Transcript pp edit lap kasus

RSIA SARILA HUSADA
SRAGEN
DISUSUN OLEH
 Diar Rahmawati
 Dinda Arlita D.
 Dyah Ayu Ikha P.
 Trias Budi Rahayu
 Valentina Y.
 Yeyen Dwi C.
 Yozie Ratna H.
 Preeclampsia is a pregnancy-spesific
syndrome of reduced organ perfusion
secondary to vasospasm and
endothelial activation.
 Protenuria is described as 300mg or
more of urinary protein per 24
hours or persistent 30mg/dL
(1+dipstik) in random urine
samples.
ASPECT
Mild
Severe
Diastolic blood preasure
<100mmHg
110mmHg or higher
Proteinuria
Trace to +1
Persistent 2+ or more
Headhace
Absent
Present
Visual disturbances
Absent
Present
Upper abdominal pain
Absent
Present
Oliguria
Absent
Present
ASPECT
Mild
Severe
Convultion
Absent
Present
Serum creatinin
Normal
Elevated
Trombocytopenia
Absent
Present
Liver enzyme elevation
Minimal
Marked
Fetal-growth restriction
Absent
Obvious
Pulmonary edema
Absent
Present
 Importantly the differentation between
mild and severe preiclampsia can be
misleading because apparent
milddisease may progress rapidly to
severe disease.
Ny. AW usia 26 tahun G1P0A0 hamil 41 mg
12/06/2011
07.50
 TD 150/100
 N: 88X/M
 R: 25 X/M
 S: 36,7 0C
Pasien rujukan bidan dgn G1P0A0,
hamil 41 mg, inpartu kala I fase aktif.
Pasien merasa hamil melebihi perkiraan
persalinan mengeluh kenceng-kenceng
sejak 11Juni 2011 pukul 18.00 WIB, HPL
23-06-2011, air kawah belum keluar &
lendir darah sudah keluar.
Px: KU baik, composmentis, oedem
pada ekstremitas bawah
Palpasi:
TFU 27cm, preskep, puka, His 1x/10
mnt, DJJ 11-11-12
PD: vulva uretra tenang,vagina licin, Φ
1cm, KK +, portio membuka, kepala
turun di H1, STLD +.
Lab:
GDS :
99
mg/dl
Golongan
darah
:B
HbsAg: EWIT : +
Diagnosa
Ny. AW usia 26 tahun G1P0A0 hamil
41 minggu, punggung kanan, presentasi
DIAGNOSA
kepala, inpartu kala I fase laten dengan
preeklamsia ringan.
Masalah
Ibu mengatakan cemas menghadapi
persalinan
Kebutuhan
Pendampingan saat proses persalinan
Menjaga privasi
DIAGNOSA POTENSIAL
Preeklamsia Berat dan Eklamsia
DIAGNOSA
INTERVENSI
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
melakukan terminasi kehamilan dengan
induksi.
PERENCANAAN
Observasi KU dan VS
 Observasi keadaan janin dengan cardiotografi
dan pantau DJJ
 Observasi his dan pembukaan
 Lakukan pendampingan saat proses
DIAGNOSA
persalinan
 Jaga privasi klien
 Anjurkan ibu untuk eliminasi ( BAK )
 Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
 Beri informasi kepada klien tentang kemajuan
persalinan

PELAKSANAAN
Tanggal : 12 Juni 2011,Pukul 08.00 WIB
 Mengobservasi KU dan VS
DIAGNOSA
 Mengobservasi keadaan janin dengan
cardiotocografi dan memantau DJJ
 Mengobservasi his dan pembukaan
 Melakukan pendampingan saat proses
persalinan
Menjaga privasi klien
Menganjurkan ibu untuk eliminasi ( BAK )
Memberi informasi kepada klien tentang
kemajuan persalinan
Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
untuk pelaksanaan induksi
 EVALUASI
08.10
 KU : baik
+ Oksitosin 5 IU 20
tpm
TD
:
150/110 mmHg  Ibu telah BAK
spontan
N : 88 x/menit
 Privasi ibu telah
S : 36,70C
terjaga
R : 25 x/menit
 Klien didampingi
DJJ: 11-12-12
oleh keluarga dan
bidan
 Kesadaran: CM





