Transcript Retard de croissance intra-utérin

Retard de croissance
intra-utérin
CAPUCINE COULON
HÔPITAL JEANNE DE FLANDRE
CHRU LILLE
GROUPE D’ETUDE EN
NEONATALOGIE
12 JUIN 2014
C Coulon. 12/06/2014
Contexte RPC
 RCIU: situation à risque de:
 Mort in utéro
 Complications néonatales
 Complications à long terme
 Dépistage difficile et insuffisant (20-30% des RCIU)
 Hétérogénéité
 Définitions du RCIU
 Pratiques de dépistage
C Coulon. 12/06/2014
Définitions
Fœtus petit pour l’âge
gestationnel « PAG »


<10ème percentile
PAG<3ème percentile: PAG
sévère
C Coulon. 12/06/2014
RCIU: altération pathologique de
la croissance, non obtention du
potentiel de croissance, +/anomalies Doppler ou
oligoamnios
Critère dynamique sur plusieurs
mesures
Accord professionnel
Définitions
 Ne plus employer
 Hypotrophie fœtale
 RCIU harmonieux/dysharmonieux
 RCIU symétrique/ asymétrique
 Préférer PAG/RCIU
 A pôle céphalique conservé ou non
C Coulon. 12/06/2014
Dépistage
 Mesure de la hauteur utérine (grade C)
 Performance de l’échographie pour le dépistage des PAG
faible (sensibilité 22%)
 Mesures biométriques décrites par le CNTE
recommandées dans l’évaluation de la
croissance fœtale (AP)
 Formule de Hadlock (PC, PA, LF) Grade B
 Intervalle minimum entre deux examens
biométriques de 3 semaines

(< si décision d’extraction éventuelle)
C Coulon. 12/06/2014
Facteurs influençant le poids de naissance
attendu
 Ethnie
 Taille et poids maternels
 Parité
 Sexe du fœtus
  Courbes individualisées avec ajustement du poids
de naissance attendu en diagnostic (en dépistage?)
C Coulon. 12/06/2014
Conséquences néonatales
 Morbimortalité augmentée
 Mortalité néonatale X 2 à 4 par rapport aux fœtus




non PAG
Risque périnatal augmenté: anoxo ischémie
Risque néonatal précoce: hypothermie,
hypoglycémie
Risque néonatal tardif: dysplasie
bronchopulmonaire, entéropathie
Mauvaise adaptation néonatale précoce: appel
anticipé du pédiatre si PAG<3ème p
Niveau de preuve 2 à 3
C Coulon. 12/06/2014
Conséquences à long terme
 Score neurodéveloppemental plus faible à 2 ans
 Allaitement maternel: meilleur développement mais
croissance staturale inférieure
 Plus de déficits cognitifs
mineurs/hyperactivité/difficultés scolaires
 Plus de risque de développer diabète, HTA, obésité,
dyslipidémie à l’âge adulte
 Pas de répercussion sur qualité de vie, insertion
professionnelle ou estime de soi
Niveau de preuve 2 à 3
Intrication avec les conséquences de la prématurité+++
C Coulon. 12/06/2014
Examens complémentaires
 Sérologie CMV à proposer en l’absence d’arguments
vasculaires (avis d’experts)

Infections impliquées dans 5 à 15% des RCIU
Cordier, J Gynecol Obst Biol Reprod, 2011


Seule une sérologie négative permet d’exclure une infection
fœtale
Diagnostic difficile des réinfections
C Coulon. 12/06/2014
Examens complémentaires
 Prélèvement invasif?
 Aneuploïdies souvent signes échographiques
 Anomalies de structure (4p, 5p): malformations associées plus
discrètes ou absentes
 N’est pas systématique et doit être discuté au CPDPN
C Coulon. 12/06/2014
AMNIOCENTESE?
« Pour » un prélèvement
 RCIU précoce
 RCIU sévère
 Anomalie échographique






