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Farmacología geriátrica.
FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA
FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO
Cambios
fisiológicos
Polipatología
Modificaciones :
Farmacocinética
Farmacodinámica
 Consumo
medicamentos
 RAM
 interacciones
Automedicación
Factores
psicosociales
Incumplimiento
 eficacia
Lugar de administración
Liberación
Absorción
Distribución
Depósito
celular
Tejidos
Excreción
riñón
Sangre
Fármaco
Libre Unido PP
Lugar de acción
Receptor
Respuesta
Metabol.
hígado
Farmacodinámica
F
a
r
m
a
c
o
c
i
n
é
t
i
c
a
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
ABSORCIÓN.
 nº céls. absortivas
 transporte activo
C  pH gástrico
a
m
b  velocidad vaciamiento
i gástrico
o
 velocidad de tránsito
s
 efecto primer paso
C
o
 absorción de Ca++,Fe++,tiamina y Aa.
n
 grado de solubilidad
s
 grado de ionización
e
 degradación gástrica fár ácido-sens. c
u
 velocidad de absorción
e
n
 biodiponibilidad fár. lenta absorción
c
 velocidad absorción fár. poco solubles i
 biodisponibilidad de fár. alta extracc. a
hepática (propnlol, morfina, meperid.) s
 absorción algunos nutrientes.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
DISTRIBUCIÓN
 tamaño corporal
 agua corporal
 Vd fár. hidrosolubles
 volumen plasmático
 grasa corporal
 Vd fármacos liposolubles
 albúmina plasmática
 fracc. libre fár. ácidos
 -globulinas plasmát.
 fracc. libre fár. básicos
 flujo tisular
 efecto sobre órganos que
conservan flujo
Cambio
Consecuencia
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
METABOLISMO
 metabolismo de fármacos que
sufren :
 capacidad metabólica
reacciones fase I
 flujo plasmático hepático
 masa hepática
Cambios
-
hidrólisis
N-dealquilación
N-demetilación
Nitrorreducción
 metabolismo de fármacos de alta
extracción hepática
 posible metabolismo de los
fármacos con cinética de saturación
Consecuencias
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
METABOLISMO
 capacidad metabólica
reacciones fase I
 metabolismo de fármacos que
sufren :
-
hidrólisis
N-dealquilación
N-demetilación
Nitrorreducción
Oxidación
Reducc.
* HIDROXILACIÓN : Alprazolam, carbamazepina, ADT, ibuprofeno,
fenitoina, propanolol, warfarina.
* DESALQUILACIÓN : Amitrptilina, clordiazepóxido, diazepam,
flurazepam, difenhidramina, meperidina, lidocaína, teofilina.
* NITRORREDUCCIÓN : Nitrazepam.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
ELIMINACIÓN RENAL
Cambios
Consecuencias
Estimación de FG por fórmulas MDR4 y MDR6 o el
 masa
renal
aclaramiento
de creatinina por Cockroft Gault
 céls.parenquimatosas
(140-edad) x peso (Kg)
 aclaramiento renal
Aclaramiento creatinina =
 flujo plasmático
renal
de fármacos
72 x creatinina
sérica (mg/dL)
(mL/min)
 aclaramiento de creatinina
 secreción tubular
En mujeres, multiplicar el resultado por 0,85
La sCr es un marcador imperfecto de la Fº R en
los mayores debido a la disminución de la masa
muscular
FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE QUE SE
ELIMINAN PRINCIPALMENTE POR VÍA RENAL :
Digoxina, aminoglucósidos, atenolol, nadolol, litio,
diuréticos, clonidina, AINE, ranitidina, famotidina, captopril,
enalapril, lisinopril.
FÁRMACOS ASOCIADOS A SIADH y/o
HIPONATREMIA :
Clorpropamida, ciclofosfamida, tolbutamida, morfina,
barbitúricos, vincristina, carbamazepina, paracetamol,
indometacina y otros AINE, clorotiazida, hidroclorotiazida,
hormonas con efecto mineralcorticoide y/o glucocorticoide
(Aldosterona, estrógenos, progesterona).
