術後の低酸素血症

なぜ起きどう対処するのか奈良県立医科大学麻酔科学教室松成泰典

低酸素血症の定義 PaO2 ＜ 60mmHg SpO2<90% 酸素解離曲線 ( 動脈血酸素分圧と酸素飽和度との関係を表したもの ) 酸素飽和度 (SpO2) が低下すると組織に供給される酸素が低下

低酸素の悪影響 • 低酸素性脳症高度な低酸素血症に陥ると、約 5 分で脳は不可逆性の変化を来たす • • 各臓器の障害創部感染の増加末梢組織の酸素濃度が低下すると術後創部感染が増加する

低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加首から上首から下

正常肺胞低換気肺胞肺毛細血管

PaO 2 ↓

・

PaCO 2 ↑

肺胞低換気術後肺胞低換気の主な原因 ① 上気道閉塞 ②麻酔薬による呼吸抑制

上気道閉塞 • 咽頭筋トーヌスの低下 • 喉頭痙攣 • 気道浮腫

上気道閉塞の症状

上気道閉塞の症状 • • • • 吸気に胸郭が挙上しない・挙上しにくい肋間・剣状突起部の陥没いびき努力呼吸

咽頭筋トーヌスの低下麻酔薬・筋弛緩薬の残存！

治療は・・・まず気道確保！気道確保を行いつつ麻酔薬・筋弛緩薬の影響が減少するのを待つ

後屈と下顎挙上

その他の治療 • 酸素投与 • 経口・経鼻エアウェイ • 気管挿管

喉頭痙攣 • • • 声帯の筋が攣縮して声門が狭窄～閉塞した状態浅麻酔の際に刺激が加わると起こりやすい小児は成人に比べて起こる頻度が高い治療気道確保・酸素投与マスク換気分泌物の吸引筋弛緩薬の投与

喉頭痙攣

気道浮腫 • • • 上気道に浮腫が起こると上気道狭窄・閉塞を起こす術後遅発性に起こることがある主な原因喉頭鏡をや挿管チューブなどの機械的刺激口腔・咽頭手術、頚椎前方固定、頸部郭清術などの術後浮腫 • 増悪因子：水分バランス過剰、上大静脈の鬱滞、頭頚部の放射線治療後、小児

喉頭浮腫

• • • • • 気道浮腫の治療気道確保・酸素投与副腎皮質ステロイドの静注アドレナリンの吸入気管挿管外科的気道確保 ( 輪状甲状靭帯穿刺・気管切開）

肺胞低換気術後肺胞低換気の主な原因 ①上気道閉塞 ② 麻酔薬による呼吸抑制

麻酔薬による呼吸抑制 • • • • 全ての麻酔薬は呼吸中枢を抑制する多くの麻酔薬は一回換気量が低下するが、オピオイドは呼吸数が著明に低下し一回換気量が上昇する増悪因子高用量、年齢 ( 高齢者・新生児 ) 、併用薬物 ( 麻酔薬・アルコール ) 、腎不全、肝不全、過換気、疼痛など治療酸素投与・気管挿管

低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ② 吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加

吸入酸素濃度の低下 • • 低流量システムの使用フェイスマスク・鼻カニューレは周りの空気を吸い込むことにより、吸入酸素濃度が安定しない → ベンチュリーマスク ( 高流量システム ) を使用すれば安定した吸入酸素濃度が得られる酸素供給の低下中央配管や流量計・加湿器もチェック

酸素マスク

流量計つき加湿器

低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③ 拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加

拡散障害 • • • 肺胞壁や毛細血管壁の肥厚、間質の拡大などによって、酸素が肺胞から毛細血管まで到達しにくい状態。二酸化炭素は拡散能が高いため、通常 PaCO2 は上昇しない。代表的な疾患：肺線維症、肺水腫

肺胞肺毛細血管

低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④ 換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加

換気血流比の不均衡 • 肺胞換気と肺血流とが不均一であるためガス交換が非効率的になった状態 • • 換気不全血流不全

換気血流比の不均衡立位ｒ肺動脈肺胞肺静脈重力の影響により肺の上部では換気＞血流肺の下部では換気＜血流

換気不全による不均衡主な疾患：肺気腫、気管支喘息、肺水腫

血流不全による不均衡主な疾患：肺塞栓、脱水

低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤ シャント血流の増加

シャント血流の増加全くガス交換を受けない血流をシャント血流という心内シャントを含む肺胞肺毛細血管

肺胞閉塞性無気肺分泌物など肺胞

正常肺水腫肺胞の中に水がたまり正常な換気が出来ない

圧迫性無気肺＜胸水＞

横隔膜の位置の変化立位手術時麻痺仰臥位全身麻酔導入後

酸素が効かない！？

PEEP による無気肺の改善

低酸素血症何が起こっているか？意識・呼吸パターンの観察原因は？酸素投与のチェック上気道・呼吸中枢下気道

まとめ • • • 低酸素血症にはさまざまな原因がある患者を診察し、病変部位を診断する出来るだけ素早く処置を行う