associée
LA augmenté
Risque T21 intermédiaire ou
augmenté
Absence d’anomalie du Doppler
ombilical et/ou utérin
ATCD enfants eutrophes avec le
même procréateur
Demande parentale
Prélèvement susceptible de
modifier la prise en charge
C Coulon. 12/06/2014
« Contre » un prélèvement
RCIU tardif
Morphologie normale
Anomalies Doppler
Liquide amniotique en rapport
Contexte vasculaire maternel
Marqueurs sériques avec profil
«vasculaire » (PAPP-A et/ou
βHCG bas au T1)
 Autre cause maternelle pouvant
expliquer le PAG
 ATCD perso et fam de PAG
 Parents ne souhaitant pas de
diagnostic prénatal invasif






Salomon, J Gynecol Obst Biol Reprod,, 2013
RPC CNGOF
CGH array
 Pouvoir de résolution 10 à 1000 fois supérieur à celui
du caryotype
 Application de la CGH en prénatal délicate car
impact des anomalies chromosomiques dépistées est
difficile à prédire
C Coulon. 12/06/2014
CGH et RCIU
 Etude rétrospective
 2858 grossesses avec au moins un signe d’appel
échographique à caryotype standard normal
 Significant copy number alteration (CNA)
 Etude CGH rétrospective
Signe échographique
CGH array anormale
1 signe d’appel
5.6%
2 signes d’appel
9.5%
RCIU isolé
2.6%
Signes mineurs « soft
marker »
C Coulon. 12/06/2014
2.6%
Shaffer, Prenat Diagn, 2012
 Groupe de travail prénatal du réseau national
AchroPuces (laboratoires effectuant les CGH array)
septembre 2013
 Proposer une étude en CGH array


RCIU isolé inférieur < 3ème percentile
RCIU + anomalie morphologique associée
 La prescription se fait dans le cadre d’un avis d’un
CPDPN en lien avec un généticien
C Coulon. 12/06/2014
Surveillance RCIU
 Analyse du RCF
 ERCF conventionnel
Elément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (AP)
 Importante variabilité inter-observateur


RCF informatisé et VCT
VCT mesure quantitative
 Pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel
 Pas d’argument pour recommander ou non une surveillance
systématique des fœtus RCIU (Grade C)
 Aide à la décision d’extraction pour RCIU<32 SA (avis d’expert)

C Coulon. 12/06/2014
Surveillance RCIU: LA Manning
 Mesure de quantité de LA
 Valeur prédictive de l’oligoamnios pour une issue défavorable
reste modérée (NP2)
 Score biophysique
 En cas de RCIU, la valeur prédictive des scores biophysiques
pour une issue défavorable est faible (NP3)
C Coulon. 12/06/2014
Doppler ombilical et RCIU
 Dans population RCIU ou à haut risque de RCIU, le DO
permet de distinguer les fœtus à haut risque périnatal.
 VPP élevée du risque d’acidose (NP3)
 Quand le DO est pathologique, surveillance renforcée






Poids de naissance plus bas
AG à la naissance plus faible
Nb de césariennes pour ARCF plus grand
Score d’Apgar plus bas
Admissions en réa néonat plus fréquente
Décès périnatals plus fréquents
C Coulon. 12/06/2014
Doppler ombilical et RCIU
 DO: outil de surveillance de première ligne pour les
fœtus PAG et RCIU (AP)
 VPN du DO élevée 80-90%: permet d’alléger la
surveillance quand le DO est normal (AP)
C Coulon. 12/06/2014
Doppler cérébral et RCIU
 VPP élevée du DC sur la prédiction de la morbidité
des RCIU
 Permet de sélectionner de façon plus pertinente les
fœtus à risque d’hypoxie que le DO avec peu de faux
négatifs
 A proposer de façon systématique en cas de
PAG/RCIU, même si le DO est normal (grade C)
 Pas d’essai randomisé
C Coulon. 12/06/2014
Doppler veineux
 Evaluation + précise de l’hémodynamique fœtale
 Indicateurs + précis pour l’évaluation de la tolérance
fœtale à l’hypoxie
 RCIU: séquence de détérioration des indices Dopplers
artériels, veineux puis du RCF pas toujours respectée
 Séquence variable d’un fœtus à l’autre
 Aide à la décision d’extraction pour les fœtus porteurs de
RCIU avant 32 SA (Grade C)
C Coulon. 12/06/2014
Prise en charge du RCIU
 Hospitalisation non systématique. Dépend de
l’organisation locale (Grade C)
 TIU recommandé en mater IIB ou III en cas de RCIU
sévère entre 25 et 32 SA (grade B)