FÁRMACOS ASOCIADOS A PÉRDIDA DE AGUA
CAUSANTE DE HIPERNATREMIA :
Litio, alcohol, fenitoína, gliburida, amfotericina B,
metoxiflurano,povidona-yodo
FÁRMACOS CUYA ELIMINACIÓN RENAL ES
AFECTADA POR LA EDAD :
IECAs, acetazolamida, amantadina, aminoglucosidos,
clorpropamida, cimetidina, digoxina, furosemida, litio,
metformina, procainamida, ranitidina, vancomicina
FÁRMACOS CUYO METABOLISMO HEPATICO SE VE
AFECTADO POR LA EDAD :
Amlodipino, Clordiacepóxido, Diazepan, Enalapril,
Eritromicina, Fosinopril, Imipramina, Levodopa, Lidocaina,
Morfina, Nifedipino, Nortriptilina, Fenitoina, Piroxicam,
Propanol, Quinidina, Teofilina, Triazolam, verapamilo
UTILIZAR CON PRECAUCIÓN
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SIADH
FACTORES ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA :
Con la edad se deteriora la capacidad para conservar el agua y
para mantener el equilibrio del Na; factores que determinan el
VLE.
La sed y la secreción de ADH controlan la homeostasis del
agua. La sensación de sed está disminuida.El organismo del
anciano tiende a secretar ADH incluso con una tonicidad
sanguínea baja
HIPONATREMIA CON ORINA HIPERTÓNICA EN RELACIÓN
AL PLASMA (HIPERNATRIURIA A PESAR DE HIPONATREMIA)
BUN, CREAT, AC URICO Y ALBUMINA BAJOS o N. Fº R Y SR
NORMAL
NA SERICO < 130 mmol/L; OSMO p <270(hiponatremia hipoosmotica)
NA EN ORINA > 20 mmol/L; ORINA HIPERTÓNICA(osmo U >100) Y
CON DENSIDAD AUMENTADA ( > 1003)
FUNCIÓN RENAL E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Fármaco primario
Digoxina
Metotrexato
Interacc. otro fár.
Mec.
Efecto clínico
Quinidina
*
Toxicidad
Verapamilo
*
de la
Espironolactona
*
AAS
**
digoxina
Depres.méd ósea
Penicilina
Probenecid
** Acumulación penic
Quinidina
Bicarbonato sódico
** Intox por quinidina
y ensanchamiento de QRS
* Inhibición del aclaramiento renal y extrarrenal
** Inhibición de la excreción renal
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS
 Modificaciones en receptores :
  sensibilidad receptor
  sensibilidad receptor
  nº de receptores
 Modificaciones en los mecanismos de homeostasis
 barorreceptores
 quimiorreceptores
 sistema inmunológico
 centro termorregulador.
Farmacos cuya sensibilidad se altera en
envejecimiento
 Disminución de sensibilidad :
 beta agonistas y beta bloqueantes
 furosemida
 vacunas
 Aumento de sensibilidad
 benzodiacepinas y neurolépticos
 antihistamínicos H1
 metoclopramida (PRIMPERAM)
 opioides y warfarina
 agentes dopaminergicos
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS
EN EL PACIENTE ANCIANO.
REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS y EFECTOS
ADVERSOS DE LA RETIRADA DE
FÁRMACOS
Consideraciones previas ......
• Biomedicalización del envejecimiento.
• Polimedicación : más la regla que la excepción.
Pluripatología
Generosa oferta de medicamentos
Demanda de recetas por anciano y
familia.
• Actitud del anciano para con sus dolencias y
medicamentos (“Este fármaco me va bien, como lo voy a dejar...”)
• Inicio, seguimiento y control del tratamiento.
• Automedicación e incumplimiento.
FACTORES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO
DE UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Disminuyen cumplimiento
Aumentan cumplimiento
Polimedicación
Percepción enf. grave
Regímenes complicados
Buena explicación
Duración prolongada
Calendario y recordatorio
Miedo a efectos secundar.
Cajas con múltiples
compartimentos
Percepción de ineficacia
Deterioro cognitivo
Consejos sobre cumplimiento
PARECE QUE No influyen en cumplimiento
Edad, sexo, raza, educación, severidad de la enfermedad,
eficacia o toxicidad
Adaptada de Stewart RB et al. Med Clin North Am,1989.
IMPORTANCIA de la EVALUACIÓN BIOMÉDICA
para la TERAPIA FARMACOLÓGICA en GERIATRÍA
• Valoración del estado nutricional y de hidratación.
• Valoración del estado de la boca y faringe.
• Estudio de la función renal.
