Transcript Вплив антиретровірусної терапії на структуру ВІЛ
ВПЛИВ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ НА СТРУКТУРУ ВІЛ-АСОЦІЙОВАНОЇ ПАТОЛОГІЇ В УКРАЇНІ Доан С.І. Гетьман Л.І., Доан І.Т., Ничипоренко Л.С.
ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України”
Форми паразитизму ВІЛ
Висока мінливість;
• Мінливість ВІЛ у 100 разів вища ніж у вірусу грипу, унеможливлює вакцинопрофілактику;
Інтеграція геному збудника до геному людини;
• У такому стані збудник не досяжний до дії антитіл та лікарських засобів, що є причиною невиліковності ВІЛ-інфекції;
Перше епідемічне захворювання імунної системи;
• Повна деструкція імунної системи;
Вплив на збудники інших інфекційних хвороб та онкологічні процеси;
• Зростають темпи еволюції (скорочуються строки набуття резистентності, розширюється спектр тканинного тропізму, зростає вірулентність та ін.).
В світі смертність від ВІЛ інфекції/СНІДу різко знизилась (з 2,3 млн. у 2005 р. до 1,6 млн. у 2012 р.) З 2001 р. кількість нових випадків ВІЛ-інфекції зменшилась на третину
(Юнейдс, 24 вересня 2013 р.)
20 000 16 000 12 000 8 000 4 000 0 Динаміка нових випадків ВІЛ-інфекції, випадків СНІДу, смертності від СНІД в Україні
(дані офіційної реєстрації) кількість хворих на СНІД Кільтість нових випадків ВІЛ-інфекції кількість померлих від СНДу
4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Останніми роками щорічно виявляємо понад 20 тис. нових випадків ВІЛ інфекції, із них близько 10 тис. в стадії СНІДу, близько 4 тис. ЛЖВ – помирає.
ВІЛ-асоційовані захворювання та патологічні стани
• Захворювання та стани, на які безпосередньо впливає ВІЛ-інфекція, що веде до погіршення прогнозу (опортуністичні інфекції, злоякісні новоутворення, метаболічні ускладнення, ліподістрофічний синдром, порушення мінерального обміну, серцево-судинні захворювання і т.д.
Перше визначення хвороби (через рік після появи захворювання), було засноване на клінічних проявах, викликаних умовно патогенними збудниками, що вказувало на дефект в імунній системі, який лежить в основі хвороби в цілому. У 1985 р. ВООЗ для економічно слаборозвинених країн, які не мають можливості широко впровадити етіологічну розшифровку хвороби,
розробили клінічні критерії для постановки
діагнозу (великі та малі ознаки).
ВІЛ-асоційована патологія, викликається збудниками, широко розповсюдженими у загальній популяції населення. Клінічна картина захворювання в організмі ВІЛ-інфікованого має свої особливості:
• генералізація патологічного процесу, • широкий атиповий спектр тканинного тропізму збудника, • триваліші строки перебігу
СНІД-індикаторні хвороби
1-а група (без лаб. підтвердження)
Кандидоз стравоходу, бронхів і т.д Позалегеневий криптококоз Криптоспородіоз із діареєю понад 1 міс.
Цитомегаловірусне ураження внутрішніх органів у пацієнта старше 1 міс.
Герпетична інфекція з виразками тривалістю понад 1 міс. і у пацієнта старше 1 міс.
Саркома Капоші у пацієнта віком до 60 р.
Лімфома головного мозку у пацієнта до 60 р.
Лімфоцитарна інтерстеціальна пневмонія у хворого віком до 12 років Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія Пневмоцистна пневмонія Токсоплазмоз мозку у пацієнта старше 1 міс. Дисеміновані нетуберкульозні мікобактеріози
2-а група
Бактеріальні інфекції, поєднані або рецидивуючі у дітей до 14 років (понад 2 вип./1 р.): септицемія, пневмонія, менінгіт, ураження кісток і суглобів Кандідомікоз дисемінований ВІЛ-енцефалопатія Гістоплазмоз дисемінований з позалегеневою локалізацією Ізоспоріоз з діареєю, персистуючий більше 1 міс.