Avant 32-34 SA et/OU EPF<1500g  niveau III (Grade C)
Après 32-34 SA et EPF>1500g  niveau IIB
CI si ARCF
 Corticoïdes : une cure recommandée si extraction fœtale
envisagée avant 34 SA (Grade C)

Effet sur le RCF (2 à 5 jours), baisse de la VCT et perte des
accélérations
C Coulon. 12/06/2014
Prise en charge du RCIU
 MgSO4: recommandée dans les heures précédant la
naissance avant 32-34 SA (grade A)


Réduction significative des paralysies cérébrales à 18-24 mois chez
les prématurés de moins de 32-34 SA
Idéalement dans les heures précédant la naissance
 Aspirine: pas d’indication après Dc de RCIU (Grade C)
 Activité physique


Eviction activité importante (+ de 50h de W par semaine, port de
charges lourdes, station debout prolongée) justifiée en cas de RCIU
(Grade C)
Pas d’indication à un repos strict au lit (Grade C)
C Coulon. 12/06/2014
Surveillance RCIU
 Surveillance de la biométrie, intervalle d’au moins
15j (idéalement 3 semaines)
 DO diastole normale, répété toutes les 2 à 3
semaines, avec DC et biométrie.
 DO pathologique (IR ), Surveillance hebdomadaire
DO, DC, RCF, ou plurihebdomadaire selon sévérité
du RCIU. Possibilité de surveillance ambulatoire
 DO diastole nulle ou reverse flow: Hospit,
corticoïdes, surveillance et/ou naissance. RCF
quotidien
C Coulon. 12/06/2014
Prise en charge des RCIU avant 32 SA
-
Age gestationnel
Estimation de poids fœtal
Quantité de liquide amniotique
Doppler ombilical et cérébral
Diastole ombilicale normale
- Biométrie
- Doppler ombilical
2 à 3 semaines
Diastole ombilicale positive mais réduite
Vasodilation cérébrale
- Doppler ombilical/ cérébral
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois / semaine
C Coulon. 12/06/2014
Surveillance
ambulatoire
Doppler cérébral normal
- Doppler ombilical
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois ou plus / semaine
Surveillan
ambulatoi
- Doppler ombilical/ cérébral
Prise
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois / semaine
Doppler 32
ombilical
en charge des RCIU- avant
SA
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois ou plus / semaine
-
Age gestationnel
Estimation de poids fœtal
Quantité de liquide amniotique
Doppler ombilical et cérébral
Diastole ombilicale nulle ou reverseflow
Diastole ombilicale normale
Hospitalisation à discuter
Cure de corticoïdes
- Biométrie
- Doppler ombilical
RCF quotidien avec VCT
2 à 3 semaines
et Doppler veineux plurihebdomadaire
RCF normal
DV Normal
VCT normale
Diastole ombilicale positive mais réduite
RCF non oscillant
< 5bpm > 40min ou
décélérations répétées
Si utilisation de la VCT
VCT < 3ms
Vasodilation cérébrale
- Doppler ombilical/ cérébral
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois / semaine
C Coulon. 12/06/2014
Surveillance
ambulatoire
Doppler cérébral normal
Continuer la
surveillance
DV:
- Onde a nulle
- Onde a inversée
* extraction à discuter si RCF normal dans cette situation
*
Extraction
- Doppler ombilical
- RCF visuel et/ou VCT
1 fois ou plus / semaine
Prise en charge RCIU> 34 SA
 Sans altération de la vitalité fœtale


