Transcript 換気血流比の不均衡
術後の低酸素血症
なぜ起きどう対処するのか 奈良県立医科大学 麻酔科学教室 松成 泰典
低酸素血症の定義 PaO2 < 60mmHg SpO2<90% 酸素解離曲線 ( 動脈血酸素分圧と 酸素飽和度との関係を 表したもの ) 酸素飽和度 (SpO2) が低下すると 組織に供給される酸素が低下
低酸素の悪影響 • 低酸素性脳症 高度な低酸素血症に陥ると、約 5 分で脳は不 可逆性の変化を来たす • • 各臓器の障害 創部感染の増加 末梢組織の酸素濃度が低下すると術後創部 感染が増加する
低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加 首から上 首から下
正常 肺胞低換気 肺胞 肺毛細血管
PaO 2 ↓
・
PaCO 2 ↑
肺胞低換気 術後肺胞低換気の主な原因 ① 上気道閉塞 ②麻酔薬による呼吸抑制
上気道閉塞 • 咽頭筋トーヌスの低下 • 喉頭痙攣 • 気道浮腫
上気道閉塞の症状
上気道閉塞の症状 • • • • 吸気に胸郭が挙上しない・挙上しにくい 肋間・剣状突起部の陥没 いびき 努力呼吸
咽頭筋トーヌスの低下 麻酔薬・筋弛緩薬の残存!
治療は・・・ まず気道確保! 気道確保を行いつつ麻酔薬・筋弛緩 薬の影響が減少するのを待つ
後屈と下顎挙上
その他の治療 • 酸素投与 • 経口・経鼻エアウェイ • 気管挿管
喉頭痙攣 • • • 声帯の筋が攣縮して声門が狭窄~閉塞した 状態 浅麻酔の際に刺激が加わると起こりやすい 小児は成人に比べて起こる頻度が高い 治療 気道確保・酸素投与 マスク換気 分泌物の吸引 筋弛緩薬の投与
喉頭痙攣
気道浮腫 • • • 上気道に浮腫が起こると上気道狭窄・閉塞を 起こす 術後遅発性に起こることがある 主な原因 喉頭鏡をや挿管チューブなどの機械的刺激 口腔・咽頭手術、頚椎前方固定、頸部郭清術 などの術後浮腫 • 増悪因子:水分バランス過剰、上大静脈の鬱 滞、頭頚部の放射線治療後、小児
喉頭浮腫
• • • • • 気道浮腫の治療 気道確保・酸素投与 副腎皮質ステロイドの静注 アドレナリンの吸入 気管挿管 外科的気道確保 ( 輪状甲状靭帯穿刺・気管切開)
肺胞低換気 術後肺胞低換気の主な原因 ①上気道閉塞 ② 麻酔薬による呼吸抑制
麻酔薬による呼吸抑制 • • • • 全ての麻酔薬は呼吸中枢を抑制する 多くの麻酔薬は一回換気量が低下するが、 オピオイド は 呼吸数が著明に低下 し 一回換 気量が上昇 する 増悪因子 高用量、年齢 ( 高齢者・新生児 ) 、併用薬物 ( 麻 酔薬・アルコール ) 、腎不全、肝不全、過換気、 疼痛など 治療 酸素投与・気管挿管
低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ② 吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加
吸入酸素濃度の低下 • • 低流量システムの使用 フェイスマスク・鼻カニューレは周りの空気を 吸い込むことにより、吸入酸素濃度が安定し ない → ベンチュリーマスク ( 高流量システム ) を使用 すれば安定した吸入酸素濃度が得られる 酸素供給の低下 中央配管や流量計・加湿器もチェック
酸素マスク
流量計つき加湿器
低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③ 拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加
拡散障害 • • • 肺胞壁や毛細血管壁の肥厚、間質の拡大な どによって、酸素が肺胞から毛細血管まで到 達しにくい状態。 二酸化炭素は拡散能が高いため、通常 PaCO2 は上昇しない。 代表的な疾患:肺線維症、肺水腫
肺胞 肺毛細血管
低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④ 換気血流比の不均衡 ⑤シャント血流の増加
換気血流比の不均衡 • 肺胞換気と肺血流とが不均一であるた めガス交換が非効率的になった状態 • • 換気不全 血流不全
換気血流比の不均衡 立位 r 肺動脈 肺胞 肺静脈 重力の影響により 肺の上部では 換気>血流 肺の下部では 換気<血流
換気不全による不均衡 主な疾患:肺気腫、気管支喘息、肺水腫
血流不全による不均衡 主な疾患:肺塞栓、脱水
低酸素血症の原因 ①肺胞低換気 ②吸入酸素濃度の低下 ③拡散障害 ④換気血流比の不均衡 ⑤ シャント血流の増加
シャント血流の増加 全くガス交換を受けない血流をシャント血流という 心内シャントを含む 肺胞 肺毛細血管
肺胞 閉塞性無気肺 分泌物など 肺胞
正常 肺水腫 肺胞の中に水がたまり 正常な換気が出来ない
圧迫性無気肺 <胸水>
横隔膜の位置の変化 立位 手術時 麻痺 仰臥位 全身麻酔 導入後
酸素が効かない!?
PEEP による無気肺の改善
低酸素血症 何が起こっているか? 意識・呼吸パターン の観察 原因は? 酸素投与のチェック 上気道・呼吸中枢 下気道
まとめ • • • 低酸素血症にはさまざまな原因がある 患者を診察し、病変部位を診断する 出来るだけ素早く処置を行う