischio di infezioni respiratorie e di aspirazione di cibo
durante la alimentazione. Valutare la capacità di espellere le secrezioni (tosse).
Se il paziente è portatore di cannula, valutare possibili complicanze (decubiti tracheali,
tracheomalacia…); valutare periodicamente la tolleranza alla occlusione della cannula
Igiene orale Controlli quotidiani da parte del personale di assistenza o dei famigliari.
Considerare che una cattiva igiene orale può interferire con la alimentazione per os.
COSA VALUTARE
Problemi nutrizionali: Valutare periodicamente i parametri nutrizionali (peso,
trofismo, albuminemia, rapporto albumine/globuline, linfocitemia,
transferrinemia); se necessario valutare il bilancio azotato.Valutare la
composizione della dieta e le calorie introdotte.
Nei pazienti alimentati per via gastrostomica, valutare l'eventuale presenza di
ristagno gastrico o di reflusso.Valutare le caratteristiche dell'alvo (frequenza delle
evacuazioni, necessità di ausili per l'evacuazione) e delle feci; considerare i
possibili effetti collaterali di farmaci sull'alvo (stitichezza, diarrea)
Problemi della cute e delle mucose Programmare una ispezione periodica della
cute da parte del personale di assistenza; addestrare i famigliari all'esame della
cute.
Controllare periodicamente le congiuntive e la cornea; richiedere una valutazione
specialistica se necessario.
COSA VALUTARE
Epilessia post-traumatica Considerare la possibilità di crisi ad espressività
atipica.
Nei pazienti a bassa responsività è difficile valutare peggioramenti della
vigilanza a significato critico.
Spesso i dati EEG non sono dirimenti.
Considerare i possibili effetti collaterali avversi dei farmaci anticomiziali.
Problemi genito-urinari Valutare la tolleranza del paziente ai sistemi di
raccolta (condom, pannolone).
Valutare eventuali infezioni (esami urinoculturali)
Considerare la possibilità di infezioni o litiasi delle vie urinarie quando il
paziente mostra segni di disagio.
Facilitazione della ripresa del contatto
con l’ambiente
•Molte pratiche più o meno esoteriche
•Occuparsi prima degli stimoli da non somministrare
•Esposizione programmata del paziente ad ambienti o situazioni a possibile
significato "facilitante” Rinforzo sistematico delle risposte spontanee o evocate,
basato sui principi del condizionamento operante. Somministrazione di stimoli
aggiuntivi rispetto ai normali stimoli ambientali, in modo programmato e
strutturato
•Controllo e regolazione delle stimolazioni provenienti dall'ambiente nell'arco
dell'intera giornata
•Somministrazione di farmaci ad azione psicotropa, con effetto sulla
neurotrasmissione e sui processi neurofisiologici
•Impianto di elettrostimolatori a livello di diverse strutture cerebrali per facilitare
l'arousal
SVEZZAMENTO DAI SISTEMI DI
SUPPORTO ALLE FUNZIONI VITALI
• Rapido posizionamento in carrozzina per
migliorare la funzione respiratoria
• FKT respiratoria se pz. collaborante
• Rieducazione della deglutizione a partire dalla
gestione della saliva per scuffiatura CET e
successiva rimozione quando respirazione e
deglutizione lo consento
• Apporto nutrizionale corretto – Eventuale PEG Evitare alimentazione parenterale - Rimozione
CVC
RIEDUCAZIONE DEGLUTIZIONE
IN FASE ACUTA
• VARI TIPI DI DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE
SPESSO ASSOCIATI
• COMPROMISSIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
CHE COMPLICA LA VALUTAZIONE ED IL
RECUPERO RITARDANDO O IMPEDENDO LA
RIPRESA DI UNA DEGLUTIZIONE FISIOLOGICA O
ALMENO FUNZIONALE: tempo di transito
orofaringeo < 10 sec con aspirazione nulla e residuo orofaringeo minimo e detergibile
• DISFAGIA PRATICAMENTE COSTANTE NELLE
PRIME FASI DI EVOLUZIONE DELLE GRAVI
CEREBROLESIONI
NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’
LA DISFAGIA PUO:
• ESSERE LEGATA AL DANNO E
COMPORTARSI COME IN TUTTE LE G.C.A.
