International

Preterm Labor

PERSALINAN PRETERM

International

Preterm Labor

Tujuan

• Definisi dan insiden • Etiologi • Diagnosis • Penatalaksaan - Persalinan lama - Mempercepat pematangan fetus - Kapan dirujuk - Persalinan

International

Preterm Labor

Definisi

• Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi  20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

Preterm Labor

International

Masalah

•

intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

'Solusi

•

Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin

Preterm Labor

International

Diagnosis

•

Menetapkan waktu

•

Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko

•

Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus

•

Pemeriksaan servik serial bila beralasan

•

Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini

•

Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa sampai letak plasenta diketahui

Preterm Labor

International

Menentukan Taksiran partus

•

Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila :

-

hari pertama haid terakhir diketahui

-

siklus haid normal

-

siklus teratur antara 24 dan 35 hari

-

Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)

Preterm Labor

International

Menentukan TP bila USG tersedia

•

USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP

•

Keakuratan usia gestasi menurun dengan meningkatnya usia kehamilan

-

7 - 12 minggu GA



± 5 hari

-

13 – 20 minggu GA 21 - 30 minggu GA > 30 minggu GA

  

± 1 minggu ± 2 minggu ± 3 minggu

Preterm Labor

International

Penentuan TP

• Beritahu TP nya pada si ibu - Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat usia kehamilan 18 minggu - Catat TP pada status - Catat waktu dan hasil pemeriksaan USG pada status (termasuk lokasi plasenta) • Taksiran persalinan yang benar tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh dokter sedangkan pada saat persalinan dia tidak ada di tempat

Preterm Labor

International

Insiden

• Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan • Terjadi sedikit penurunan angka kejadiannya disebabkan adanya teknik pengobatan baru

Preterm Labor

International

Kepentingannya

• Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal • Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal : - Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf - Pernafasan - Kebutaan dan ketulian

International

Preterm Labor

Penyebab

• Idiopatik • Perdarahan antepartum • Ketuban pecah dini • Korioamnionitis • Kehamilan kembar/polihidramnion • Servik inkompeten dan anomali servik • Penyakit pada ibu • Kelainan fetus

Preterm Labor

International

Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan: 1. Diagnosis dini persalinan preterm 2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin 3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Preterm Labor

International

Penataksanaan kehamilan yang memanjang

 Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

• Menunda kelahiran bila mungkin: - Pemberian kortikosteroid dalam 48 jam - Transportasi - Optimalkan personel

Preterm Labor

International

Kontraindikasi tokolisis

Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya :

Preelampsia Korioamnionitis Kematian janin intrauteri

Kontraindikasi terhadap obat yg digunakan

Preterm Labor

International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya

• Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan • Ethanol - Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo - ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol - perhatikan efek samping • Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

Preterm Labor

International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

• Magnesium sulfat - Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol - Tidak menunjukkan keuntungan

Preterm Labor

International

Tokolisis yang terbukti baik

•  -sympathomimetics (ritodrine) - Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat - tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus • Inhibitor PG synthetase (indomethacin) - Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam - tidak ditemukan efek pada neonatus - trial kecil, hati hati dengan efek samping • Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

International

Preterm Labor

Efek samping



-mimetics

• takikardi pada ibu dan janin • sakit kepala dan kongesti hidung • hiperglikemia/hipokalemia • hipotensi • edema paru - kehamilan ganda - intervensi lain - infeksi • iskemik miokardium

Preterm Labor

International

Kontraindikasi



-mimetik

• Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama • Perdarahan antepartum yang nyata • Kontrol kondisi kesehatan yang jelek - diabetes mellitus tipe 1 - hipertiroid • Kontraindikasi terhadap penundaan persalinan - preeklampsia atau indikasi medis lain - korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus - Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

Preterm Labor

International

Minimalisasi komplikasi pada neonatus

• Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm • Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru • Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti: - Perdarahan intra ventrikuler - Enterokolitis nekrotizing - hipertensi pulmonal persisiten - efek samping pernafasan lainnya

Preterm Labor

International

Meta analisa terhadap steroid antepartum

• 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu) • Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Preterm Labor

International

Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS IVH NEC Perinatal Infection Neonatal Death 0.1

1 Odds Ratio (95% Confidence Interval) 10

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Preterm Labor

International

Kortikosteroid yang dianjurkan

• betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari • dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati • Steroid dan bahaya infeksi • Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

Preterm Labor

International

Anjuran

Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?

• usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg • usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg • terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor resiko • pengulangan terapi tak diketahui

Preterm Labor

International

Anjuran

Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ?

Pertimbangan Persalian preterm Ketuban pecah dini YES YES penyebab infeksi Hipertensi Diabetes YES YES Pertumbuhan janin terhambat YES Kehamilan ganda YES kegawatan type, glukosa kegawatan edema paru

Preterm Labor

International

Keputusan untuk merujuk

• Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik • Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli • Waktu perjalanan • Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin • Resiko persalinan dalam perjalanan - Paritas dan lama persalinan sebelumnya - Kondisi servik - Kontraksi - Respon terhadap tokolisis

Preterm Labor

International

Persiapan dalam merujuk

•

Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg

•

Komunikasi

-

dengan pasien dan keluarga

-

dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor

•

Penolong yang tepat

•

Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena

•

Nilai pasien segera sebelum dirujuk

Preterm Labor

International

Persalinan preterm

• SC tidak dianjurkan pada prematuritas • rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik • forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan • Episiotomi rutin tidak dianjurkan • kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus

Preterm Labor

International

Kesimpulan

• Diagnosis awal yang akurat • Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin • Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan • Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus - terapi steroid antenatal - merujuk pasien - optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk

International

Preterm Labor

Ketuban Pecah Dini

International

Preterm Labor Tujuan

•

Definisi

•

Diagnosis

• Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

Preterm Labor

International

Definisi

• Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai – preterm < 37 minggu (PPROM) – term  37 minggu (TPROM)

Preterm Labor

International

Periode laten

• waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya persalinan • semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten • pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam • pada kehamilan 28-34 minggu – 50% bersalin dalam waktu 24 jam – 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu

Preterm Labor

International

Penyebab ketuban pecah dini

• idiopatik • infeksi (mis: vaginosis bakterial) • polyhidramnion • inkompeten servik • anomali uterin • akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis • trauma

Preterm Labor

International

Diagnosis ketuban pecah dini

• Riwayat sebelumnya • Pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital) – cuci vagina – cairan terkumpul di fornik posterior – cairan bebas dari servik – pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik – ferning - gambaran daun pakis • USG-meragukanl bila jumlah cairan cukup

Preterm Labor

International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

• infeksi fetus/neonatus • infeksi ibu • kompresi atau prolaps tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC

Preterm Labor

International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan preterm

• Persalinan dan kelahiran preterm • infeksi fetus dan neonatus • infeksi ibu • prolaps dan kompresi tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC • hipoplasia paru (oligohidramnion berat ) • deformitas pada fetus

Preterm Labor

International

Manajemen Umum

• Nilai kesejahteraan ibu dan bayi • Pastikan diagnosis • Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril) • Cegah pemeriksaan servik digital • Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu • nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

Preterm Labor

International

Manajemen pada kehamilan aterm (>37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam • Nilai adanya infeksi • Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi ketuban pecah dini yang telah lama • Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada keadaan dan keinginan pasien

Preterm Labor

International

Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam • Pertimbangkan steroid antenatal • Profilaksis antibiotik intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut jantung bayi) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

Preterm Labor

International

Manajemen pada preterm (<34 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam • Steroid • Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis • Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin • Perawatan ekspektatif

Preterm Labor

International

Antibiotik yang dianjurkan:

Penisilin G

5 juta unit per 4-6 j IV atau

Ampisillin

2g dilanjutkan 1 per 4j IV atau

Klindamisin

600 mg per 8j IV

Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik dengan spektrum luas