Transcript Обучение по лапароскопска хирургия

Обучение по лапароскопска
хирургия
Проф. Владимир Димов, д.м.
Токуда Болница София
връщайки се назад в историята на хирургията няма
подобен пример, където нов подход толкова
бързо да се е наложил в практиката с колосални
промени в мисленето, опита и обучението на цели
генерации хирурзи
МИХ е модерен съвместен проект на хирурзи,
индустрия и застрахователи
мотивацията за този процес е нуждата да се
предложат нови терапевтични възможности и да
се задоволи обществения натиск в тази посока
Миниинвазивна хирургия (МИХ)
 Започва с лапароскопската холецистектомия.
 Променя хирургията за много кратък период от
около едно десетилетие.
 Много нежелани ефекти и усложнения - данък,
който трябва да се плати за самообучението.
Обучение
Голям проблем в национален и международен
аспект са усложненията, които се получават по
време на т.нар крива на обучението.
 Остра необходимост от специално
структурирано и регламентирано обучение
Необходими предпоставки за
извършване на лапароскопски
процедури
Съответна хирургична
квалификация
(владеене на съответната
конвенционална процедура,
проведено обучение по
лапароскопска хирургия)
Лапароскопско оборудване
Къде се границите на
лапароскопската хирургия?
Индивидуални умения на
хирурга
Безопасност на пациента
Лапароскопски процедури
Ниво на сложност
Ниво на сложност на лапароскопските
процедури според Institute Mutualiste
Montsouris, Paris
НИВО НА СЛОЖНОСТ I









Аднексектомия
Апендектомия
Интраабдоминална биопсия (без панкреас)
Интраабоминален дренаж на колекция
Експлорация
Холецистектомия (без холедохотомия)
Гастро-колопексия
Гастро-илео-колорафия
Гастро-илео-колостомия
НИВО НА СЛОЖНОСТ
II
 Атипична стомашна резекция
 Колоноскопски асистирана ендоскопска аблация
на полип на колона
 Холедохотомия (с или без холецистектомия)
 Херниопластика
 Хистеректомия
 Тънкочревна резекция
 Адхезиолиза
 Частична задна фундупликация (Toupet)
 Ретроперитонеална лимфаденектомия
 Дясна адреналектомия
 Ваготомия
НИВО НА СЛОЖНОСТ
III
 Колектомии (всички)
 Дивертикулектомия (хранопровод)
 Енуклеация на езофагеален, стомашен или дуоденален
тумор
 Езофагектомия (Akyama)
 Езофагогастректомия (Lewis)
 Езофагомиотомия (Heller-Dor)
 Гастройейунални, йейуно-йейунални, йейуноколични,
коло-колични анастомози.
 Лява адреналектомия
 Нефректомия
 Частична задна фундупликация след рецидив.
 Процедури върху черния дроб (без биопсия)
 Процедури върху панкреаса
 Процедури върху слезката
 Типични гастректомии
СТАНДАРТИ ЗА ХИРУРГИЧНО
ОБУЧЕНИЕ
•Няма идеален модел
•Изискванията в различните части на
света варират
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
EBSQ (EUROPEAN BOARD OF SURGERY QUALIFICATIONS) UEMS
Минималните изисквания за всяко едно от тези
направления са както следва:
Коремна хирургия
280
Травматология
100
Гръдна хирургия
80
Урология, гинекология, малкотазова хирургия
Съдова хирургия
Глава и шия
Други
40
100
50
100
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
EBSQ (EUROPEAN BOARD OF SURGERY QUALIFICATIONS) UEMS

Максимум
Минимум
Коремна хирургия
Хернии и коремна стена
20
20
Апендектомия
30
70
Тънкочревни резекции, Мекелови дивертикули, гастроентеростомии
10
30
Процедури върху жлъчните пътища
25
60
Процедури върху стомаха
20
50
Спленектомии и чернодробни резекции 5
30
Дебелочревни интервенции
20
50
Остър корем (перитонит, травма, хеморагия, обструкция)
20
50
Проктология
25
50
Минимален брой ендоскопски процедри върху гастроинтестиналния
тракт
80
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Министерство на здравеопазването на Португалия
- Колеж по хирургия към медицинската асоциация
- Проект за структура на обучението:
Фиксиран брой години за специализация
 Доказани способности чрез общия точен брой, броя случаи за
отделение и от необходимите резултати.
 "Фиксиране" в автобиографичния "БРОЙ" - пълен срив на
необходимото обучение
ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО
ОБУЧЕНИЕ
Швейцария
70 като камерамен, 35 холецистектомии и
апендектомии, 10 диагностични лапароскопии..
Германия – Проект на Kockerling
150 като камерамен, 150 като оператор (100
основни, 50 по-сложни)
30 като "учител”,презентация на 2 DVD-та
Сертифициране от научна организация - CAMIC
(Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Minimal Invasive Chirurgie
)…
ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО
ОБУЧЕНИЕ
Общото - обучението се регламентира и води
от хирургичните дружества, които имат
експертна функция.
Фрагментацията в изискванията на локално
ниво се обуславя от вида на обучението и
степента на профилираност, както и от много
други фактори.
