Transcript РА - Asld.baikal.ru

НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
д.м.н. Е.Н. Александрова
Москва
2011
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое
заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся
хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным
воспалительным поражением внутренних органов
•
Наиболее распространенное
аутоиммунное заболевание
человека.
•
Регистрируется во всех странах
мира, климатогеографических
зонах, возрастных, расовых и
этнографических группах.
•
Поражает 0,5-2% населения в
наиболее работоспособном
возрасте 30-35 лет.
•
У 60-70% больных имеет
тяжелое, неуклонно
прогрессирующее течение.
•
В отсутствие эффективной
терапии приводит к ранней
инвалидизации и сокращению
продолжительности жизни
больных.
Патогенез ревматоидного артрита
• РА - сложное, многофакторное, гетерогенное заболевание.
• В основе патогенеза РА лежит генетически
детерминированная и индуцированная факторами внешней
среды персистирующая активация приобретенного и
врожденного иммунного ответа против широкого спектра
патогенов, что приводит к нарушению иммунологической
толерантности в отношении собственных антигенов
организма, развитию воспаления, тканевого повреждения и
гибели клеток.
• Гетерогенность патогенетических механизмов РА на
клеточном, молекулярном и генетическом уровнях
определяет многообразие клинических и
иммунологических проявлений данного заболевания..
Иммунопатогенез РА
•
Важным фактором патогенеза РА является антиген-специфическая
активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза
провоспалительных (ИЛ-12, ИФН γ, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-15 ИЛ-17,
ИЛ-18) над противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФРβ)
цитокинами.
•
Другой фундаментальный механизм иммунопатогенеза РА – активация
В клеток, приводящая к синтезу аутоантител (ревматоидные факторы,
антитела к цитрулинированным белкам), которые, активируя систему
комплемента, индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма.
Аутоантитела выявляемые при РА
Маркер
►
РФ (IgM)
Чувствительност
ь (%)
Специфичность
(%)
Метод
определения
Норма
50-90
80-93
Латекс-тест
Ваалер-Розе тест
Нефелометрия
ИФА
1:40
Отсутствие агглютинации
0-15 Ме/мл
0-20 Ме/мл
Антитела к цитруллинированным белкам
Антиперинуклеарный
фактор*
40-91%
92-99
НРИФ
<1:80
48,6
95-97
НРИФ
<1:10 (Immco Diagnostics)
50-67,1
68-98
Иммуноблотинг
ИФА
АЦЦП*
49-91
73-99
ИФА
АМЦВ*
20-75
95
ИФА
0-20 Ед/мл (Orgentec)
59-80
95-99
ИФА
Стандартизованный метод
осутствует
Антикератиновые
антитела*
Антифилаггриновые
антитела*
►
Антитела к
цитруллинированному
фибриногену*
abs
Стандартизованный метод
осутствует
0-5 Ед/мл (AxisShield,Euroimmun)
0-6,25 Ед/мл (Genesis)
0-20 Ед/мл (Inova)
0-25 Ед/мл (Euro-Diagnostica)
Другие аутоантитела
Антитела к RA33
30
90
Антитела к BiP
60
96 (?)