• Evaluación de los órganos de los sentidos.
• Análisis detallado de la utilización de medicamentos.
“Bolsa de medicamentos”
• Incidencia de caídas y sus circunstancias como
indicadores indirectos de mal uso de medicamentos y
marcador de fragilidad.
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G
Í
A
El 80-90% de los
ancianos consume
fármacos
Un 30% de los
ancianos está
sobremedicado
Cada anciano consume
4-6 fármacos
crónicamente
Un 20% de los ancianos
toma medicamentos
innecesarios e
inapropiados (UTB)
Los ancianos consumen 75% del gasto farmacéutico
(16% poblacional)
Fármacos más prescritos.
 Analgésicos (AINEs y dipironas)
 Ansiolíticos/sedantes
 Antiácidos
 Antiocoagulantes (Antiagregantes y
cumarinas)
 Hipotensores (Diuréticos y vasodilatadores)
 Laxantes
 Antidiabéticos (Orales e insulinas)
 Digoxina
 Antipsicóticos
Fármacos más consumidos por mayores
 Cardiovasculares
 Gastrointestinales
 Psicofármacos
 Analgésicos
 Vitaminas
 Laxantes en el lugar de vitaminas (H Y R)
Reacciones adversas a fármacos
“ Todo signo o síntoma no buscado, nocivo o
indeseable, que aparece tras la toma de medicamentos
a dosis terapéuticas en un paciente”. OMS, 1972.
• EXCLUSIONES : tentativa de suicidio, intoxicación accidental,
error en la administración y prescripción de fármacos.
• IMPORTANCIA : Alta prevalencia y morbi-mortalidad. Entre 4ª
y 6ª causas de mortalidad en países desarrollados.
• No son RAM : Iatrogénica, efectos no deseados o colaterales ,
efectos paradójicos.
RAM
• RAM tipo A o intrínseca : reacciones más frecuentes,
dosis-dependientes, esperadas y con escasa mortalidad.
• RAM tipo B o aberrante :Inesperadas, no dosisdependientes, rara aparición y elevada morbi-mortalidad.
Rawlins & Thompson, 1981
RAMs GRAVES : compromiso vital, inducen secuelas o
lesiones irreversibles o son causa de muerte. Alto
impacto económico.
RAMs NO GRAVES : Las demás.
RAM
• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA
• Intoxicación digitálica (1/4 de las RAM): Mas
frecuente si hay hipo Kmia, deshidratación o
insuficiencia renal y si se asocia al tratamiento
diuréticos. Se caracteriza por trastornos
gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas,
inapetencia), trastornos neurológicos( aliteración de
la visión, cefaleas, confusión), tendencia a la
bradicardia etc.
* Sobredosificación de diuréticos (20% de las RAM):
hipotensión, hiponatremia, deshidratación y FRA
RAM
• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA
• Tratamiento con Corticoides a dosis altas: Pueden
Ocasionar descompesación diabética, retención de
sodio con riesgo de HTA e insuficiencia cardiaca,
Hemorragias digestivas, delirium psicosis y
osteoporosis y FX.
* Tratamiento con AINEs: puede dar lugar a
hemorragias digestivas por potencial gastroerosivo asi
como a descompensación cardiaca e insuficiencia renal
debido a su potencial nefrotóxico
RAM
EPIDEMIOLOGÍA
* RAM en ancianos incidencia 3 veces mayor que en
población general.
* Incidencia de RAM en ancianos es del 30% y del 10% en
población joven.
* RAM de pronóstico grave en ancianos = 40% (20% en resto)
* Hospitalización por RAM en ancianos = 12% (5% en resto)
* RAM más frecuentes : estreñimiento, diarrea, inapetencia,
somnolencia, inestabilidad, hipoglucemia, trastornos de
conducta, parkinsonismo, caídas, hipotensión ortostática,
toxicodermia.
RAM
ETIOPATOGENIA
* RAM tipo A : Provocadas por el propio fármaco.
Inducidas por  fármaco  en sangre o en
órgano diana por : sobredosis,  de eliminación o aparición de
interacción farmacológica.
* RAM tipo B : Producidas por varios mecanismos :
inmunológicos, citotoxicidad, defecto enzimático o causa
genética que impide la eliminación correcta.
RAM
Factores que facilitan la
aparición de una RAM
* Género femenino.
