Transcript Классические и новые кардиальные синдромы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ИБС:
КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ
КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:
ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ ?!
П.Ф.
Литвицкий
член - корр. РАМН, профессор,
зав. каф. патофизиологии
13.04.2015
1
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ОБСУЖДАЕТСЯ:
ИБС : ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ!
ТКН – ЧТО
ЭТО ТАКОЕ ?
РКС - ОБОЮДООСТРЫЙ
КЛИНОК !
МЕХАНИЗМЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ И АДАПТАЦИИ МИОКАРДА
ПРИ ИБС.
НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: НОВАЯ ЦЕЛЬ
ДЛЯ13.04.2015
КАРДИОЛОГА!
2
ИБС: медико – социальныЙ вызов!
•
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: > 20%
CМЕРТНОСТЬ: ~ 70% СРЕДИ УМЕРШИХ ОТ ССЗ!
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
13.04.2015
при ИБС
>
50%
3
ТКН:
более или менее длительное
НЕСООТВЕТСТВИЕ
ПОТРЕБНОСТИ сердца в кровоснабжении
его
13.04.2015
реальному
уровню.
4
ДИАПАЗОН РАЗНОВИДНОСТЕЙ
ТКН
В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
ИБС
АПКА,
СТЕНТ
(80%)
Гипоксия/
нормоксия
общая
ЖИЗНЬ =
ЧЕРЕДА
ЭПИЗОДОВ
ТКН
Стресс
13.04.2015
АКШ
Тромболизис
в КА
5
ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА:
Любой
эпизод
недостаточности
инфаркт миокарда,
коронарной
(стенокардия,
аритмия):
это эпизод смены (чаще повторной!)
периода ишемии миокарда
периодом его РЕПЕРФУЗИИ !
13.04.2015
6
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(коронарный синдром)
при ИБС:
совокупность двух синдромов:
ишемического и реперфузионного!
А не одного – ишемического,
как считалось ранее !
13.04.2015
7
РЕПЕРФУЗИОННЫЙ КАРДИАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
(РКС) РЕЗУЛЬТАТ:
1) РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ РЕПЕРФУЗИИ
2) ПОВРЕЖДАЮЩИХ
ЭФФЕКТОВ:
* постишемической реперфузии
* пролонгирования
13.04.2015
и последствий
ишемической альтерации сердца.
8
СТАДИИ
РКС
СТАДИЯ ОСТРОЙ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ
СФС
РИТМА
СЕРДЦА
РАССТРОЙСТВА:
• центральной,
• органно-тканевой
гемодинамики,
• микроциркуляции
БИОХИМИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ
МИОКАРДА
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
СВОЙСТВ СЕРДЦА
НАРАСТАНИЕ СТЕПЕНИ
ГЕТЕРОГЕННОСТИ МИОКАРДА 
 АРИТМИЯ  ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Цель терапии РКС КН:
13.04.2015
9
предотвращение внезапной смерти (аритмии, ОСН).