Саркома Капоші Лімфома головного мозку … Позалегеневий туберкульоз Позалегенві мікобактеріози Кахексія
Розділ 4. Стани та хвороби, зумовлені ВІЛ, у ВІЛ-інфікованих громадян України Узято під нагляд з уперше в житті протягом звітного року встановленим діагнозом Назва показника Номер рядка Шифр за МКХ - 10 ВІЛ-інфекція (незалежно від стадії інфікування) СНІД Перебуває під наглядом на кінець звітного року з діагнозом ВІЛ інфекція (незалежно від стадії захворювання)
А
Стани та хвороби, що зумовлені ВІЛ у тому числі: гострий ВІЛ-інфекційний синдром безсимптомна ВІЛ-інфекція персистуюча генералізована лімфоаденопатія (ПГЛ) поширена ВІЛ-інфекція СНІД-індикаторні захворювання (СНІД) у тому числі: туберкульоз легеневий туберкульоз позалегеневий інфекції, викликані М.kansasii, поширені або позалегеневі інші захворювання, спричиненні мікобактерією, крім M. tuberculosis, поширені або позалегеневі бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі сальмонельозна септицемія, рецидивуюча, крім спричиненої S.typhy murium CMV-інфекція у хворих з ураженням внутрішніх органів крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів CMV-реніт з втратою зору герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом 1місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія кандидоз трахеї, бронхів або легень кандидоз стравоходу криптококоз, позалегеневий гістоплазмоз, поширений або позалегеневий кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий пневмоцистна пневмонія криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад 1 місяць токсоплазмоз мозку ізоспороз з діареєю, що триває понад 1 місяць опортуністичні інфекції невстановленої етіології повторні пневмонії саркома Капоші лімфома Беркітта лімфома імунобластна лімфома мозку (первинна) цервікальний інвазивний рак лімфома невстановленого походження енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення) СД4 < 200/мкл без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дорослих) СД4 < 20 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дітей < 18 місяців) СД4 < 15 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дітей > 18 місяців) ВІЛ, що призводить до інших уточнених станів Хвороба, спричинена ВІЛ, неуточнена
Б
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27 6.28 6.29 6.30 6.31 6.32 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.33 7.0 8.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9
В
В20 – В 24, Z21 В23.0 Z21 В23.1 В20-В23 В20.0-20.9, В21.0-21.2, В21.8-21.9, В22.0-22.2, В23.2 В20.0 В20.0 В20.0 В20.0 В20.1 В20.1 В20.2 В20.2 В20.3 В20.3 В20.4 В20.4 В20.5 В20.5 В20.5 В20.6 В20.8 В20.8 В20.8 В20.9 В20.1, В 20.3, В20.7 - В 20.9 В 21.0 В 21.1 В 21.2 В 21.2 В 21.8 В 21.9 В 22.0 В 22.1 В22.2 В23.2 В23.2 В23.2 В 23.8 В 24
1
21177 0 10306 2211 4391 4076 20 4 21 12 13 12 80 6 169 85 1 43 64 124 16 0 1 84 1 105 0 45 59 1 155 38 2170 580 1 1 203 0 16 10 127
2
9189 Х Х Х Х 9189 36 10 29 22 37 75 275 3 447 321 3 58 191 344 29 0 1 256 1 192 0 97 140 6 Х Х 4256 1489 1 31 486 0 148 21 184
3
120148 0 55324 18190 27083 18751 110 15 38 76 110 41 598 7 822 781 25 344 514 555 42 0 1 374 6 317 0 247 261 79 696 104 7925 3292 5 36 1276 55 138 39 622
Структура станів та хвороб, зумовлених ВІЛ, серед виявлених ВІЛ-інфікованих в Україні (2005-2012 рр.)
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Туберкульоз Герпетична інфекція Токсоплазмоз мозку Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ Кахексія, обумовлена ВІЛ Бактеріальні інфекції Грибкові ураження Інші паразитози інші пневмонії Без наявності СНІД-індикаторних хвороб CMV-інфекція Пневмоцистна пневмонія Онкологічна патологія Інші опортуністичні інфекції
Разом з тим, за час пандемії у зв'язку з впровадження ВААРТ та профілактики опортуністичних інфекцій простежується зміна питомої ваги окремих нозологічних форм СНІД-асоційованої патології у хворих на ВІЛ-інфекцією.
Бактеріальні інфекції
• Туберкульоз
ДИНАМІКА ПИТОМОЇ ВАГИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД НОВИХ ВИПАДКІВ СНІДу (%)
• інфекції, викликликані н/т мікобактеріями M. avium • Бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі (стрептокок, стафілокок, гемофільна інфекція) • сальмонельозна септицемія, рецидивуюча, крім спричиненої S.typhy
muriumS.entericaS.Typhimuriu
m, S.Dublin, S.Choleraesuis, Клінічна картина тифів у ВІЛ інфікованих
легенева форма ТБ (69,3 %) Серед позалегеневих форм найчастіше виявляли: менінгоецефаліти туберкульозної етіології (52,4 %), кісток -11,0 % пацієнтів, очей – 6,1 % та ін.