* Polimedicación.
* Número total de fármacos.
* Historia previa de RAM.
* Prescripción de : AINEs, digoxina, hipno-sedantes,
anticoagulantes, citostáticos, antidiabéticos
* Afectación hepática y/o renal.
* Hipoalbuminemia. Bajo peso corporal.
* Factores psicosociales : automedicación, mal
cumplimiento, errores en la toma
RAM
Factores de riesgo de RAM
I. Factores biológicos.
II. Factores patológicos.
Edad
Pluripatología
Sexo
Severidad del proceso
Raza
RAM previa
III. Factores farmacol.
IV. Factores psicosociales
Polimedicación
Mal cumplimiento
Dosis y duración trat.
Errores en la toma
Tipo de fármacos
Automedicación
Lázaro del Nogal M,. Reacciones adversas a medicamentos.
En Geriatría en Atención Primaria. Barcelona, 1997.
RAM
Clínica de las RAM en ancianos
Estado confusional agudo
Trastornos de conducta
Depresión
Caídas
Incontinencia
Estreñimiento
Manifestaciones extrapiramidales
Inquietud
Lesiones cutáneas
RAM
Fármacos más
frecuentemente implicados
• MEDIO HOSPITALARIO :
- Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, sobredosis de
insulina, esteroides,aspirina.
• MEDIO RESIDENCIAL :
- Tranquilizantes, hipno-sedantes, anticoagulantes,
hipoglucemiantes orales, digoxina, aspirina.
RAM
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
“ Posibilidad de que un fármaco altere la intensidad del
efecto farmacológico de otro administrado al mismo
tiempo”
Iipos :
• Interacciones fármaco-fármaco.
• Interacciones fármaco-enfermedad.
• Interacciones fármaco-alcohol.
• Interacciones fármaco-nutriente.
RAM
INTERACCIONES
FÁRMACO-FÁRMACO
• Las interacciones F-F suponen , aproximadamente, el 7%
de las RAM. Suelen tener pronóstico grave.
• Mecanismos de producción :
- Farmacocinéticos : aumento o disminución de actividad
de los citocromos (3A4 y 2D6), cambios en el pH gástrico
(alcalinización), competencia renal para excretar 2 o más
fármacos a la vez.
- Farmacodinámicos : aumento de efectos por
potenciación, falta de efectos por antagonismo
- Bloqueo o activación de las glicoproteínas Plasm.
RAM
INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO
de PRONÓSTICO GRAVE
Interacción
Verapamilo/propanolol
Efecto
Bradicardia.
AINEs/diuréticos
Efecto hipotensor reducido
Digoxina/tiacidas
Aumento toxicidad digoxina
IECAs/potasio
Antihistamínicos H-1/ADT
Aspirina/anticoagulantes
Claritromicina/teofilina
Amiodarona/digoxina
Taquicardia ventricular
Ileo paralítico, retención
orina, convulsiones
Hemorragia
Taquicardia, ansiedad
Aumento toxicidad digoxina
RAM
INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD
Interacción
Enfermedad
Alfabloqueantes
Inconti. urinaria
AntiH/anticolinergicos
Antiespasm/anticoline
AntiDT/anticoline
Anfetaminas
HBP y estreñimiento
HBP y estreñimiento
HBP y estreñimiento
Hipertensión
Aspirina > 350
Ulcera péptica
Beta agonistas
Insomnio
BZDP vm larga
Demencia, síncope, caídas
RAM
INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD
Interacción
Enfermedad
AINES
IRC, IC,HTA, Ulcus
Beta bloqueantes
Betanecol (psmmt)
Antiespasmo/GU
AntagoCa
EPOC,DM,IC,EVP,Caídas, sinco
HBP
HBP y estreñimiento
IC
Clorpromazina
HTO y convulsiones
Metoclopramida/tioridazana
Corticoides
Convulsiones
Diabetes, insomnio
RAM
INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD
Interacción
ADT
Enfermedad
Arritmias, bloqueo cardiaco, HTO
Teofilinas
Diu tiazidicos
Sedantes /hipnóticos
Relajantes musculares
Insomnio
Gota
EPOC
HBP
Clozapina (antiPS)
Convulsiones
Descongest/desipramida
Insomnio
Suplementos de K
Ulcera péptica
RAM
INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO
Algunos aspectos positivos :
- Buscamos a través de una interacción la mayor
eficacia terapéutica con el menor riesgo posible
para el paciente.
-- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa,
anticancerosa.
EARF
EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
Conjunto de signos y síntomas relacionados con
la retirada brusca de un fármaco :
- Reacción psicológica de la retirada del fármaco o
incluso Sd de abstinencia
- Empeoramiento de la enfermedad preexistente.
-Los F mas relacionados con EARF graves son los
cardiovasculares, los del SNC y los
gastrointestinales
-Los FR más relacionados son pluripatologia,
polimedicación, hospitalización y estancias en RA
EARF
EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO
RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE
PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON
UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO
- Suspensión de medicación no deseada
- Incumplimiento intencionado o abandono
- Sustitución entre clases de fármacos
-Suspensión de medicación para IQ o pruebas
diagnósticas
EARF
EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA
PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD
SUBYACENTE
NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS:
- Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS,
antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs,
betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos,
corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e
hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2,
antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...
Una mención especial :
los PSICOFÁRMACOS
Datos epidemiológicos :
• 2/3 de los ancianos en residencias toman algún
psicofármaco.
• Hasta un 7% de los institucionalizados toman 3 o más
psicofármacos.
• Hasta un 40% de los problemas de salud e ingresos
hospitalarios de ancianos guardan relación con el consumo
de fármacos de cualquier clase.
• Estudios sólidos demuestran que BZD y neurolépticos se
usan en exceso en mayores y los antidepresivos se
infraprescriben.
Una mención especial :
los PSICOFÁRMACOS
En base a los cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos :
-  Vd de fármacos liposolubles como las BZD.
- Psicofármacos con un solo paso hepático (lorazepan, oxazepan)
no se ven tan afectados. Los que tienen varios pasos
(diazepam, clordiazepóxido) cambian de forma impredecible y
en muchos casos pueden aumentar sus metabolitos
activos (diazepam, alprazolam, triazolam, amitriptilina, imipramina,
deismipramina, clorpromazina, tioridazina).
- Hay variabilidad,incluso, en función del sexo (Alprazolam,
desimipramina).
Fármacos no
recomendados en PM
Elegir otra opción
Criterios de Beers
Alprazolam > 2mg/d
Dipiridamol
Oxazepam> 60
Amitriptilina y combi
Disopiramida(Arr)
Oxibutinina(aco)
AntiH anticolin.
Doxepina(ADT)
Pentazocina(Ssgo
Alcaloides de Bellad.
Flurazepam
Fenilbutazona
Carisoprolol(MioRlx)
Indometacina
Pentobarbital o...
Clorpromazina
Sup Fe > 325mg/d
Reserpina
Clordiacepoxido y comb
Loracepan > 3 g/d
Ticlopidina
Ciclobenzaprina (YRlx)
Meperidina(Dltina
Triazolam >0.25
Diazepam
Meprobamato(bz)
Zolpidem > 5
Digoxina >125mg/d
Metocarbam (Mio
Propoxif(Opi) y d
(drmdor)
Una mención especial :
los PSICOFÁRMACOS
Efectos secundarios
más frecuentes.
Anticolinérgicos
Extrapiramidales
Sedantes
Ortostatismo
Parkisonismo
Caídas
Confusión/delirium
Discinesia tardía
Somnolencia
Estreñimiento/impacto
Acatisia
Confusión
Retención orina
Trastorno marcha
Incontinencia
Trastorno de la marcha
Sequedad de boca
Glaucoma
Alt.conducta
Una mención especial :
los PSICOFÁRMACOS
Efectos secundarios
menos frecuentes.
Sd Neuroléptico M
SdSerotoninérgico
Supres BZDz
Hipertermia
Trast conducta
Rigidez y acinesia
agitación, inquietud
Disfº autonómica
Temblor y mioclon.
Insomnio,
Agitación,
Ansied,Confusión
Temblor Disforia
SCA
Diarrea fiebre
Aumento de CPK
HTA, sudoración
•relac. con fenotiacina
Trast coordinac e
Largal¡gtil y sinogan...)
Hiperrreflexia
* tto dantroleno o
Bromocriptina ??
* st ISRS+IMAO
Alteraciones
sensoriales,
Trastornos G-I,
Parestesias,
Convulsiones,
Psicosis...