 Terpasang infus RL
17.30
 VT : 1 cm
sempit
 Portio:
mecucu
 KK : +
 Kepala : H1
 STLD
:+
 DJJ : 11-12-11
 His: 1 kali/10
menit
 TD : 130/100
mmHg
18.00
 VT : 1 cm
sempit
 Portio
terbuka
 KK : +
 Kepala
 STLD
:
: H1
:+
 DJJ : 11-12-11
 His : 1 kali/10 menit
 TD : 140/100
mmHg
20.30
 VT : 1 cm
 DJJ : 11-12-12
sempit
 His: 1 kali/10 menit
 Portio: terbuka  TD : 130/100 mmHg
 KK
:+
 Terpasang flabot
 Kepala : H1
kedua RL + Oksi 5
IU jam 20.15 WIB
 STLD
:+
 VT : 1 cm
24.00
sempit
 Portio
terbuka
 KK
 Kepala
 STLD
:
:+
: H1
:+
 DJJ : 11-12-12
 His: 1 kali/10 menit
 TD : 130/100 mmHg
 Flabot kedua habis
pukul 24.00 WIB
24.00
 Induksi gagal, motivasi SC, keluarga
menyetujui
24.10
 Persiapan SC
01.00
 Pasien Masuk OK
02.30
 Pasien Keluar OK
 CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal
 S






: 13 Juni 2011, pukul 02.30 WIB
: Ibu mengatakan pusing dan belum merasakan apa-apa
pada bagian perut sampai kaki
O : Keadaan umum : Sedang
Kesadaran
: Somnolen
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Respirasi
: 24x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 84x/menit
 A
: Ny.A P1A0 Nifas hari pertama
 P
: Mengobservasi KU dan VS 2 Jam pertama
 Infus program RL : D5%  12-16 tpm
 Cek AL + HB Post Op
 Memberikan Injeksi
 Ceftriaxone
 Gentamicin
 Extrace
 Asam traneksamat
 Torasic
1 gr/24 jam
1 Ampul/12jam
1 Ampul/12 jam
1Ampul/6jam
1Ampul/12 jam
 Mengobservasi impending PEB & EKLAMSIA
 Menganjurkan ibu untuk tidak pantang




makan dan mencukupi kebutuhan nutrisi
Mengajari ibu untuk mobilisasi dini berupa
miring kanan kiri
Melakukan perawatan payudara
Mengajari ibu teknik menyusui yang benar
dengan posisi berbaring miring
Mengobservasi urin buang
03.00
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
05.00
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
: baik
: Compos mentis
: 130/100 mmHg
: 84 x/menit
: 24 x/menit
: 36,6 0C
: baik
: Compos mentis
: 130/100 mmHg
: 84 x/menit
: 24 x/menit
: 36,6 0C
 05.30
Inj Asam traneksamat
1Ampul
08.00
Injeksi Ceftriaxone
Gentamicin
Extrace
1gr
1 Ampul
1 Ampul
AL
08.30
: 15.800
HB
: 11,7
Telah dilakukan breastcare pada ibu
Pukul 16.00 WIB
10.00
16.00
18.00
20.00
l
 Injeksi Torasic
1 Ampul
Total intake infus 3 flabot,Urine buang :
400cc
Bayi diturunkan dan ibu dapat menyusui
bayinya dengan posisi miring.
Asam tranexsamat
1 Ampul
TD
: 130/90 mmHg
Tidak ada tanda impending eklampsia
Injeksi Extrace
1 Ampul
Gentamicin
1 Ampu
 TD
21.30
: 130/90mmHg
 Tidak ada tanda impending eklampsia
00.00
Inj. Asam traneksamat
04.30
Menyibin Pasien
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran
: Compos mentis
 Tekanan darah
: 130/100 mmHg
 Nadi
: 84 x/menit
 Respirasi
: 24 x/menit
 Suhu
: 36,6 0C
05.00
 14 Juni 2011
07.10
 Ny.A P1A0 Nifas hari kedua
 Melanjutkan terapi injeksi program
 Tekanan Darah
: 130/100 mmHg
 Suhu
: 38 0C
 Memberikan obat oral antiperetik
 Ibu telah melakukan mobilisasi dini
dengan duduk
 Ibu sudah diajarkan tentang perawatan
payudara untuk mengurangi bendungan
terhadap payudara ibu
 Pukul 07.10 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/100 mmHg
Nadi
: 84 x/m
Respirasi
: 24 x/m
Suhu
: 38 C
Tidak ada tanda impending PEB & EKLAMSIA
 Pukul 07.15 WIB
 Obat oral antipiretik sanmol masuk 1 tablet
 Input cairan infus 3 flabot,urin buang
400cc/12jam
 Pukul 07.20 WIB
Ibu sudah diajari perawatan payudara untuk
mengurangi bendungan ASInya terhadap payudara ibu
yang mengakibatkan demam.
 05.30
 08.00