СТАДИИ
СТАДИЯ
СФС
РИТМА
СЕРДЦА
НОРМАЛИЗАЦИЯ
(тенденция к ней)
• центральной и
• органно-тканевой
гемодинамики,
• микроциркуляции
13.04.2015
РКС
ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ЭЛЕКТРОБИОХИМИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
МИОКАРДА
СВОЙСТВ СЕРДЦА
НОРМАЛИЗАЦИЯ/
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
ГЕТЕРОГЕННОСТИ МИОКАРДА
Цель терапии РКС КН:
*предотвращение внезапной смерти
10
* стимуляция репаративных процессов
ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
ПРИ
ТКН
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ
НАРУШЕНИЯ
ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ
КАРДИОЦИТОВ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
МЕМБРАН И
ФЕРМЕНТОВ
КАРДИОЦИТОВ
МИОКАРДА
РАССТРОЙСТВА
МЕХАНИЗМОВ
РЕГУЛЯЦИИ
СЕРДЦА
ДИСБАЛАНС
ИОНОВ И
ЖИДКОСТИ
ИЗМЕНЕНИЯ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ
НАРУШЕНИЕ
ФУНКЦИИ, ПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
13.04.2015
11
И СТРУКТУРЫ КАРДИОЦИТОВ
МЕХАНИЗМЫ
НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ
МИОКАРДА ПРИ
ТКН
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА
ДЕФИЦИТ
И СУБСТРАТОВ
МЕТАБОЛИЗМА
ТОРМОЖЕНИЕ
ТКАНЕВОГО
ДЫХАНИЯ
ПРЕОБЛАДАНИЕ
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
И РАЗРУШЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
И РАЗРУШЕНИЕ
ВЛИЯНИЙ НА СЕРДЦЕ
МИТОХОНДРИЙ
МЕМБРАН КЛЕТОК
О2
АКТИВАЦИЯ
ГЛИКОЛИЗА
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
ФОСФОРИЛАЗ
АТФаз
АНТ, КФК
АЦИДОЗ
НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА
ЭНЕРГИИ АТФ К
ЭФФЕКТОРНОМУ АППАРАТУ
ТОРМОЖЕНИЕ ГЛИКОЛИЗА
СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ
НАРУШЕНИЕ “УТИЛИЗАЦИИ”
ЭНЕРГИИ АТФ
ЭФФЕКТОРНЫМ АППАРАТОМ
АТФ
НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
КАРДИОМИОЦИТОВ
АНТ 13.04.2015
- адениннуклеотидтрансфераза
КФК - креатинфосфокиназа
12
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ
КЛЕТОК МИОКАРДА ПРИ ТКН
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ
АКТИВАЦИЯ
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ
СПОЛ
ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ,
МЕМБРАНОСВЯЗАННЫХ И
СОЛЮБИЛИЗИРОВАННЫХ
ГИДРОЛАЗ
НАРУШЕНИЕ
КОНФОРМАЦИИ
МОЛЕКУЛ
БЕЛКА
ЛИПОПРОТЕИДОВ,
ФОСФОЛИПИДОВ
МИОКАРДА
ТОРМОЖЕНИЕ
ПРОЦЕССОВ
РЕСИНТЕЗА
ПОВРЕЖДЕННЫХ
КОМПОНЕНТОВ
МЕМБРАН И
ФЕРМЕНТОВ,
СИНТЕЗА ИХ
de novo
РАСТЯЖЕНИЕ И
РАЗРЫВЫ
МЕМБРАН
ГИПЕРГИДРАТИРОВАННЫХ
КЛЕТОК
НАКОПЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ПРОДУКТОВ СПОЛ,
ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ
ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОДУКТОВ СПОЛ,
ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ
МОДИФИКАЦИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ, БИОХИМИЧЕСКОГО
СОСТАВА,
СТРУКТУРЫ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ
13.04.2015
СПОЛ - свободнорадикальное перекисное окисление липидов
13
ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В МИОКАРДЕ
ПРИ МИОКАРДА ПРИ
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ
ТКН
МИОКАРДА
ИЗМЕНЕНИЕ
ОБЩЕГО
СОДЕРЖАНИЯ
ИОНОВ И ЖИДКОСТИ
В КЛЕТКАХ И ТКАНИ
МИОКАРДА
13.04.2015
ВНУТРИ- И
ВНЕКЛЕТОЧНОГО
СООТНОШЕНИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ
ИОНОВ
ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО
СООТНОШЕНИЯ И
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ
ИОНОВ
14
ПОСЛЕДСТВИЯ ДИСБАЛАНСА ИОНОВ И ЖИДКОСТИ
В МИОКАРДЕ МИОКАРДА ПРИ
ТКН
(период ишемии и начальный этап реперфузии)
НАРУШЕНИЕ
ВОЗБУДИМОСТИ
КАРДИОЦИТОВ
АВТОМАТИЗМА
КАРДИОЦИТОВ
ПРОВОДИМОСТИ
ИМПУЛЬСА
ВОЗБУЖДЕНИЯ
В СЕРДЦЕ
ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОГО
СОПРЯЖЕНИЯ
РАССТРОЙСТВА
РЕГУЛЯЦИИ
СЕРДЦА
13.04.2015
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ СЕРДЦА
РИТМА
СЕРДЦА
15
ИЗМЕНЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
ПРИ РЕГИОНАРНОЙ ТКН
(регуляторное ограничение сердечной деятельности при ТКН)
Длительная ишемия миокарда,
начальный этап его последующей РП
Смена периода
доминирования
симпатергических
кардиотропных
эффектов периодом
преобладания
холинергических
Ограничение
эффектов
прямых
побуждающих и
тормозных
Ограничение
вовлечения сердца в
рефлекторные реакции
влияний на
сердце
Регуляторное снижение
Уменьшение степени ишемического
и реперфузионного
повреждения
13.04.2015
сердца
системы
кровообращения
СФС
Потенцирование репаративных
процессов в клетках миокарда
16
ЗАКОН
РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ
ФУНКЦИИ
ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА:
значительное ПОВРЕЖДЕНИЕ сердца
как правило, ВЫЗЫВАЕТ
регуляторное
ЕГО
13.04.2015
ОГРАНИЧЕНИЕ
ФУНКЦИИ.
17
БИОЛОГИЧЕСКИЙ
СМЫСЛ
РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ
ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА:
 уменьшение степени повреждения
при действии альтерирующего фактора;
 потенцирование репаративных процессов :
• при действии альтерирующего фактора,
13.04.2015
• после прекращения его действия.
18
Постишемическая Реперфузия Миокарда (ПРМ):
ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК: РЕПАРАЦИЯ И/ИЛИ АЛЬТЕРАЦИЯ!8
ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА
АЛЬТЕРАЦИЯ
РЕПАРАЦИЯ
Предотвращение
инфаркта
миокарда
Препятствие
развитию аневризмы
Потенцирование
заживления и
формирования рубца в
зоне инфаркта
Восстановление СФС
НОРМАЛИЗАЦИЯ
13.04.2015
ГЕМОДИНАМИКИ
РП
аритмии
Острая
дестабилизация
гемодинамики
ВНЕЗАПНАЯ
СМЕРТЬ
Острое
снижение
СФС
Усугубление
расстройств
функций органов
ПОЛИОРГАННАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ФУНКЦИЙ
СИНДРОМ
ДВС И Ф
19
“КЛАССИЧЕСКИЕ”
КАРДИАЛЬНЫЕ
СИНДРОМЫ С
ТКН
* Стенокардия: • стабильного течения,
• нестабильного течения,
• Prinzmetal,
• безболевая.
* Инфаркт
*13.04.2015
Сердечная
миокарда.
недостаточность.
20
“НОВЫЕ”
КАРДИАЛЬНЫЕ
СИНДРОМЫ С
* с.
ТКН
прекондиционированного
ischemic
preconditioning
миокарда:
myocardium
(Murry C. e. a., 1986)
* с. оглушенного миокарда – stunning myocardium
“hit, stun and run” (Heindricx G. e. a., 1975)
* с. гибернированного миокарда – hibernaiting
myocardium (Rahimtoola S., 1982)
13.04.2015
21
“НОВЫЕ”
КАРДИАЛЬНЫЕ
СИНДРОМЫ
С
ТКН
* ИБС = совокупность большого числа
клинических синдромов (Opie L., 1999)
*
КН (ИБС)
= совокупность
череды
эпизодов
“ишемия - реперфузия” (Литвицкий П.Ф., 1999)
НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ=
НОВАЯ
ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!