Динаміка захворюваності та смертності від ТБ загалом та від ВІЛ-асоційованого ТБ (2004-2011 рр.)
Особливості поєднаного інфікування ВІЛ/Туберкульоз
ВІЛ-інфекція призводить до руйнації клітинної ланки імунітету, яка відіграє важливе значення в обмеженні інфекційного процесу при туберкульозі ВІЛ-інфекція сприяє як прогресуванню латентної ТБ-інфекції з переходом в активну форми хвороби, так і рецидиву захворювання у пацієнтів, які раніше пройшли курс лікування. На фоні скомпрометованої імунної системи зростає ймовірність нового туберкульозного інфікування • Ризик розвитку активної форми туберкульозу зростає до 50 % протягом життя (проти 10-15 % в загальній популяції) ВІЛ-інфекція полегшує формування мультирезистентного туберкульозу.
Особливості поєднаного інфікування ВІЛ/Туберкульоз
Генералізація інфекції, з залученням до патологічного процесу всіх органів і систем. Переважання позалегеневих форм.
ТБ - одна з провідних причин смерті ВІЛ-інфікованих осіб Важкість діагностики ТБ через відсутність бактеріовиділення, неможливість формування характерних гранульом Високий ризик розвитку ТБ з широким спектром лікарської стійкості Із близько 20 СНІД-індикатрних інфекцій ТБ спостерігається найчастіше (у 50-60 %), і може виникнути на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції
СНІД-індикаторні хвороби
Мікози • кандидоз трахеї, бронхів або легень; кандидоз стравоходу • криптококоз позалегеневий, (син.: європейський бластомікоз, хвроба Бусе Бушке (С. neoformans основний збудник і С. laurentii –викликає спорадичні захворювання (116 випадків) • гістоплазмоз, поширений або позалегеневий (3 випадки) • кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий (4 випадки)
Динаміка питомої ваги грибкових уражень, у т.ч. пневмоцистної пневмонії
10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Грибкові ураження 323 Пневмоцистна пневмонія 71
СНІД-індикаторні хвороби
Найпростіші
Динаміка питомої ваги токсоплазмозу мозку
3,0 • токсоплазмоз мозку Toxoplasma gondii • криптоспоридіоз (Cryptosporidium parvum) з діареєю тривалістю понад 1 місяць (23
випадки)
• ізоспороз (I.belli,I.natalensis) з діареєю, що триває понад 1 місяць (1 випад) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
СНІД-індикаторні хвороби
Вірусні інфекції
Динаміка питомої ваги ЦМВ та ВПГ -інфекцій
• CMV-інфекція у хворих з ураженням внутрішніх органів крім ВГЛ-5 печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів • CMV-ретиніт з втратою зору • герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом 1місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу • ВЕБ - викликає не цитоліз, а розмноження інфікованих В-лімфоцитів (волосиста оральна лейкоплакія 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CMV-інфекція 19 Герпетична інфекція 61
СНІД-індикаторні хвороби
Онкологічна патологія • саркома Капоші • лімфома Беркітта • лімфома імунобластна • лімфома мозку (первинна) • цервікальний інвазивний рак • лімфома невстановленого походження Патологічні стани • енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ; • прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія; • лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія; • Повторна пневмонія; • синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення);
О
портуністичні хвороби у хворих з ко-інфекцією ВІЛ/ТВ
ВІЛ-асоційована патологія Показник уражених абс.
M±m 296 94.6±1.28
Кандидоз Герпетична інфекція 1 та 2-го типів (не відповідає критеріям СНІДу) ЦМВ, що відповідає критеріям СНІДу Пневмоцистна пневмонія Церебральний токсоплазмоз Криптококовий менінгіт Саркома Капоши Лімфома Інша онкопатологія не має даних 156 11 16 15 4 6 1 6 12 54.6±2.81
4.2±1.13
5.8±1.32
5.4±1.28
1.3±0.63
1.9±0.78
0.3±0.32
1.9±0.78
4.2±1.13
За даними доповіді Управління ООН з наркотиків і злочинності (ЮНОДК, 2013)
• В Україні СІН залишаються в епіцентрі епідемії ВІЛ. • У 2013 р. поширеність ВІЛ-інфекції серед СІН склала 21,5
%, що вдвічі перевищує світовий показник в 11,5 % і є одним з найвищих у Європі .
• За оцінними даними в Україні кількість СІН становить від
278 тис. до 387 тис., є найбільшою за чисельністю групою, за винятком Російської Федерації, в Європі.