Стандартизацията на процедурите е много
труден процес.
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
1
2
3
4
Обучение в техники и опит
8 до 10% не могат да се обучат
(разстройства на уменията и
координацията)
Training in Surgery
Do these people overlap or are they the same?
Laparoscopy
Open surgery
José M.Schiappa, Oct 2006
8 to 10% cannot learn
(skills and coordination impaired)
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
 Тези проблеми важат с пълна сила и при
обучението в конвенционалната хирургия
ЕЛЕМЕНТИ НА
ХИРУРГИЧНОТО ОБУЧЕНИЕ
Познания
Теоритични
Технологични
(Обучение)
Практика
Благоразумие
Ежедневни решения
Умение
Координация
Синхрон
Оценка на резултатите
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Умения
Има много изследвания и публикации
върху хирургичните умения,
необходими за приложението на
лапароскопската хирургия.
Също така е извършена много работа
върху обучението по основни и посложни лапароскопски процедури
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Всичко това се отнася не само за
лапароскопската хирургия, но и за
хирургията въобще.
и за необходимостта също да се
помнят употребата и показанията
на всички помощни технологии,
свързани със съвременната
хирургична практика
ПРЕДСТАВЯНЕТО В
ОПЕРАЦИОННА ЗАЛА
Сръчност
Технологични умения
Клинична преценка
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Научихме ли (болезнените) уроци от
въвеждането на лапароскопската
холецистектомия?
Кои механизми могат да се превенция на
евентуални проблеми?
 Кога обучаващия се е готов да практикува
самостоятелно?
Къде е мястото за самостоятелно практикуване
днес? (Екипна работа!!)
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Образователни промени
Отдалечаване на обучението от пациента
Фокусиране върху образованието
Стандартизиране на преподаването и на
процедурите
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Средства
Структурирано преподаване и обучение
Курсове
Преподаване в отделението (както и научни общества и
програми на болницата)
 Ролеви модели
…
Симулатори - виртуална реалност, Живи модели,
Изкуствени модели
Списъци за справка - "чеклисти"
...
OSATS (Objective
Eubank’s scales
Structured Assessment of Technical Skills)
Обективно структурирана оценка на техническите умения
Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS)
Примерен чеклист част 1
ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ
Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна
терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото.
Задача
Неизпълнена
Изпълнена
или Изпълнена неправилно Правилно
1.Ориентация намезентериалните граници, без усукване на червото
0
2. Поддръжни шевове прихванати с хемостатични инструменти
0
3. Избор на подходящ иглодържател (Gen surg, medtip/med or short length)
0
4. Избор на подходящ шевен материал (atraumatic, 3.0/4.0,PDS/Dexon/Vicryl/silk ) 0
5. Позициониране на иглата на 1/2 до 2/3 от върха й
0
6. Показалецът се изплозва за стабилизация на иглодържателя
0
7. Иглата навлиза в червото под прав ъгъл в 80%
0
8. Прекарване на иглата през червото от първи опит в 90%
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Обективно структурирана оценка на техническите умения
(OSATS)
Примерен чеклист част 2
ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ
Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна
терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото.
Задача
Неизпълнена
Изпълнена
или Изпълнена неправилно
Правилно
9.Следване на извивката на иглата при въвеждане в 80%
0
10.Следване на извивката на иглата при изваждане в 80%
0
11. Използване само на форцепс при серомускулния слой на анастомозата 0
12. Минимална травма с форцепс
0
13.Използване на форцепс за иглата
0
14. Обръщане на шевовете
0
15. Разстояние между шевовете 3 до 5 mm
0
16. Еднакви шевове от всяка страна в 80%
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Обективно структурирана оценка на техническите умения
(OSATS)
Примерен чеклист част 3
ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ
Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна
терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото.
Задача
Неизпълнена
Изпълнена
или Изпълнена неправилно
Правилно
17. Отделни шевове от всяка страна в 90%
0
1
18. Хирургични възли
0
1
19. Най-малко три премятания на конеца
0
1
20. Рязане на конеца на подходяща дължина (така, че да не пречи на следващия шев)
0
1
21. Да няма "надипляне" на мукозата
0
1
22. Съпоставяне на червото без излишно напрежение между шевовете
0
1
Максимален общ брой точки - 22
Общ брой точки: .....
Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS)
Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy
General Skill
General Skill
1
Respect For Tissue
Frequently used unnecessary force
on tissue or caused damage by
inappropriate use of instruments
Careful handling of tissue but
occasionally caused inadvertent
damage
Consistently handled tissues appropriately
with minimal damage
Time & Motion
Many unnecessary moves
Efficient time/motion but some
unnecessary moves
Economy of movement and maximum
efficiency
Instrument Handling
Repeatedly makes tentative or
awkward moves with instruments
Competent use of instruments
although occasionally appeared stiff
or awkward
Fluid moves with instruments and no
awkwardness
Knowledge of Instruments
Frequently asked for the wrong
instrument or used an inappropriate
instrument
Knew the names of most
instruments and used appropriate
instrument or the task
Obviously familiar with the instruments
required and their names
Use of Assistants
Consistently placed assistants poorly
or failed to use assistants
Good use of assistants most of the
time
Strategically used assistant to the best
advantage at all times
Flow of Operation & Forward
Planning
Frequently stopped operating or
needed to discuss next move
Demonstrated ability for forward
planning with steady progression of
operative procedure
Obviously planned course of operation
with effortless flow from one move to the
next
Knew all important aspects of the
operation
Demonstrated familiarity with all aspects
of the operation
Knowledge of Specific Procedure Deficient knowledge. Needed
specific instruction at most
operative steps
2
3
4
5
Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS)
Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy
Specific Skill
Specific Skill
1
2
3
4
5
Access & Port Insertion
Created clumsily & with difficulty
Created adequately
Created quickly & skilfully
Gall bladder retraction &
exposure of Calot`s triangle
Poor retraction & exposure of
Calot`s triangle
Satisfactory retraction & exposure
of Calot`s triangle
Expert retraction & exposure of Calot`s
triangle
Cystic Duct Dissection
Inadequate identification of cystic
duct
Identified
Clearly identified
Cystic Duct Clipping &
Transection
Clips not placed accurately.
Bleeding
Clips placed proximally and distally
adequately .Minimal bleeding
Clips placed expertly, proximally and
distally, with adequate with length. No
bleeding
Cystic Artery
Dissection
Inadequate identification of cystic
artery with clips not placed
accurately.
Identified, clips proximally and
distally adequate.
Clearly identified, clips proximally and
distally adequate with enough length.
Gall bladder Fossa Dissection
Gall bladder perforated during
procedure with bile and stone
spillage. Excessive Liver bed
bleeding
Gall bladder perforated during
procedure with minimal bile and no
stone spillage. Liver bed dry with
minimal bleeding.
Gall bladder entirely intact during whole
procedure. Liver bed dry with no bleeding.
Extraction of gallbladder
Clumsily done with perforation of
gallbladder
Adequately done with little trauma
Smoothly done with minimal trauma
Eubanks checklist of Operative Skills
Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Най-важното в този момент:
Цялата концепция за хирургичното
обучение е в етап на преразглеждане
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
 Бихме искали да обърнем
внимание на резултатите за
определенa компетентност
Увеличаване на обучението по
всякакъв начин и създаване на
обективни критерии за измерване на
техническите възможности
( чрез симулатори, виртуална реалност и
обучение, базирано на списъци за справка)
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Обучение по задачи – “Component training”
 Обучение по задачи – многократно повторение
преди преминаване към по-сложна задача
Обучение в обратен ред (чрез последователни
стъпки в обатен ред, като се завършва с
пневмоперитонеум и троакари)
 Обучение – контрол на кървенето
 Артериално, венозно, повърхностно
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Специализацията е безжалостна
Специализираното обучение изисква
много работа, за да се уточни
Специализаията е базирана на широко
познание на основите и спецификата на
определени области и включва диагноза,
подход, лечение и други, но не и само на
техники
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Изводи:
Изпълнението е основно!
Няма точен брой на процедури
Няма определени години за
обучение
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Хирургичните общества и асоциации
имат основна роля при подготовката
на допълнителни събития и
инструменти за подкрепа на
хирургичното обучение!!
Различни видове курсове се ще се
провеждат, дори повече!
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
Курсове
 Основни познания
 Технология
 Техника на шев (няма как да се
извършват по сложни лапароскопски
процедури без това изискване)
 Умения за напреднали, технологии
и техники
Обучение в изкуствени условия
Обучение върху модели и
изкуствени тъкани
Обучение върху
живи животни
Виртуална реалност
Симулатори
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
1
Колко броя процедури?
Зависи от индивидуалното
представяне
Обучение в техники и опит
8 до 10% не могат да се обучат
(разстройства на уменията и
координацията)
2
3
4
БЪДЕЩЕ НА
ЛАПАРОСКОПСКOTO
ОБУЧЕНИЕ
Технологичен напредък
Развитие на медицината
Обучение на хирурзите
БЪДЕЩЕ НА
ЛАПАРОСКОПСКOTO
ОБУЧЕНИЕ
МИХ – рутина в хирургичното обучение
Паралелно обучение с конвенционалните
техники
Ново поколение хирурзи - синхрон
между двете хирургични техники
Скептицизмът и отричането на
лапароскопската хирургия от изградените
хирурзи
ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ
ПРИМЕР
Япония - единствената разлика при
изпълнението на лапароскопсите
процедури от опитни лапароскопски
хирурзи и от специализанти е само във
времето необходимо за интервенцията.
Това е резултат от общите принципи и
налагането на успоредно обучение в
лапароскопия като стандарт в основния
курс на специализацията по коремна
хирургия.
ЗАЩО САМООБУЧЕНИЕТО НА
ХИРУРЗИТЕ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ
ТОЛЕРИРА ПОВЕЧЕ!?!
наличие на достатъчен брой
хирурзи-учители и центрове за
обучение по лапароскопска хирургия
с всички възможности за пълно
отдалечаване на обучението от
пациента
търсените резултати - по-сигурно и
качествено лечение
нежеланите усложнения по кривата
на обучението