13.04.2015
22
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(ф. ишемической адаптации миокарда,
precondition myocardium):
 метод повышения резистентности
миокарда к
ишемии
 путем воздействия на него
повторяющихся кратковременных эпизодов
ишемии
13.04.2015
или
гипоксии
23
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:
 уменьшение частоты и выраженности последующих
эпизодов стенокардии, развивающихся:
- в течение короткого отрезка времени ( у 10% пациентов);
- после умеренной физической нагрузки
(с. разминки – “warm-up phenomen”
с. “перешагивания” – “walk- through-angina”
с. “First-effort angina” (стенокардия первой нагрузки))
 более благоприятный прогноз ИМ на фоне
прединфарктной
стенокардии
13.04.2015
24
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА
прекондиционирования эпизодами
ИшМ  5 мин.:
 первые 5-180 мин. (“первое окно ПК”)
 через 12-72 час. = до 3-4 суток! (“второе окно ПК”)
13.04.2015
25
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
МЕХАНИЗМЫ:
  накопления метаболитов (лактата, NH3, PO4-, . . .);
  активности ферментов (различных путей
метаболизма, АО3, . . .);
  синтеза ферментов
13.04.2015
26
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
МЕДИАТОРЫ:
МЕДИАТОРЫ:
 аденозин
 ФНО
 NO
 IL1
 ацетилхолин
 IL2
 опиоиды
...
13.04.2015
 АФК
 серотонин
 гистамин
...
27
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ
И РЕПЕРФУЗИИ
Преходящая повторная
ИшМ до 3 - 8 мин + РП
(~стенокардия стабильного течения,
с. прекондиционированного миокарда
Ischemic
preconditioning
myocardium):
 ИшМ  АТФ, КФ  СФМ  СВ  ОСН
  гликолиза  АТФ, КФ  минимизация:
- СФМ
- пластических
13.04.2015
процессов
28
МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СЕРДЦА
в условиях ischemic preconditioning
myocardium
ИшМ + РП
• eNOS
• АФК
• Аденозин
ТРИГГЕРЫ:
ПОСРЕДНИКИ
“1-го окна”:
13.04.2015
ГЕНОМ:
•
•
•
•
• Опиоиды
• НМедиаторы
• Са2+
до
3 часов
G-белки
Протеинкиназы С 
Тирозинкиназы
МАПК
ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ
29
ГЕНОМ:
ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ
ПОСРЕДНИКИ
“2-го окна”:
до
3-4 суток
• прекондиционированный ишемией миокард
• ischemic preconditioning myocardium 30
13.04.2015
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ
ИшМ ~> 20-40 мин;
сохранение ~20% кровотока от потребного!
(гибернация миокарда, hibernating myocardium,
smart heart, playing dead, self preservation):
 ИшМ   АТФ, КФ  min СФМ  ОСН, ХСН
  гликолиза  отсутствие, min СФМ
 торможение пластических
процессов
 ( 40-60% некроз
13.04.2015
 30-50% гибернация) 31
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ
И РЕПЕРФУЗИИ
ИшМ > 5-50 мин. + РП
(оглушение миокарда, stunning myocardium,
maimed myocardium):
 ИшМ + РП  транзиторная дестабилизация:
- СФМ  СВ
- системной гемодинамики  НК
- ритма сердца  ВКС
 Метаболические изменения:
-  окисления субстратов в МТХ
-  гликолиза
13.04.2015
32
-  СПОЛ
ФОРМЫ АДАПТАЦИИ МИОКАРДА К
ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ
клинические
эквиваленты:
ИшМ  10-50 мин. + РП
* Оглушенность миокарда
предсердия после КВ
* Кардиомиопатия после ПТ
* Вазопатическая КМП
* с. nо reflow
* РП миокарда при ТЛТ, ТЛАП
Адаптация
реперфузируемого
миокарда
(оглушенность миокарда,
stunning myocardium,
maimed myocardium)
Долговременная адаптация
миокарда к длительной ишемии
ИшМ >18-40 мин.
* smart heart
* playing dead
* self preservation
(гибернация миокарда,
hibernating myocardium)
•Стенокардия:
- стабильного
течения ( 75%)
- нестабильного
течения ( 25%)
•ОИМ
•СН
Адаптация миокарда к
повторной кратковременной ишемии
ИшМ 13.04.2015
до 3-8 мин.
(прекондиционирование миокарда)
* Стенокардия
33
стабильного
течения
13.04.2015
34