Transcript современные аспекты профилактики, диагностики и лечения

НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ
ЦЕНТР
имени Н.И. ПИРОГОВА
Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев,
Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. Степанюк
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КАЗАНЬ 2008
NOTA BENE
«Я
хочу…
путем
правдивого,
открытого
признания
в
своих
ошибках и посредством раскрытия
запутанного механизма их, избавить
своих учеников и начинающих врачей
от повторений»
Н.И. Пирогов
3
STATUS QUO
Частота ОПП - 14-27%
Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001;
Стойко Ю.М. и соавт., 2004; Гальперин Э.И., 2007;
Затевахин И.И., 2007; Katshinski B. et al., 2002; Basar O. еt
al., 2006
Своевременная диагностика - 14,3-60,4%
Кубышкин В.А., 1996; Курыгин А.А., 2000; Ветшев П.С. и
соавт., 2002; Данилов М.В., 2005; Пугаев А.В., 2007; Bush
Z.M., 2003; Beger H.G., 2005; Thomopoulos K.S., 2006
Летальность при деструктивном ОПП - 50-85%
Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт.,
2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Филимонов М.И., 2008;
Buchler M.W., 2000; Khan G.M., 2005; Lankisch P.G., 2006
4
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОПП
молниеносное развитие, скудная, завуалированная
клиническая симптоматика
быстрое проявление некротических и гнойных
осложнений со стороны ПЖ,
брюшной полости,
забрюшинной клетчатки
сочетание стойкого послеоперационного пареза
кишечника с энзимной токсемией и ранним
проявлением ПОН
сложность
диагностики
и
многокомпонентного
лечения в связи с крайне тяжелым состоянием
пациентов
5
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
Пусковой механизм
«...Хирургический стресс – это совокупность общих
(неспецифических)
и
местных
(специфических,
зависящих от зоны операции и ее характера)
патофизиологических реакций организма в ответ на
чрезвычайное воздействие особого типа»
Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, 2002
6
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
период
2004-2008
число больных
217
возраст
25-79 лет
мужчин
116
женщин
101
7
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
I группа
n=51
пациенты после операций на ПЖ
II группа
n=73
больные после операций на органах брюшной
полости, анатомически граничащих с ПЖ
(«верхний этаж» брюшной полости)
III группа
n=69
пациенты после операций на органах брюшной
полости, анатомически не связанных с ПЖ
(«нижний этаж» брюшной полости)
IV группа
n=24
больные
после
операций
анатомических областях
на
других
8
ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЖ (I группа)
Панкреатодуоденальная резекция
17 (33,34%)
Корпорокаудальная резекция ПЖ
14 (27,45%)
Атипичная резекция ПЖ
9 (17,65%)
Цистопанкреатоеюностомия
6 (11,76%)
Панкреатовирсунгоеюностомия
ИТОГО
5 (9,8%)
51 (100%)
9
ПАТОГНЕНЕЗ ОПП
(I группа)
интраоперационная травма
ОПП
повреждение клеток ПЖ
аутолиз ПЖ
лизосомальные цитокиназы
ферментный каскад
трипсиноген
трипсин
активация
ферментов ПЖ
10
ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА ОРГАНАХ «ВЕРХНЕГО ЭТАЖА»
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (II группа)
Гастрэктомия
19 (26,04%)
Резекция желудка
12 (16,44%)
Холецистэктомия
20 (27,4%)
Спленэктомия
2 (2,74%)
Левосторонняя адреналэктомия
1 (1,37%)
Удаление забрюшинной опухоли
2 (2,74%)
Левосторонняя гемигепатэктомия
1 (1,37%)
ЭРХПГ
9 (12,33%)
ИТОГО
73 (100%)
11
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
(II группа)
СОСУДИСТАЯ ТЕОРИЯ
интраоперационное
повреждение сосудов ПЖ (перевязка, сдавление, пересечение)
нарушение кровоснабжения
ПЖ (склероз, тромбоэмболия, тромбоз
функциональные
нарушения, развивающиеся рефлекторно при операциях на
отдельных органах брюшной полости
ишемия, гипоксия, ацидоз
снижение резистентности ацинарных клеток ПЖ к действию собственных
ферментов, угнетение антиферментной системы ПЖ
повреждение мембран
ацинарных клеток
ОПП
лизосомальные
цитокиназы
ферментный каскад
аутолиз ткани ПЖ
12
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
(II группа)
ПРОТОКОВАЯ ТЕОРИЯ
интраоперационное
прошивание и лигирование
ППЖ
повышение вязкости панкреатического сока под влиянием
медикаментов, отек тканей, сочетанные заболевания органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны
повышение гидростатического давления в протоках ПЖ
повреждение мембран
ацинарных клеток
активация ферментов
ПЖ
ОПП
ферментный каскад
аутолиз ткани ПЖ
13
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
(II группа)
ТЕОРИЯ ДУОДЕНОСТАЗА
ДУОДЕНОСТАЗ
заброс энтерокиназы в ППЖ
активация ферментов в
протоках ПЖ
ОПП
аутолиз ткани ПЖ
14
ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА ОРГАНАХ «НИЖНЕГО ЭТАЖА»
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (III группа)
Правосторонняя гемиколэктомия
8 (11,6%)
Левосторонняя гемиколэктомия
14 (20,29%)
Резекция поперечной ободочной кишки