• ESSERE SPECIFICAMENTE CONNESSA
ALLA SCARSA RESPONSIVITA’ CON
DISORGANIZZAZIONE DELLE FUNZIONI
SEONSORIALI, MOTORIE E COGNITIVE.
– In questo caso si assiste spesso ad scarsa coordinazione,
rallentamento con prolungamento della fase orale,
ritardo del riflesso di innesco
– FLUTTUAZIONE DELLE CAPACITA’
NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’
• L’ESECUZIONE DI INDAGINI
STRUMENTALI E PIU’ DIFFICOLTOSA
• L’ESAME CLINICO A LETTO DEL
MALATO DIVENTA FONDAMENTALE
IL PROGETTO RIABILITATIVO
• rimozione della sonda naso gastrica con
proseguimento della NE tramite gastrostomia
(ovviamente quando non ci sono le premesse per
una rialimentazione completa per os in tempi
brevi).
• INTERVENTO PRIORITARIO perché:
– riduce la sensazione di corpo estraneo e di dolore locale
– ripristina la fisiologica chiusura del velo faringeo
– evita lesioni da pressione del tubo digerente.
IL PROGETTO RIABILITATIVO
• Paziente è in respiro spontaneo
• CET è come di regola con cuffia e di tipo non
fenestrato:
• si procede a momentanea scuffiatura, monitorando i
parametri vitali e valutando i tempi,le modalità e il numero di
deglutizioni spontanee di saliva, prima in autonomia e
successivamente sotto stimolazione plurisensoriali della
regione bucco linguale.
• quindi si valuta la presenza o meno di tosse volontaria e
riflessa e la natura delle secrezioni fuoriuscite dalla cannula
• si prova infine l’otturazione della CET scuffiata per verificare
la presenza o meno di fonazione e respirazione (procedura
delicata in quanto l’aria deve passare nel minimo spazio tra le
pareti esterne della cannula e la parete tracheale,far vibrare le
corde vocali etc..…)
tipi di cannule
joelle ranieri
IL PROGETTO RIABILITATIVO
FENOMENI DI INALAZIONE
SILENTE E/O ASSENZA DEL
RIFLESSO DI DEGLUTIZIONE
IN ASSENZA DI ASPIRAZIONI E
QUALORA COMPAIANO
DEGLUTIZIONI SALIVARI
SPONTANEE.
CONDIZIONI GENERALI BUONE
VALIDO RIFLESSO DELLA TOSSE
RESPIRO SPONTANEO CON
VALORI
EMOGASANALITICI NORMALI A
CET CHIUSA,
MANTENERE CET
CUFFIATA
NON FENESTRATA
DIMINUIRE E POI ELIMINARE LA
CUFFIATURA
PASSARE AD UNA CANNULA
FENESTRATA NON CUFFIATA
RIMUOVERE CET
PROSEGUIRE ALIMENTAZIONE
ENTERALE
IL PROGETTO RIABILITATIVO
Paziente in ventilazione assistita
• Si deve interrompere la ventilazione e scuffiare la
cannula.
• Se non possibile o si effettuano gli esercizi a
cannula cuffiata (deglutizione più difficoltosa);
oppure si scuffia penalizzando la ventilazione.
• In ogni caso è pericoloso e conviene quindi
limitarsi ad interventi di prevenzione
IL PROGETTO RIABILITATIVO
l’igiene del cavo orale può diventare
un’ ottima occasione di trattamento
indiretto ma necessita di adeguata
preparazione e disponibilità del
personale infermieristico.
