Transcript カルテを書こう - 研修医.com

れべる②
 レベル②といっても
 レベル①が終わってからのことではないんで
す
 そもそもレベル①は、２年間で少しずつ学ぶ
ことなのですから。
 おさらいです
 カルテは、診療の記録になります。
 極端なことを言えば、
『カルテに書いていないことは
診療をしなかったことと同じ』
といえます。
 固いことをいいます。
カルテは公文書です。
 柔らかくいいます。
 誰が見るのか、いつも意識して書きましょう♪
攻め！！
守り！！
備え！！
その3点でお届けします。
カルテにする、意識付けの巻き②
貴方の気持ちを、言葉で伝えて欲しい。
と、好きな人に面と向かって言われると、きっとドキッとします。
 あなたのカルテは、人に見られるものです。
 そこで、いつも意識して書きましょう
 だれが見るのか、ということを
自分がみます
上級医が見ます。
下ができれば下の医師も見ます。
 忘れないでください。
コメディカルが見ます。
本人と家族が見ます。
場合により、裁判所で見ます。
 良くも悪くも、医師という立場は
 その患者さんの治療の舵取りとなります。
 予想以上に、コメディカルはあなたのカルテ
をしっかり読んでいます。
 わかりやすい文章や、筋道だったアセスメン
トをカルテに記載することは、
 治療の方向性を、共有するために必須なこと
です。
 身体所見や、問診項目が全て英語でカルテ記
載され、読めないためコメディカルが困るこ
とがあります。
 略語で書いた医師記録の、意味が通じないと
きがあります。
 是非、みんながみて分かりやすいカルテを書
いてください。

臨床をはじめると、経験するかもしれませんが、偽膜性腸
炎が院内で流行することがありました。

アルコール消毒が効きませんから。
CTRX（ロセフィン）使用後の発熱、下痢。
便中白血球陽性 CDトキシン陽性、
白血球25000と著明高値より、
偽膜性腸炎と考えられる。ロセフィン使用は終了し
ている。ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ(ﾌﾗｼﾞｰﾙ)にて治療開始する。
CDにはアルコール消毒無効であるため、手洗い励行を
促す。ご家族には再燃率が10-20％ほどあり、治癒後期間
経ってからの再燃も起こりうることをお伝えする。
 次回から、手洗い励行や、院内の他患者にも
手洗い励行習慣が根付いたりする
 似たような症例のときに、便を取っておいた
りしてくれるようになった。
攻め！！
守り！！
備え！！
その3点でお届けします。
 不測の事態に
 何かあったときに
備えます
備えます
35歳男性
＜S＞
主訴：蜂に刺された
現病歴
20分前に蜂に刺された。
右手が腫れて痛む。
＜O＞右手背部に1cmほどの発赤あり 熱感あり
呼吸はやや速い
＜A＞蜂咬傷 鎮痛に伴う過換気症候群か
＜P＞鎮痛剤処方 何かあれば再受診を
 アナフィラキシーでCPA（心肺停止）で運ば
れてきたら、どうなっちゃうでしょうか
 今の世の中は、本当に残念ですが、いつもそ
のことを考えないといけないのです。
 きちんとした診療をして
 きちんとしたICをして
 なおかつ、それをカルテに書く。
 上級医と共有する。
 研修医でも、それをしなければならない時代
になっています。
 きちんとした診療をして
⇒感度・特異度も含めてしっかり鑑別診断を
 きちんとしたICをして
⇒具体的なフォローの仕方もきっちりと
 なおかつ、それをカルテに書く。
 上級医と共有する。
⇒書いていなければ、＝何もしていないこと
 研修医でも、それをしなければならない時代
になっています。
 リスクの話になったので
 医賠責にはもう入っていますか？
 医師賠償責任保険のことです。
 たとえばこんなもの
 どこのでも良いので、入ってください。
 忙しい救急外来でも、
 一期一会の患者さんでも
 適切にフォローをしていきましょう。
 そのアセスメント・プラン・説明を
 きちんとカルテに記載しましょう
 院内で、統一したルールがあれば、それをカ
ルテにすぐに写せるしくみ作りをしてみま
しょう。
 そして、統一したルール作りのため、院内で
の教育機会、研修医と上級医間での相談を進
めていきましょう
 たとえば私はこうしている、というのをお見
せしますね。
 舵取りをしながら、上と研修医一同とでルールを
 土台・たたき台を作っていくと話がスムースです。
 新しくくる後輩のため、自分をブラッシュアップ
するため、やってみるのはどうでしょうか。
研修医.comでした。