Transcript Клинико-экономический анализ различных режимов

Клинико-экономический
анализ различных
режимов антибиотикотерапии
внебольничной
пневмонии
А.А. Зайцев
А.И. Синопальников
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко
Российская медицинская академия последипломного образования
Рациональное использование лекарств требует
того,
чтобы
пациенты
получали
лечение,
соответствующее их клиническим потребностям,
в дозах, которые отвечают их индивидуальным
особенностям, в течение адекватного периода
времени, и по самой низкой цене для них и для
общества.
Конференция экспертов ВОЗ Найроби, 1985 г.
АНТИБИОТИКИ

Антибактериальная терапия является одним из
наиболее затратных методов лечения

Антибиотики являются одной из наиболее широко
применяемых групп лекарственных препаратов –
30 - 70% от объема назначений лекарств в
стационаре

Затраты на антибиотики составляют в среднем 2550% всех расходов на лекарственные средства,
закупаемых многопрофильной больницей

По расходам на лечение инфекции занимают в
стационарах общего профиля первое место среди
всех патологий
Л.С. Страчунский, 1998
АНТИБИОТИКИ В АМБУЛАТОРНОЙ
ПРАКТИКЕ
Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений):
инфекции
мочевыводящих
путей
инфекции
дыхательных
путей
17%
58%
9%
9%
7%
инфекции кожи /
мягких тканей
инфекции ЖКТ
прочие
IMS, 2002
АНТИБИОТИКИ В СТАЦИОНАРЕ
n =11571
получали АБТ - 30,1% (19-59%)
20 стран
20 стационаров
Ansari F., et al., 2009
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают
лечение в домашних условиях, однако материальные ресурсы
здравоохранения в основном расходуются на ведение больных
внебольничной пневмонией в стационаре:
10,5% на дому
Затраты, связанные
с ведением больных
1995 г. - суммарные затраты, связанные с
ведением больных внебольничной
пневмонией - $8,4 млрд./год
на амбулаторных пациентов – 385 млн./год
2006 г. - 10 млрд. $
2005 г. - затраты, связанные с ведением
больных ВП и гриппом - $40 млрд./год, при
этом - $ 34,2 млрд. – прямые расходы
89,5%
в стационаре
Niederman M., 2001
http://www.lungusa.org
РАСХОДЫ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ
СЛУЖБЫ НА ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВП
Стоимость случая ВП - 17861 рублей
Зайцев А., Синопальников А., 2010
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЗАТРАТ НА
АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
 Рациональная антибактериальная