Inj Asam traneksamat
Injeksi
Ceftriaxone
Gentamicin
Extrace
1Ampul
1gr
1 Ampul
1 Ampul
Ibu sudah belajar untuk duduk
 Pukul 18.00 WIB
Injeksi asam tranexsamat
1 Ampul
 Pukul 20.00 WIB
Injeksi masuk
Gentamicin 1 Ampul
Extrace
1 Ampul
 Pukul 21.30 WIB TD
:130/100mmHg
Tidak ada tanda impending PEB & EKLAMSIA
 Pukul 04.30 WIB
 Menyibin pasien
 Pukul 05.00 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/100 mmH
Nadi
: 84 x/m
Respirasi
: 24 x/m
Suhu
: 38 C
Urin buang 400cc/12jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal
 S

 O





: 15Juni 2011, pukul 07.00 WIB
: Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
Ibu mengatakan ASI keluar sedikit
: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Respirasi
Suhu
Nadi
: Baik
: Compos mentis
: 130/100 mmHg
: 24x/menit
: 36,5 0C
: 84x/menit
07.10
 Medikasi luka jahitan dengan hasil : tidak ada tanda-
tanda infeksi,luka jahitan kering
08.00
 Melanjutkan Terapi injeksi
10.00
 Aff infus dan DC
 Ibu sudah bisa duduk tegak tanpa bantuan
11.00
 Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar
 Ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
18.00
 TD





: 130/90 mmHg
Tidak ada tanda impending eklampsia
Memberikan terapi obat oral
:
Cefadroxil
2x1 tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
Biosanbe
1x1 tab
21.30
 TD
: 130/90mmHg
 Tidak ada tanda impending eklampsia
05.00
 Tekanan Darah
: 130/100 mmHg
 Suhu
: 36,7 0C
 Memberikan terapi obat oral
07.30
 Tanggal




16 Juni 2011
Ibu mengatakan Nyeri pada bekas luka operasi
Ibu menyatakan ASI keluar sedikit
Ibu mengatakan mules pada bagian perut
Tidak ada tanda impending eklampsia
09.00
 O







: Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 130/100 mmHg
Respirasi
: 24x/menit
Mobilisasi
: ibu dapat berjalan
perlahan
Suhu
: 36,7 0C
Nadi
: 84x/menit
A
: Ny.A P1A0 Nifas hari keempat
09.30
09.30
 Tidak ada tanda impending eklampsia
 Ibu sudah bersiap untuk pulang
 Ibu bersedia untuk kontrol 1 minggu lagi
 Ibu bersedia untuk melanjutkan terapi obat oral
09.30
 Ibu dipulangkan dengan sembuh
12 JUNI 2011
Pasien datang: G1P0A0 inpartu kala 1 fase aktif Φ 1 cm
Induksi Oxitocyn 5 IU
07.50
08.10
Induksi Oxitocyn 5 IU kedua 20.30
Masuk OK
Keluar OK
Pulang dengan sembuh
16/6/11
02.30
01.00
TERIMA KASIH