ARTIFIZI DIETETICI
•
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•
•
Consistenza
Coesione
Omogeneo
Viscosità
Volume
Temperatura
Sapore
CONSISTENZA DEI CIBI
• Semiliquidi (gelato, granite, creme e yogurt)
• Semisolidi (polenta, crema di riso, passato
denso, ecc.)
• Solidi
• Liquidi senza scorie (Acqua, the, tisane)
• Liquidi con scorie (succhi di frutta, latte,
ecc.)
DA EVITARE
• Liquidi
• Cibi a doppia consistenza
– Pastina in brodo
– Minestrone
– Zuppe di latte o brodo
• Riso
• Acqua sempre lontana dai pasti
Rieducazione alla respirazione
autonoma
•
•
•
•
Miglioramento della dinamica respiratoria
Diminuzione delle secrezioni
Valido riflesso della tosse
Recupero della deglutizione
Rimozione della cannula
Prevenzione delle menomazioni
secondarie e terziarie.
Complicanze da immobilizzazione
•
•
•
•
Mobilizzare il malato
Posture corrette
Sistemi di casting (tutori)
Trattamento precoce della spasticità:
– Focale: blocchi neuromuscolari
– Generalizzata: miorilassanti per os
sistemi di infusione di farmaci
intratecali: pompa al baclofen
Prevenzione delle menomazioni
secondarie e terziarie.
Complicanze da immobilizzazione
•MOBILIZZARE IL PAZIENTE
•CASTING: Applicazione di sistemi
rigidi confezionati su misura
•BLOCCHI NEUROMUSCOLARI:
–Alcolizzazione
–Tossina botulinica (pochi studi)
Recupero delle autonomie possibili
(respiratoria, nutrizionale, ecc.)
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Ventilazione meccanica
Inversione della
cinetica dei muscoli respiratori
1) Liberare le vie respiratorie
•Variazioni posturali
•Vibrazioni manuali o meccaniche
2) Lavoro sulla parete toracica ed addominale
3) Lavoro sulla fasi del ciclo respiratorio
Recupero delle autonomie possibili
(respiratoria, nutrizionale, ecc.)
VALUAZIONE CLINICOSTRUMENTALE DELLA
DEGLUTIZIONE
RIABILIAZIONE DELLA
DEGLUTIZIONE
Recupero delle autonomie possibili
Postura
Per ragioni cardiorespiratorie
(emodinamica), vegetative e metaboliche
(calcio)
•Rapido posizionamento seduto
•Rapido posizionamento verticale, anche se
assistito, con maggior carico possibile.
•Sorvegliare la comparsa di effetti indesiderati
sia sul piano clinico che posturale (schemi
patologici)
VALUTAZIONE FUNZIONI
COGNITIVE
QUANDO INIZIARE LA VALUTAZIONE ?
•Attendere fino ad un determinato punteggio ad
alcuni test di base (Mini Mental State; GOAT,
ecc.)
•Utilizzare alcuni test più specifici precocemente
ed altri, che valutano la stessa funzione,
successivamente.
RIABILTAZIONE FUNZIONI
COGNITIVE
CHE TIPO DI INTERVENTO?