терапия (в соответствии с Рекомендациями)
Ступенчатая терапия
Пероральная антибиотикотерапия
Короткие курсы антибиотиков
Выбор антибиотиков с длительным
интервалом дозирования
Монотерапия
Л.С. Страчунский, 1998
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ
Госпитализация
переход на прием препарата внутрь
выписка из стационара
в/в введение
Лечение в стационаре
прием внутрь
излечение
Лечение на дому
Ramirez J., 1995
СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИЯ.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
 Сокращение сроков пребывания в стационаре
 Меньшая стоимость пероральной лекарственной
формы
 Уменьшение затрат на парентеральное введение
(расходные материалы)
 Уменьшение затрат рабочего времени средним
медицинским персоналом
 Минимизация риска развития постинъекционных
осложнений и нозокомиальных инфекций, т.е.
снижение затрат на их лечение
Ramirez, 1995
СТРУКТУРА ОБЩЕЙ СТОИМОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ ВП В СТАЦИОНАРЕ
63%*
"Гостиничные" услуги
39,0
Лабораторные исследования
Инструментальные
исследования
Консультации специалистов
20,7
24,1
5,6 1,4 1,5
7,7
Немедикаментозное лечение
Неантибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Рачина С.А., 2010
* Зайцев А., Синопальников А., 2006
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВП В
УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Антибиотики выбора
Отделение
общего профиля
Бензилпенициллин
Ампициллин
Амоксициллин/клавуланат
Цефотаксим
Цефтриаксон
+ макролид*
или
Новый фторхинолон** (ступенчатая терапия)
* азитромицин, кларитромицин
** левофлоксацин, моксифлоксацин
Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2010
АНАЛИЗ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ ВП
Антибиотик
Неэффективность
терапии, %
Ранняя
неэффективность, %
16
12
14,8
9,8
14
7,2
«Респираторные»
фторхинолоны
10,4
5,6
Другие схемы
20,2
13,9
Цефалоспорины III
поколения
Цефалоспорины III
поколения + макролиды
Защищенные
пенициллины
Menendez et al., 2004
МОКСИФЛОКСАЦИН vs.
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ АБТ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ
P = 0,002
700
Группа М *
600
582
604
P = 0,001
Группа S **
469
426
500
400
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
СЛУЧАЯ ВП
P < 0,001
300
201
200
Группа М
1250 $
1409 $
124
58
Группа М
10,0 ± 4 дня
11,5 ± 6 дней
Группа S
61
100
Группа S
0
Диагностика
Антибиотик
Персонал
Гостиничные
услуги
* - Моксифлоксацин (n=261). В 63% - ступенчатая терапия
** - β-лактам («защищенный»), цефалоспорины ± макролид,
макролид
Bauer Т., Welte Т., et al., 2005
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. КО-АМОКСИ ±
КЛАРИТРОМИЦИН
Мокси*
n=301
Ко-Амо ± Кл**
n=321
Клиническая эффективность, %
93,5
85,2
Бактериологическая
эффективность, %
93,7
81,7
Нежелательные явления, %
17,6
14,9
Длительность терапии, сутки
6,86
7,36
Длительность госпитализации
7,64
8,45
* - Моксифлоксацин, ступенчатая терапия
** - Ко-Амоксиклав ± кларитромицин, ступенчатая терапия
M. Drummond, et al., 2003
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. КО-АМОКСИ ±
КЛАРИТРОМИЦИН
Германия
- 266
(549-17)
2244
1978
2,500€
2,000€
1,500€
1683
1949
1,000€
Общие
расходы
500€
-€
Госпитали
зация
МоксиАМО/КЛАВ ± КЛАР
M. Drummond, et al., 2003
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. КО-АМОКСИ ±
КЛАРИТРОМИЦИН
Франция
- 381
(835-73)
€
4071
3690
4500
4000
3500
3465
3000
3948
2500
2000
1500
Общие
расходы
1000
500
0
Госпитали
зация
МоксиАМО/КЛАВ ± КЛАР
M. Drummond, et al., 2003
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. КО-АМОКСИ ±
КЛАРИТРОМИЦИН
Германия
Общие
расходы (95% CI)
Разница
(95% CI)
Анализ чувствительности 1
(альтернативная стоимость госпитализации –
University Hospital, Cologne)
Ко-Амо ± Кл
Мокси-
3442
3001
- 441
2237
1978
- 259
Анализ чувствительности 2
(эритромицин вместо кларитромицина)
Ко-Амо ± Кл
Мокси-
M. Drummond, et al., 2003
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. КО-АМОКСИ ±
КЛАРИТРОМИЦИН
Франция
Общие
расходы (95% CI)
Разница
(95% CI)
Анализ чувствительности 1а
(минимальная стоимость
госпитализации )
Ко-Амо ± Кл
Мокси-
2246
2117
- 129
8090
7288
- 802
Анализ чувствительности 1б
(максимальная стоимость госпитализации )
Ко-Амо ± Кл
Мокси-
M. Drummond, et al., 2003
Сравнительное клиникоэкономическое исследование
ступенчатой антибактериальной
терапии моксифлоксацином
(Авелокс®) vs. стандартная терапия
(β-лактамный антибиотик +
макролид) госпитализированных
больных с внебольничной
пневмонией
ТЕОРИЯ, ЗАРУБЕЖНЫЕ
ДАННЫЕ
РЕАЛИИ (низкая стоимость
«конкурентов», длительность
госпитализации…)
БУДЕТ ЛИ ЭТО РАБОТАТЬ?
МОКСИФЛОКСАЦИН vs. Β-ЛАКТАМ ±
МАКРОЛИД
Моксифлоксацин, ступенчатая терапия
Ко-Амо ± Клар (ступенчатая терапия)
30
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
Цефтриаксон → Ко-Амо ± Клар
47
Цефотаксим ± Азитро-, Клар-
Включение в
исследование
V1
Антибактериальная
терапия
2-4
V2
7 - 10
V3
15-20
V4
сутки
МОКСИФЛОКСАЦИН
МАКРОЛИД
VS.
Β-ЛАКТАМ ±
Клиническая эффективность
Нежелательные явления
96.7
95.7
93.3
88,0
100
90
80
70
60
50
40
30
16.7
20
17
18
20
10
0
Мокси-
Ко-Амо ± Кл
Цеф→ Ко-Амо ±
Клар
Цефо- ± азитро
А.Зайцев, А.Синопальников, неопубликованные данные
МОКСИФЛОКСАЦИН
МАКРОЛИД
VS.
Β-ЛАКТАМ ±
Моксиn=30
Ко-Амо ±
Кл
n=30
Цеф→ КоАмо ± Клар
n=47
Цефо- ±
макролид
n=50
7,5 ± 0,9
7,6 ± 1,3
7,5 ± 1,5
9,4 ± 1,4
Сроки перехода на
прием per os
2,6 ± 1,1
2,2 ± 0,6
2,2 ± 1,0
-
Длительность
госпитализации
15,9 ± 3,3
17 ± 2,7
16,4 ± 3,4
18,2 ± 3,7
Сроки
рентгенологического
разрешения
11,4 ± 1,3
12,4 ± 2
11,6 ± 1,5
13,1± 2,2
Длительность
терапии, сутки
А.Зайцев, А.Синопальников, неопубликованные данные
МОКСИФЛОКСАЦИН
МАКРОЛИД
Моксиn=30
Прямые расходы*,
50489,2
VS.
Β-ЛАКТАМ ±
Ко-Амо ± Цеф→ Ко- Цефо- ±
Кл
Амо ± Кл макролид
n=30
n=47
n=50
?
?
51974,8
рубли
€
1202
Разница, рубли
- 1485,6
Клиническая
эффективность
96,7
CER
1340
93,3
95,7
52212,2
* - стоимость койко-дня = 2800 рублей
- стоимость препаратов - http://www.grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx
88
59343.9
АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
 Для


оценки воспроизводимости полученных
результатов и сделанных выводов проводился
анализ чувствительности
В
контексте
проведённого
исследования
актуально
оценить
влияние
параметра
эффективности на конечные результаты, в первую
очередь, на CER (коэффициент «затратыэффективность»
В процессе анализа чувствительности изменение
эффективности схем терапии в данном диапазоне
происходило
в
результате
1000
циклов
иммитационного моделирования
АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!