13 (18,84%)
Экстирпация и резекция прямой кишки
6 (8,7%)
Резекция сигмовидной кишки
4 (5,8%)
Резекция тонкой кишки
9 (13,04%)
Удаление забрюшинной неорганной опухоли
4 (5,8%)
Резекция аневризмы брюшного отдела аорты,
аорто-бифеморальное шунтирование
6 (8,7%)
Экстирпация матки
5 (7,25%)
ИТОГО
69 (100%)
15
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
(III группа)
РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ
операция на органах
брюшной полости, не
имеющих тесной связи с ПЖ
висцеро-висцеральные
рефлексы
нервно-сосудистые
расстройства в ПЖ,
протоковый рефлюкс
ишемия, гипоксия, ацидоз,
нарушения микроциркуляции
ОПП
каскад реакций активации
ферментов, аутолиз ПЖ
16
ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ
ОБЛАСТЯХ (IVгруппа)
Кардиохирургические операции с АИК
14 (58,34%)
Эндопротезирование тазобедренного сустава
3 (12,5%)
Пульмонэктомия
1 (4,17%)
Краниотомия, удаление менингиомы
1 (4,17%)
Транспедикулярная фиксация позвоночника
1 (4,17%)
Гемитиреоидэктомия
2 (8,33%)
Эндоскопическая полипэктомия
1 (4,17%)
Геморроидэктомия
1 (4,17%)
ИТОГО
24 (100%)
17
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АИК
(IV группа)
кардиохирургическое вмешательство в условиях АИК
интра- и послеоперационное
медикаментозное
воздействие (вазопрессо-
централизация кровообращения
абдоминальная
гипоперфузия
ры, кардиотоники и др.)
постперфузионная
ПОН
повреждение эндотелия сосудов, активация тромбоцитарного звена гемостаза
ишемия ткани ПЖ,
цитокины, др. БАВ
постперфузионный
ОП
повреждение мембран
ацинарных клеток
аутолиз ткани ПЖ
активация ферментов
ПЖ
ферментный каскад
18
ПАТОГЕНЕЗ ОПП
БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИК
(IV группа)
ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС
(общая, неспецифическая составляющая)
ГАСТРОСТАЗ
ДУОДЕНОСТАЗ
ОПП
ПРОТОКОВАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
СОСУДИСТЫЕ
НАРУШЕНИЯ
РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ
19
ЧАСТОТА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
НА ФОНЕ ОПП
81,7%
I группа
II группа
III группа
IV группа
43,5%
46,6%
33,3%
кровотечение, перфорация кишки, медиастинит,
инфаркт миокарда, пневмония, плеврит и др.
20
ФАКТОРЫ РИСКА ОПП
1
Мужчины моложе 49 лет и старше 59 лет
2
Исходное состояние ПЖ (хронический панкреатит и др.)
3
Сопутствующие заболевания (системный
злоупотребление алкоголем и др.)
4
Тяжесть состояния, SAPS≥7 баллов
5
Интраоперационная травматизация ПЖ
6
Оперативное вмешательство на органах верхнего этажа брюшной
полости
7
Длительное использование АИК (≥3 часов)
8
Длительная инотропная поддержка во время и после операции
атеросклероз,
НК,
СД,
сочетание 4 и более факторов – высокий риск ОПП!
21
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
1
Активность:
- амилазы плазмы крови 2N
- липазы плазмы крови 1,5N
- амилазы в моче 1,5N
2
Качественный тест трипсиногена-2 в моче
(actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика)
3
Гипокальциемия (Ca2+ < 2 ммоль/л)
4
Уровень глюкозы (при отсутствии СД):
< 3,8 ммоль/л и > 14 ммоль/л
22
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
1
Активность в крови:
- трипсина 2N
- гистамина 2N
- энтерокиназы 2N
2
Уровень средне-молекулярных пептидов 2N
3
Прокальцитониновый тест ≥ 2
23
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОПП (%)
«отек»
«некроз»
УЗИ
91,1
70,4
КТ**
77
87,5
МРТ*
93,4
96
* нативное исследование
** с болюсным введением контрастного препарата
24
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ОПП
1
Полноценное
обследование
в
предоперационном периоде, определение степени
риска ОПП
2
Устранение
до
планируемой
операции
факторов, способствующих развитию ОПП
3
4
Профилактическая антиферментная терапия у
пациентов с высоким риском ОПП:
сандостатин 100 мкг 1 раз п/к 2 суток до операции, 100
мкг 3 раза п/к 3 суток после операции или соматулин*
30 мг в/м однократно за 12 часов до операции
Уменьшение
стресса»
влияния
«хирургического
* исследование находится в стадии клинических испытаний
25
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
«Операция спасет больного путем,
которым может его убить»
Рене Лериш
IV группа
5,9%
I группа
12,5%
5,5%
5,8%
II группа
III группа
26
УМЕСТНО ВСПОМНИТЬ
«Острый послеоперационный панкреатит является ярким
примером
теста
в
оценке
междисциплинарных
способностей врача при оказании помощи больным»
Л.Ф. Холлендер
«В
силу
многих
причин
интерес
хирургов
к
послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо,
каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить
эту старую, но не состарившуюся тему»
А.З. Манфред
27
И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ…
МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …
НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА…
НО НАДЕЕМСЯ…
http://www.pirogov-center.ru
БЛАГОДАРИМ ВАС
ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!
http://www.pirogov-center.ru