•Stimolazione funzioni di base
•Riabilitazione di una specifica
funzione
•Riabilitazione ecologica
DIMISSIONE
Pazienti che
recuperano
Pazienti a bassa responsività
protratta con necessità di
assistenza sanitaria continua
Riabilitazione in altri presidi
ospedalieri, extraospedalieri o
ambulatoriali
Pazienti a bassa responsività
protratta senza necessità di
assistenza continua
Strutture sanitarie
di lungodegenza
Domicilio
Reintegrazione Sociale
RSA, RSD
CONCLUSIONI
• La valutazione degli stati di responsività ha
finalità diverse in UTI rispetto alle UGCA e si
avvale quindi di strumenti diversi nelle diverse
strutture
• Il monitoraggio continuo dei diversi stati di
coscienza è competenza dei professionisti della
riabilitazione
il livello di vigilanza e
coscienza non è contemplato nei criteri di
trasferibilità dalle UTI
CONCLUSIONI
• Poiché è ben noto che non esistono fattori
predittivi sicuri in fase acuta, a tutti i pz. deve
essere garantito l’accesso in strutture riabilitative
indipendentemente dal livello di vigilanza e
coscienza
• Stimolazioni massive ed aspecifiche non sono
assolutamente giustificate
• E’ necessario adoperare strumenti standardizzati
• La scarsa disponibilità di dati scientificamente
validati non giustifica “il muoversi a tentoni”, ma
ogni azione deve essere sempre “pensata” ed
inserita all’internodi un progetto
RACCOMADAZIONI
Classificare i pazienti in funzione del fabbisogno utilizzando modalità di
valutazione standardizzate entro la prima settimana dall’accoglimento
Attivare e gestire i contatti con la rete delle strutture riabilitative per mettere
in atto gli interventi minimi essenziali della fase acuta e per predisporre - non
appena possibile - gli interventi necessari in fase post-acuta.
Cooperare con le altre strutture durante i passaggi di presa in carico dei
pazienti e garantire il rispetto dei criteri di trasferibilità.
Definire il fabbisogno riabilitativo ed assistenziale dopo la fase riabilitativa
precoce, ed attivare le strutture dei diversi livelli della rete riabilitativa, le
strutture assistenziali e di riabilitazione sociale che potranno prendere in carico
il paziente e la famiglia
Informare adeguatamente i destinatari delle cure (pazienti e famigliari) in ogni
fase del percorso, circa la situazione clinica, gli esiti attesi, le possibili opzioni di
trattamento.
Fisiopatologia 1
Fisiopatologia 2
Danni derivanti dal trauma
Lesioni focali
- danno diretto = contusioni, lacerazioni,
ematomi
- danno indiretto = ischemia
Lesioni diffuse
- danno diretto = danno assonale diffuso
- danno indiretto = ipossia, swelling,
edema, IPC elevata
Contusioni cerebrali
Contusioni cerebrali
Trauma cranico: aspetti
clinici
• Disabilità motorie, sensitive e
sensoriali
• Deficit cognitivi
• Alterazioni comportamentali
Disturbi cognitivocomportamentali nel TC
• Attenzione
• Memoria
• Capacità di elaborazione
dell’informazione, di programmazione
ed esecuzione di azioni finalizzate
• Funzioni linguistiche
• Comportamento (inerzia, apatia,
affaticabilità, disinibizione)
• In seguito ad un trauma cranico
raramente si producono sindromi di
tipo “focale” come invece si osserva
nelle lesioni di natura
cerebrovascolare; quasi sempre si
manifestano quadri lesionali di tipo
“diffuso” conseguente al
contemporaneo coinvolgimento di più
aree cerebrali.
Fisiopatologia
MECCANISMI DI APPLICAZIONE DELLA
FORZA
• FORZA STATICA: durata di applicazione >
200 ms (TRAUMA DA
SCHIACCIAMENTO)
• FORZA DINAMICA: durata di applicazione
della forza <200 m/s (arma da fuoco,cadute,
incidenti stradali)
Fisiopatologia
TRAUMI DA FORZA DINAMICA
• IMPATTO: applicazione diretta della forza al
capo. Danni da accelerazione, propagazione di onde
d’urto, lesione diretta, energia cinetica-calore.
• IMPULSO:
accelerazione-decelerazione
brusca del capo. Danni da movimento di
traslazione con compressione locale e sfregamento
del parenchima, rotazione.
Fisiopatologia
• L’applicazione della forza statica in genere
determina la comparsa di segni neurologici
focali dovuti a lesioni circoscritte.
• La forza dinamica, specie per effetto dei
meccanismi impulsivi, è frequentemente causa
di disordini della vigilanza fino al coma.