Una mención especial :
los PSICOFÁRMACOS
Elección de un
psicofármaco
• No siempre hay estudios sólidos para uso en ancianos,
sobre todo en los muy mayores y en los polimedicados.
¡ Ojo con estrategias comerciales !
• ANTIDEPRESIVOS : de preferencia ISRS a dosis bajas y
evitar los de Vm larga. Si ha de usarse ADT evitar
amitriptilina; usar nortriptilina o desimipramina. Uso de
trazodona.
• BENZODIAZEPINAS : usar las de Vm corta o intermedia :
lorazepam, oxazepam , quizá, alprazolam.
NO USAR diazepam en mayores.
• NEUROLÉPTICOS : dosis muy bajas. No mezclar más de
uno. De elección atípicos. En SCPD risperidona.
¿ Cómo mejorar la prescripción en ancianos ?
• Auditorías
Inconvenientes
• El
Programas
de
intervención
con
aplicaciones
sistema
más
adecuado
para
mejorar
la
calidad
•
Cuando
dejan
de
aplicarse
dejan
de
tener
efecto.
informáticas.
de prescripción en ancianos es cambiar los
• Son
caras de
y requieren
personal
hábitos
prescripción
del especializado.
médico y esto se
a través de
•consigue
No bien aceptadas
porlaelformación
médico quecontinuada
se siente y el
incentivo
controlado y limitado
en suprofesional.
libertad de prescribir.
Principios generales de prescripción de
fármacos en ancianos.
1. Antes del tratamiento debe realizarse el
diagnóstico de la enfermedad y conocer el estado
personal y social del paciente.
2. Obtener los antecedentes medicamentosos del
paciente y familia para evitar aparición de RAM.
3. Es importante conocer la farmacología de los
fármacos que se usan (vale más pocos fármacos y
conocidos que usar muchos y mal)
Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview.
En : Drug treatment in the elderly
Principios generales de prescripción de
fármacos en ancianos.
4. Es preferible comenzar con dosis bajas de
fármaco e ir aumentando en base a la respuesta.
5. El régimen de dosis debe ser el más sencillo
posible.
6. Los fármacos deben revisarse de modo
regular, suspendiendo los innecesarios.
7. La aparición de síntomas (y enfermedades)
nuevos puede ser causada tanto por un fármaco
como por una enfermedad.
Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview.
En : Drug treatment in the elderly
Principios generales de prescripción de
fármacos en ancianos.
1. No todos los padecimientos necesitan
fármacos
2. Reducir al mínimo necesario el número de
fármacos
3. Disminuir la dosis total de fármaco en 24 h.
4. Aumentar los intervalos inter-dosis
5. Monitorizar las tasas sanguíneas siempre que
se pueda
OMS, 1990.
Principios generales de prescripción de
fármacos en ancianos.
6. Dar pautas de administración sencillas y
claras
7. Asegurar el cumplimiento terapéutico
8. Preferir las formas galénicas líquidas a las
sólidas
9. Control frecuente de la medicación
10. Estar atento a la posible aparición de RAMs
OMS, 1990.
• El envejecimiento puede alterar el
comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico de muchas sustancias, haciendo
a los ancianos más susceptibles a los efectos
negativos de los medicamentos.
• La respuesta de los ancianos frente a los
fármacos es distinta a la que presentan pacientes
de menor edad.
• Incumplimiento, automedicación, polipatología
y polifarmacia son muy frecuentes y modifican
el efecto esperado de los fármacos.
• Hemos de ser cuidadosos a la hora de
seleccionar y ajustar tratamiento en base a
todas las especificidades y peculiaridades del
anciano, pero , en modo alguno, hemos de caer
en el “nihilismo terapéutico” e infrautilizar
recursos farmacológicos eficaces.
SINDROME CONFUSIONAL
(SCA) DELIRIUM
• Trastorno orgánico cerebral
• Generalmente transitorio, de
presentación brusca y curso
fluctuante
• Cumple criterio de Sd G (GGG);
plurietiologico, infradiagnosticado,
alta morbimortalidad…
• Se presenta como cuadro típico
delirante en individuos con reserva
cerebral limitada, cuando aumentan
las demandas metabólicas
SINDROME CONFUSIONAL
características
• Trastorno global de la Fon.
Cognitiva (pensamiento,
percepción, memoria …)
• Alteración de la atención o
estado de alerta
• Acompañado de delirio,
alucinaciones y desorientación
• Alteración de ritmo vigilia
sueño
FORMAS CLINICAS
• SCA HIPERACTIVO
(predomina agitación
psicomotriz)
• SCA HIPOACTIVO
(predomina inhibición ,
somnolencia, apatía …)
• FORMAS MIXTAS
(alternan las dos situaciones)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DEMENCIAS
• DEPRESIONES
• CONSUMO DE
SUSTANCIAS
• OTROS
TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
• …
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM IV
1- Alteración de la conciencia con
dificultad para centra dirigir o
mantener la atención debidamente
2- Cambio en la función cognitiva o
alteración perceptiva
3- Los síntomas se presentan en corto
espacio de tiempo y suelen fluctuar
4- Demostración clínica de causa
subyacente
Los trastornos no se explican por demencia
CUESTIONARIO DE CAM
(Confusional Assesment Method)
• Cambio agudo en el estado
mental (referido por familiar
u observado)
• Síntomas fluctuantes
• Desatención
• Nivel de conciencia alterado
• Pensamiento desorganizado
Cumplir los tres primeros y uno más
CAUSAS MAS FRECUENTES DE SCA
EN ANCIANOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Infecciones (R/U)
Intervenciones Q
Fármacos
Hospitalización o
Institucionalización reciente
Trastornos HL, Mb o Ntr
Hipoxia, Anemia
E Neurológica o CV
Factores ambientales
FACTORES PREDISPONENTES
• Edad avanzada, SCAs previos,
• Deterioro cognitivo o demencia
previos
• DH, MalNtr, Trastorno Mb
• Enfermedad grave de cualquier tipo
• Depresión , ansiedad
• Hábitos tóxicos (alcohol, sustancias..)
• Alteraciones sensoriales (vista, oído ..)
• Pluripatologia/ Polifarmacia
• Estreñimiento,
• Medicación psicotropa
FACTORES PRECIPITANTES
• Iatrogenia o introducción de nuevo
Fco. Supresión brusca etc.
• Dolor, fiebre, restricciones F
• Cambios de domicilio o situación
• Estímulos ambientales (mucho frío
o calor, ruido excesivo…)
• Hipoalbuminemia, hipoxia,
anemia, hipo o hiperglucemia,
uremia, tratornos Hl…
• Catéteres, sondas o manipulaciones
• Impactación fecal
PERFIL DE PACIENTE DE RIESGO
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Los más mayores
Ancianos con E grave o comorbilidad
Postquirúrgicos (F cadera)
Ancianos con déficit sensoriales
Pluripatologicos polimedicados
Dementes o con SCA previo
Hospitalizados en unidades especiales
Ancianos itinerantes o recientemente
institucionalizados
FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO
• Sedantes/Hipnóticos (Diazepam, Alprazolam, Triazolam,
Oxacepam, Fluracepam, Fenobarbital e Hidrato de cloral)
• Antidepresivos (Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina,
Paroxetina ..)
• Anticolinergicos (Difenilhidramina, Atropina,
Escopolamina, Oxibutinina, Benzotropina)
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Opioides (Meperidina)
Antipsicóticos (Tioridazina, Clozapina..)
Anticonvulsivos (Fenitoina y Ácido Valproico)
Antiparkinsonianos (Amantadina, Selegilina,
Triexifenidilo, Levodopa y Bromocriptina)
FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO
• Cardiovasculares (Digoxina, Diltiazen, Monohidrato
de Isosorbide, Captopril)
• Bloqueantes de los recptores H2 (Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina)
• Diureticos (Furosemida, hidroclorotiazida)
• Antibióticos (Cefoxitina, Gentamicina, Clindamicina,
Tobramicina, Piperacilina)
• Corticoides (hidrocortisona, prednisolona, dexametasoa,
orticosterona)
• Otros (Codeina, Teofilina, Metildopa, Hidralazina,
Hidroxicina, Ciclosporina, Azatioprina…)
TRATAMIENTO del SCA
• Identificar y tratar la causa/s
• Prevención (evitar F predisponentes
precipitantes y vigilar pacientes con perfil de
riesgo)
• Atención precoz: No farmacológico y
farmacológico
• Atención a los síntomas (Haloperidol,
Risperidona, Quetiapina; no Bz (sólo en
abstinencia) ni Tioridazina o Clorpromacina