Césarienne systématique non recommandée (Grade C)
Déclenchement ou expectative possibles (Grade B)
 Reverse flow ou diastole nulle permanente

Accouchement envisagé (Grade C)
 DO normal ou IR

Surveillance renforcée par DO, DC et RCF de façon
plurihebdomadaire recommandée. Possible en ambulatoire (AP)
 Accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA, selon
les conditions maternelles et obstétricales (Grade C)
C Coulon. 12/06/2014
Voie d’accouchement
 Recours à la césarienne systématique non
recommandé (Grade C)
 Terme précoce ou anomalie Doppler sévère (DN RF)


Césarienne fréquente
Pas de données contre voie basse si conditions favorables (AP)
 A l’approche du terme
 Anomalies DO (DN RF)
 Voie basse discutée selon conditions obstétricales (AP)
 Test à l’ocytocine non recommandé (AP)
C Coulon. 12/06/2014
Voie d’accouchement RCIU
 Pas d’argument scientifique pour contre indiquer un
déclenchement sur RCIU (Grade C)


Même sur col défavorable
Même avant terme
 Sur col défavorables peuvent être utilisés (AP)
 PG intracervicales, intravaginales, ballonnet intracervical
 Surveillance poursuivie au delà de 2h (AP)
C Coulon. 12/06/2014
Voie d’accouchement RCIU
 Surveillance RCF continue pendant la phase active
du W (AP)
 Techniques de seconde ligne
 pH au scalp examen de référence >34 SA
 En cas d’ARCF sévère ne doit pas retarder l’extraction
 Extraction instrumentale ou épisiotomie
systématiques non recommandées (AP)
C Coulon. 12/06/2014
Voie d’accouchement RCIU
 Pas d’argument pour CI une voie basse chez une
patiente en travail pour fœtus RCIU + siège (AP)
 Risques
 Procidence du cordon
 Rétention de tête dernière sur col incomplètement dilaté
 Prise en compte dans l’accord VB
 Importance du RCIU
 Conditions obstétricales
 Accord de la patiente
C Coulon. 12/06/2014
Analgésie
 Analgésie locorégionale préférable en cas de
tentative de VB ou de césarienne programmée en cas
de RCIU (AP)
 En cas de césarienne programmée sous
rachianesthésie


Maintient de la PA
Raccourcir le délai entre induction-naissance (obstétricien sur
place à l’induction) (Grade B)
C Coulon. 12/06/2014
Prise en charge du RCIU
 Aucun traitement du RCIU
 Trouver le meilleur compromis risque in
utero/prématurité
 Avant 32 SA

Grade B
Envisager traitement conservateur même si DO pathologique
L’arrêt de croissance n’est pas en soi, un critère d’extraction AP

ARCF et anomalie DV sont des critères indépendants d’extraction

 Après 32 SA



AP
Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF)
En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager la Grade C
naissance
Grade C
Naissance envisagée ≥ 37 SA (selon croissance, DO, RCF)
C Coulon. 12/06/2014
Prévention du RCIU
 Avant toute grossesse
 Arrêt du tabac
 Limiter les grossesses multiples (AMP)
 Objectif IMC 18-30 kg/m2
Grade A
Grade A
AP
 En cas d’ATCD de RCIU (risque X 4)
AP
 Recherche d’anticorps antiphospholipides en cas d’ATCD de
RCIU sévère et naissance < 34 SA (ACL, ACC, anti-β2GP1)
 Aspirine faible dose
Grade A
 Avant 16 SA
Au moins 8 h après le réveil (meilleure biodisponibilité)
 100 à 160 mg/j

C Coulon. 12/06/2014
Conclusion
 Introduction notion PAG
 Bilan invasif RCIU à discuter en lien avec un CPDPN
 Surveillance Dopplers
 DO + DC même si DO normal
 MgSO4 dans les heures précédant la naissance <34
SA?
 <32 SA traitement conservateur même si anomalie
DO/DC
 >32 SA extraction si anomalie Doppler
 >37 SA accouchement à envisager
C Coulon. 12/06/2014