ИФА
Стандартизованный метод
осутствует
31,1-57
63-71
ИФА
Стандартизованный метод
осутствует
24,8
97,2
Иммуноблотинг
Антитела к калпастатину
Антитела к α-энолазе
НРИФ
Иммуноблотинг
abs
abs
*-специфические маркеры РА; ИФА- иммуноферментный анализ, НРИФ- непрямая иммунофлюоресценция
РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР (РФ)
IgM антитела к Fс-IgG
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ: ЛАТЕКС-АГГЛЮТИНАЦИЯ (>1/40), ИФА (>15 МЕ/мл), НЕФЕЛОМЕТРИЯ (>15 МЕ/мл)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: 60-80%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ: 80-93%
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ РА
В ВЫСОКИХ ТИТРАХ ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ
ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО
ДЕСТРУКТИВНОГО
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ И СИСТЕМНЫХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ РА
ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ТЕРАПИИ ГИБП
www.bio.davidson.edu
Чувствительность и специфичность IgM РФ при раннем РА в зависимости верхней границы нормы (ВГН)
авторы
ВГН = 15 МЕ/мл
ВГН= 50 МЕ/мл
Jansen A et al., 2002;
Hueber et al., 2003;
Nell V et al., 2003,
Sinclair D., 2003;
Steiner G et al.,2009
Чувствительность (%)
56
45
Специфичность (%)
89
96
Новиков А.А., Александрова
Е.Н., Лучихина Е.Л.,
Каратеев Д.Е., 2010
Чувствительность (%)
68
48
Специфичность (%)
86
91
Чувствительность
Ранний РА
AUC=0,769
1-специфичность
АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП)
АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими
пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин
Серологический классификационный
критерий РА 2010
Диагностика раннего РА
 Дифференциальная диагностика РА
с другими ревматическими заболеваниями
 Подтверждение диагноза серонегативного РА
 Предиктор тяжелого деструктивного
поражения
суставов при РА
Полезный тест для прогнозирования ответа на
терапию метотрексатом и ГИБП
Чувствительность и специфичность АЦЦП при раннем РА
авторы
Zeng X., 2003
Nievold T., 2007
Чувствительность
%
Специфичность
%
АЦЦП1
43-48
93-98
АЦЦП2
39-71
96-97
АЦЦП2
58
95
Чувствительность
Новиков А.А.,
Александрова Е.Н.,
Лучихина Е.Л.,
Каратеев Д.Е., 2010
Маркер
AUC=0,707
1-специфичность
АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ)
хрящ
B-клетка
Дендр. кл.
B-клетка
кость
ФНО-а
Т-клетка
ИЛ
B-клетка
ФНО-а
Костная
резорбция
Плазм.клетка
макрофаг
виментин
АМЦВ
паннус
Синовиальная жидкость
http://academic.brooklyn.cuny.edu/
WWW.ORGENTEC.COM
Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008
Чувствительность и специфичность АМЦВ при раннем РА
Ursum J., 2007
Dejaco C., 2006
Новиков А.А.,
Александрова Е.Н.,
Лучихина Е.Л.,
Каратеев Д.Е., 2010
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
“Cut-off” (ЕД/мл)
67
71
20
63
75
20*
57
88
30*
59,3
92,3
20
20*
62
80
При определении оптимального “cut-o
использовался ROC-анализ
Чувствительность
авторы
AUC=0,74
1-специфичность
Антитела к цитрулинированным белкам/пептидам и ревматоидные
факторы – две различные системы аутоантител
Результаты определения уровней АЦЦП и IgM РФ в 22427 образцах сывороток 18658 пациентов сети
ревматологических клиник Института Jan Van Breemen (г.Амстердам, Нидерланды).
Сравнительная характеристика АЦЦП и IgM РФ
Показатель
АЦЦП
IgM РФ
-
+
РА
-
-
Здоровые лица
-
+
-
+
Сероконверсия
Увеличение частоты
серопозитивных
результатов С
ВОЗРАСТОМ
Связь с маркерами воспаления
(СОЭ, СРБ)
Ursum J., Bos W.H., van de Stadt R.J. et al. Different properties of
and IgM-RF derived from a lardge dataset: further evidence o two
distinct autoantibody systems. Arthritis Res. Ther., 2009,11, R75
Valesini G., Alessandri C. Anticitrullinated protein/peptide
antibodies and rheumatoid factors: two distinct autoantibody
systems. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11, 125
РА с наличием антител к цитруллинированным протеинам (АЦП) и РА с
отсутствием (АЦП) - два различных класса заболевания с различным
молекулярным патогенезом и различными подходами к терапии
признак
РА АЦЦП +
РА АЦЦП -
Появление АЦЦП задолго до первых симптомов РА
+++
+
Развитие РА в течение 3 лет у пациентов с НА
+++
+
Развитие тяжелого эрозивного поражения суставов
+++
+
Увеличение общей летальности
++
+
Развитие сердечно-сосудистых осложнений
+++
+
Образование инфильтратов в синовиальной ткани
(эктопический лимфонеогенез с образованием
зародышевых центров)
+++
+
Ассоциация с генетическими факторами риска (HLADRB1, PTPN22, PAD14, TRAF1-C5, STAT4, OLIG3-AIP3)
+++
-
Ассоциация с наличием внешних факторов риска
(курение в комбинации с носительством HLADRB1)
++
-
Ответ на терапию ингибиторами фНО-а (инфликсимаб)
Ответ на терапию ритуксимабом
+
++
++
+
Ответ на терапию метотрексатом
++
+
Van Beers J., 2009
Klareskog L., 2009
Лабораторные маркеры воспаления
СОЭ
СРБ
SАА
Гаптоглобин
Ферритин
Фибриноген
Прокальцитонин
Кальпротектин
СОЭ
Высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер
системного воспаления.