Fisiopatologia
EFFETTO DEL TRAUMA SULLE
STRUTTURE CRANICHE
Trauma cranico aperto
Trauma penetrante
Trauma perforante
Trauma cranico chiuso
Fisiopatologia
Neuropatologia
DANNI DERIVANTI DAL TRAUMA
Lesioni focali
- danno diretto = contusioni, lacerazioni,
ematomi
- danno indiretto = ischemia
Lesioni diffuse
- danno diretto = danno assonale diffuso
- danno indiretto = ipossia, swelling,
edema, IPC elevata
Fisiopatologia
Ematoma subdurale epidurale - intraparenchimale
Conseguenze del grave TC
• MENOMAZIONE
• DISABILITA’
• HANDICAP
MENOMAZIONE
• E’ la perdita o anomalia di qualsiasi struttura o
funzione, anatomica, fisiologica o psicologica.
La menomazione può essere la conseguenza di
un danno o insulto. Il danno di natura
traumatica
provoca
alterazioni
neuropatologiche dirette o indirette a carico di
una o più strutture.
DISABILITA’
• E’ la riduzione, dovuta alla menomazione,
della capacità di svolgere un’attività nei limiti
considerati normali per un essere umano. La
valutazione ed il trattamento della disabilità
costituiscono il principale ambito di intervento
della medicina riabilitativa.
HANDICAP
• E’ lo svantaggio sociale che insorge in seguito
a menomazione o disabilità; l’entità di tale
svantaggio non è solo funzione di questi
elementi, ma è ovviamente condizionata da
fattori culturali e ambientali.
Fasi temporali del decorso posttraumatico
FASE ACUTA: dal trauma alla stabilizzazione delle funzioni
vitali. L’intervento in questa fase è incentrato sul danno e la
menomazione.
FASE POST-ACUTA o RIABILITATIVA
Gli interventi sono rivolti al contenimento e la trattamento
delle disabilità.
PRECOCE: dalla stabilizzazione delle funzioni vitali alla
ripresa dell’autonomia nelle comuni AVQ.
TARDIVA: autonomia nelle AVQ più elaborate.
FASE DEGLI ESITI: reintegrazione socio-famigliare e
lavorativa. Gli interventi sono incentrati sul contenimento
dell’handicap.
Fase acuta
ORGANIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI
• Salvaguardia delle funzioni vitali
• Valutazione del livello di coscienza e responsività
• Monitoraggio neurologico
• Bilancio dei danni associati (di origine
traumatica)
• Bilancio strumentale
Fase post-acuta precoce
• Valutazione e trattamento del danno secondario (complicanze)
• Valutazione e trattamento delle disabilità nelle funzioni vitali di
base
– rieducazione alla deglutizione
– rieducazione della funzionalità respiratoria e decannulazione
– rieducazione al controllo sfinterico
• Valutazione e trattamento delle disabilità da menomazione
sensoriale e motoria
• Valutazione e trattamento delle alterazioni cognitive
– terapia di orientamento alla realtà
Rieducazione della
deglutizione
Elementi da considerare nel trattamento
Bilancio del controllo motorio e della sensibilità
• Movimenti involontari o afinalistici
• Lesioni associate
• Grado di compromissione cognitiva e
comportamentale
• Presenza di sondino o cannula
• Fabbisogno calorico
• Disfagia persistente
Rieducazione alla respirazione
autonoma
•
•
•
•
Miglioramento della dinamica respiratoria
Diminuzione delle secrezioni
Valido riflesso della tosse
Recupero della deglutizione
Rimozione della cannula
Rieducazione del controllo
sfinterico
• Sostituzione del CV con raccoglitori esterni
• Condizionamento comportamentale
• Disabilità persistente
–
–
cateterismo intermittente
valutazione urodinamica
Fase degli esiti
• Facilitazione all’utilizzo ottimale
delle capacità e competenze
residue in ambito familiare,
sociale e lavorativo.
• Modificazione dell’ambiente per
favorire al meglio l’utilizzo delle
capacità residue.