• Поширеність вживання ін'єкційних наркотиків у країні
оцінюється від 0, 88 % до 1,22 %. Цей показник також перевищує середньосвітовий рівень в 0,31 %.
Перентеральні вірусні гепатити у пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТВ
Наявність вірусного гепатиту ГС інфекція ГВ інфекція ГВ+ГС інфекція неінфікоавний Статус невідомий абс.
116 7 40 79 69 % 47.9
2.9
16.5
32.6
28.5
Кількість CD4 та ризик виникнення опортуністичних інфекцій
> 500 У межах 350-500 < 350 Звичайний: Низький ризик опортуністичних інфекцій Нижче норми: Збільшується ризик опортуністичних інфекцій Низький: Високий ризик опортуністичних інфекцій В средньому, без лікування кількість CD4 клітин зменшується на 50-100 кл/рік
Стан імунітету у пацієнтів з ВІЛ асоційованим ТБ (2011р.)
Інтервал значень кількості СД4 лімфоцитів (в 1мкл) Питома вага осіб з кількістю СД4 лімфоцитів до 50 50-100 100-200 200-350 350-500 Понад 500 29,2 14,6 22,2 17,4 8,3 8,3
•
У пацієнтів з кільістю Т-лімфоцитів СД4 менше 50 майже у кожного третього визначали менінгоенцефаліт туберкульозної етіології.
•
Ураження мозку частіше відбувалося за умови приєднання інших несприятливих факторів:
•
низька ефективність або відсутність антиретровірусної терапії,
•
ко-інфікування туберкульоз/гепатит С/ВІЛ-інфекція,
•
МРТБ.
Визначення абсолютної та відносної кількості СD4-лімфоцитів
• Кількість СD4-лімфоцитів: • основний клінічний індикатор імунодефіциту
в ВІЛ-інфікованих;
• Найважливіший критерій у прийняті рішення
про початок АРТ;
• проведення профілактики опортуністичних
інфекцій;
• Прогресування захворювання • Виживання пацієнта
Диспансерне спостереження до призначення АРТ
(Клінічний протокол АРТ ВІЛ-інфекції дорослим та підліткам (Наказ МОЗ № 551 від 12.07 2010 р.)
• Безсимптомним пацієнтам з кількістю CD4-лімфоцитів більше 500 кл/мм
кл/мм 3 3
і низьким ВН ВІЛ слід проводити визначення кількості CD4-лімфоцитів кожні 6 місяців (В-II). Якщо рівень лімфоцитів CD4 500-350 кл/мм призначення профілактики ОІ (А-I).
3
, то планові обстеження проводяться 1 раз на 3 місяці, якщо менше 350 - один раз на 1-3 місяці. Визначення кількості CD4 лімфоцитів проводиться як з метою оцінки наявності показань до АРТ, так і з метою виявлення показань до • Рішення щодо призначення АРТ грунтується на результатах 2 досліджень CD4, проведених з інтервалом у 14-28 днів. Надалі при призначенні АНРТ контроль CD4 здійснюється 1 раз на 3 місяці. Темп росту 50 CD4 кл/мм 3 на рік. • Визначення ВН ВІЛ слід проводити 1 раз на 6 місяців
Лабораторна Система Pima™ портативний настільний цитометр, який визначає абсолютну кількість CD4 у зразках цільної крові
•
Alere PIMA™ CD4 (Alere Inc.)
Принцип роботи системи
• Одноразовий Pima ТМ Картридж СD4 обладнаний пристосуванням для забору приблизно 25 мкл зразка цільної крові з вени або з пальця.
•Картридж загружається в аналізатор де і відбувається аналіз зразка крові.
• В процесі тестування отримані дані записуються, аналізуються та інтерпретуються за допомогою вбудованого в аналізатор програмного забезпечення.
•По закінченню тестування картридж видаляється з аналізатора і результати відображаються на дисплеї пристрою.
•Є можливість введення ідентифікаційного номеру, архівування даних та друк результатів тестування
Висновок
Найважливішим профілактичним заходом ВІЛ-асоційованої патології є раннє виявлення ВІЛ-інфікованих, коли збережено функції імунітету. Диспансеризація ВІЛ-інфікованих з забезпеченням імунологічного, вірусологічного контролю. а також скринінгу на актуальні інфекційні хвороби. Доступ та своєчасне призначення антиретровірусної терапії.
Забезпечення ВІЛ-інфікованих безкоштовним лікуванням опортуністичних інфекцій.
Розробка вітчизняних препаратів та діагностичних систем позитивно вплине на вартість медичної допомоги ВІЛ інфікованим , тим самим забезпечить розширення доступу до лікування всім тим, хто його потребує