Факторы ускорения СОЭ:
острофазовые белки (фибриноген, бета-,
альфа- и гаммаглобулины, гаптоглобин), анемия, гипоальбуминемия,
гиперлипопротеинемия, эстрогены и прогестерон, повышение уровня
креатинина в сыворотке, пожилой возраст.
Факторы замедления СОЭ: стероиды, микроцитоз, сфероцитоз,
полицитемия, лейкоцитоз, гипофибриногенемия, криоглобулинемия,
полиглобулинемия, гипербилирубинемия, увеличение вязкости крови
Методы
определения.
Рекомендуется
международный
метод
определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при
повышении СОЭ.
Норма. Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от
возраста и пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ
(мм/час)=(возраст в годах+10)/2; для мужчин СОЭ (мм/час) =(возраст в
годах)/2.
Клиническое значение. Лабораторный классификационный критерий
РА-2010. Определение СОЭ может быть полезным для оценки активности
РА (индекс DAS).
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
КЛАСИЧЕСКИЙ ОСТРОФАЗОВЫЙ БЕЛОК ПЛАЗМЫ КРОВИ, НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ
ЛАБОРАТОРНЫЙ МАРКЕР ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЯ И ТКАНЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
РАДИАЛЬНАЯ ИММУНОДИФФУЗИЯ, ИММУНОТУРБИДИМЕТРИЯ, ИММУНОНЕФЕЛОМЕТРИЯ
ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ 5,0-500,0 МГ/Л
ВЫЯВЛЕНИЕ СУЩЕСТВЕННОГО УВЕЛИЧЕНИЯ УРОВНЯ СРБ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ, ОСТРОГО И
ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ.
ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ < 5,0 МГ/Л (0,1-10,0 мг/л)
ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СРБ, МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ
КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА
Клиническое значение СРБ при РА
СРБ наиболее тесно коррелирует с индексом активности DAS 28 по сравнению
с другими острофазовыми белками
Увеличение базальной концентрации СРБ ассоциируется с повышенным риском
развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном
поражении суставов.
Лабораторный классификационный критерий РА-2010
►
СРБ
СРБ – инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия
►
СОЭ
►
►
Причины несовпадения результатов пределения СОЭ и СРБ при РА
СОЭ – гипоальбуминемия
Clinical and Experimental Rheumatology
2007; 25; 746-749
СТАДИИ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Current Rheumatology Reviews, 2005, 1. 1-7
Проблемы ранней диагностики РА
Единственным реальным способом остановить неуклонное
прогрессирование РА являются максимально ранняя диагностика (при
длительности заболевания менее 3 месяцев) и раннее начало
активной терапии.
ОДНАКО:
•
•
•
Классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у
пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд
типичных клинических (ульнарная девиация пальцев кисти,
ревматоидные узелки) и ренгенологических (костные эрозии) признаков
может отсутствовать.
Для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность клинической
симптоматики.
При РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов.
В связи с этим при обследовании больных с ранним артритом особую
роль играет иммунологическая диагностика, включающая, в первую
очередь, определение аутоантител (РФ, антител к цитруллинированым
белкам) и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).
Диагностические критерии РА (ARA, 1958 г.)
Классификационные критерии РА (ARA, 1987 г.)
Лабораторные критерии классификации РА
B. Серологические нарушения
(достаточно результатов 1 теста)
Баллы
РФ (-) и антитела к цитруллинированным белкам (-)
0
РФ (+) или антитела к цитруллинированным белкам (+)
2
РФ (++) или антитела к цитруллинированным белкам (++)
3
С. Острофазовые показатели (достаточно результатов 1 теста)
Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ
0
Повышенный уровень СРБ или повышенная СОЭ
1
(-) негативные (≤ВГН), (+) низкопозитивные (≤3ВГН), (++) высоко-позитивные уровни РФ и
антител к цитруллинированным белкам (>3ВГН)
Серологические критерии РА (2010)
Показатель
РФ
Метод
Изготовитель
Результат определения
Негативный
(-)
Низкопозитивный
(+)
Высокопозитивный
(++)
-
≤15 МЕ/мл
16-45 МЕ/мл
>45 МЕ/мл
латекс-агглютинация
-
≤ 1/40
>1/40
-
иммуноферментный
Orgentec
≤ 20 МЕ/мл
21-60 МЕ/мл
>60 МЕ/мл
иммуноферментный
Axis-Shield
≤ 5 Ед/мл
6-15 Ед/мл
>15 Ед/мл
≤ 17 Ед/мл
18-50 Ед/м
>50 Ед/мл
иммунонефелометрия
Антитела к
цитруллинир
ованным
белкам
ТУРБИДИМЕТРИЯ
АЦЦП
Euroimmun
иммунохемилюминисценция
Roche
Негативный результат - меньше или равен верхней границе нормы
Низкопозитивный результат - превышает верхнюю границу нормы не более, чем в три раза
Высоко-позитивный результат - превышает верхнюю границу нормы более, чем в три раза
Острофазовые показатели и классификационные критерии РА (2010)
Показатель
Метод
Результат определения
нормальный
повышенный
СРБ
Нефелометрия
≤10 мг/л
> 10 мг/л
СОЭ
По Вестергрену
≤25 мм/час
> 25 мм/час
Начало
обследования
Ревматоидный артрит (РА)
>10 суставов
Несоответствие классификационным
критериям РА
Да
Нет
4-10 мелких суставов
Нет
Серология
+/++
Да
1-3 мелких сустава
Нет
Нет
Серология
++
Нет
Да
Нет
Нет
Длительно
сть ≥6 нед.
Серология
+
Нет
Нет
Да
РФ: 16-45 Ме/мл; >1/40
или
АЦЦП: 18-50 Ед/ мл
Да
Повышение
СОЭ, СРБ
Нет
Нет
Длительно
сть ≥6 нед.
Да
Да
Нет
Да
Да
Длительно
сть ≥6 нед.
Да
Повышение
СОЭ, СРБ
Повышение
СОЭ, СРБ
Нет
Длительно
сть ≥6 нед.
Длительно
сть ≥6 нед.
Да
Нет
Да
Серология
+
Да
Серология
+
Серология
++
Да
Да
2-10 крупных
суставов
Нет
Нет
Серология
++
Нет
Серология
++
Нет
Да
Повышение
СОЭ, СРБ
Нет
Да
РФ: >45 Ме/мл
или
АЦЦП: >50 Ед/ мл
Да
Серология
+/++
Да
РФ: >15 Ме/мл ; >1/40
или
АЦЦП: >17 Ед/ мл
Повышение
СОЭ, СРБ
СОЭ >25 мм/час
или
СРБ >10 мг/ л
Клиническое значение уровней позитивности РФ и АЦЦП
Рекомендуется выделение:
-негативных
-низкопозитивных
-высокопозитивных
уровней исследуемых показателей
Цель:
- применение РФ и АЦЦП в качестве классификационных критериев РА- 2010
- прогнозирование скорости развития деструктивного поражения суставов,
системных проявлений РА
- выбор метода фармакотерапии
- прогнозирование ответа на применение ГИБП
- лабораторный мониторинг эффективности терапии РА
- установление кратности определения РФ и АЦЦП у больных РА
- улучшение внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов
анализов при использовании различных тест-систем
Клиническое значение АЦЦП в зависимости от уровня позитивности
Базальный уровень АЦЦП
Развитие РА в течении 3
лет у пациентов с НА
Развитие тяжелого
эрозивного поражения
суставов
Метотрексат
Ответ
на
терапи
ю
Ингиб. ФНО-α
Ритуксимаб
Сероконверсия
Необходимость
определения антител к
др.
цитруллинированным
белкам (АМЦВ, АКА,
АПФ)
негативный
низкопозитивный
высокопозитивны
й
-
-
+++
-/+
+
+++
+
+
+++
++
++
+
+
+
+++
+
+
-
+++
+
-
Клиническое значение IgM РФ в зависимости от уровня позитивности
Базальный уровень IgM РФ
негативный
низкопозитвны
й
высокопозитивны
й
-
+
+++
Ингиб. ФНОα
++
++
+
Ритуксимаб
+
+
+++
+
+
+
Развитие тяжелого
эрозивного поражния
суставов
Ответ на
терапию
Сероконверсия
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !