Transcript Acute Obstetrie

Acute Obstetrie
Robert Aardenburg, gynaecoloog
Maaslandziekenhuis Sittard
1. Fluxus post partum
2. Solutio placentae
3. Uitgezakte navelstreng
4. Reanimatie zwangere
5. Schouderdystocie
6. Eclampsie
Fluxus post partum
•> 1000ml per 24 uur
•5% van alle bevallingen
•10-15% herhalingsrisico
•Meestal bloedverlies te laag geschat
•Cave verminderd circulerend volume
Oorzaken
•Uterus atonie
•Vastzittende placenta(rest)
•Trauma baringskanaal
•Uterus ruptuur
•Inversio uteri
•Stollingsstoornissen
Uterusatonie
•Meest voorkomende oorzaak fluxus
•Risico overrekking
(polyhydramnion, meerlingen, macrosomie)
•Weeënzwakte
•Grande multipariteit,
•Fundusexpressie
•Tocolytica
Placentarest
•Accreta
•Bijplacenta
•Extreme vroeggeboorte
•Na eerdere retentio placentae
•Na eerdere MPV
•Moeizame geboorte placenta
Trauma baringskanaal
•Na kunstverlossing
•Na fundusexpressie
•Macrosomie
•Episiotomie
•Manipulatie bij VT
Uterusruptuur
•Na myoomenucleatie
•Na sectio caesarea
•Bij versie en extractie
•Stagnatie bij wanverhouding
•Fundusexpressie
Inversio uteri
•Complete inversio uteri
•Incomplete inversio
•Pijn
•Shock
•Bloedverlies niet op voorgrond.
Stollingsstoornis
•Solutio
•Vruchtwaterembolie
•HELLP-syndroom
•Sepsis
•Verworven/aangeb.stollingsstoornis
•Trombocytopenie/trombocytopathie
•Anticoagulantia
Preventie
Bij verhoogd risico:
•Waakinfuus
•Actief nageboortetijdperk
(oxytocine, snel afnavelen)
•Blaas ledigen
Behandeling (HAEMOR PP)
Help (Verloskundige, arts, gynaecoloog, anesthesioloog, OK team, radioloog)
Actief nageboorte (oxytocine, Hb/Ht, kruisbloed)
Empty bladder (verblijfscatheter)
Monitor vitale waarden (O sat, pols, RR)
O2 (geef O , 2 infuus, packed cells, corrigeer stolling)
Remove placenta (tast na bij twijfel)
2
2
e
Palpatie en compressie uterus
Prostaglandine (cytotec, nalador)
Balloncatheters, B-Lynch, embolisatie. hysterectomie
Solutio placentae
• voortijdige loslating placenta
(compleet of gedeeltelijk)
•3-16/1000 geboorten
•90/1000 geboorten onder 28 weken
•2/1000 geboorten bij 40 weken
Risico factoren en RR
Trauma
Maternale leeftijd en pariëteit
4,8-9,0
1,1-3,7
Solutio in anamnese 1x
Solutio in anamnese 2x
Chronische hypertensie
Pre-eclampsie
4,5-16,9
36
3
1,7
PPROM
Roken
Cocaïne gebruik
3
1,7-2,1
3,9
Meerlingen
Sectio in anamnese
Uterus anomalie
1,5-3,0
1,3-1,7
8,1
60% van vrouwen met solutio:
metabole en/of stollings afwijkingen
•Hyperhomocysteïnemie
•Proteïne S deficiëntie
•Proteïne C deficiëntie
•Factor V Leiden
•Factor II mutatie
•APC-resistentie
•Anti fosfolipiden syndroom
Symptomen
•bloedverlies (78%) vaak inwendig
•Pijn in buik of rug (66%)
•Foetale nood (60%)
•Foetale sterfte (12-15 %).
•Contractiliteit – uterus en bois (34%)
•Stollingsstoornissen
•Shock
Diagnostiek
•Maternale conditie (hemodynamiek
en laboratorium)
•Foetale conditie (harttonen, CTG)
•Echo (retroplacentaire bloeding)
•Post partum diagnose bevestigen
Post partum bevestigen
•Gedeeltelijk/geheel losliggende
placenta
•Stolsels in utero
•Stollingsproblemen moeder
•Couvelaire uterus
•Bloederig vruchtwater
•Placenta histologie
Behandeling
•> 32 weken: ernstige verdenking
termineren
•<32 weken: ernst verdenking
afwegen tegen foetale conditie en
problemen prematuriteit
Uitgezakte navelstreng
• Uitzakken navelstreng voor
voorliggende deel.
•Occulte prolaps: naast voorliggend
deel.
•Uitzakken meestal op moment van
breken vliezen.
Uitgezakte navelstreng
•Incidentie 0.14-0.62 %
•Perinatale mortaliteit: 375/1000 in
1900, nu 36-162/1000 bevallingen
met uitgezakte navelstreng
Risico factoren
•Niet opvullen bekkeningang
(stuit, dwarsligging, CBBBI, gemelli)
•Polyhydramnion
•Prematuriteit
•Obstetrische interventies
(vliezen breken)
Behandeling (CORD)
Call for help (verloskundige, gynaecoloog, kinderarts)
foetale hartonen ja/nee?
Operatieve/vaginale kunstverlossing
Ritodrine (ritodrine of atosiban bolus)
Decompressie navelstreng (blaasvulling,
opduwen, trendlenburg)
Reanimatie zwangere
• Hart stilstand 1/30.000 a terme
zwangerschappen
•Reanimatie vaak niet succesvol
•Verminderde venous return door
vena cava compressie
Reanimatie zwangere
• Foetale conditie ondergeschikt
• Reanimatie in left tilt
• Interval tot adequate reanimatie
• Peri-mortem sectio verhoogd kans
op succesvolle reanimatie
Behandeling (ASAP BASIC)
Asses response (aanspreken, pijnprikkels)
Shout for help (verloskundige, gynaecoloog, reanimatieteam)
Airway (maak ademweg vrij, check ademhaling)
Patiente in left lateral tilt en geef O2
Basic life support (30 compr. 2 beademingen, 100 compr./min)
Advanced Life Support (hartritme, infuus, z.n. defibrileren)
Shock
Intubatie (geef adrenaline)
Caesarea
(na 4 min reanimatie zonder resultaat: peri mortem sectio)
Schouderdystocie:
niet geboren worden van de
schouders ondanks routine
obstetrisch handelen.
Risicofactoren:
(preconceptioneel)
•schouderdystocie in anamnese
•macrosomie in anamnese
•diabetes mellitus
•obesitas
•bekkenafwijking
Risicofactoren:
(ante partum)
•extreme gewichtstoename
•diabetes gravidarum
•macrosomie
•serotiniteit
•IUVD
Risicofactoren:
(durante partu)
•Langdurige ontsluiting
•Langdurige uitdrijving
•Vaginale kunstverlossing
Profylaxe:
primaire SC bij macrosomie/
serotinitieit: >100x SC om 1
schouderdystocie te
voorkomen
Profylaxe:
Turtle sign :
• Episiotomie
• Dwarsbed
• hulp inroepen
• Mc Roberts manoevre.
Profylaxe:
•Herken potentieel risico
•Neem vooraf maatregelen
schouderdystocie:
(maatregelen deel 1)
•Blijf kalm, geen paniek
•GEEN fundusexpressie
•NIET persen
•Vraag hulp
•Dwarsbed
schouderdystocie:
(maatregelen deel 2)
•Episiotomie
•(blaascatheterisatie)
•Achterste schouder (caput
naar ventraal)
schouderdystocie:
(maatregelen deel 3)
•McRoberts Manoeuvre
schouderdystocie:
(maatregelen deel 4)
•Suprapubische impressie
schouderdystocie:
(maatregelen deel 5)
•Manoevre van Woods
schouderdystocie:
(maatregelen deel 6)
•Manoevre van Rubin
schouderdystocie:
(maatregelen deel 7)
•Achterste schouder
ontwikkelen
schouderdystocie:
(maatregelen deel 8)
•All fours
schouderdystocie:
(maatregelen deel 9-10-11)
•Breken clavicula
•Zavanelli
•Symfysiotomie
Schouderdystocie (HELPER R)
Turtle sign:
Help (Verloskundige, arts, gynaecoloog, kinderarts)
Evaluate (afmeting foetus, ligging rug en overweeg episiotomie)
Legs (McRobberts)
Pressure supra pubic (vanaf rugzijde foetus)
Enter manoeuvres (Rubin, Woods)
Roll the patient (all fours)
Remove posterior arm (pak hand foetus vanaf
bukzijde foetus)
Eclampsie
• Komt voor bij pre-eclampsie
• Zwangerschapshypertensie 5-18%
• Pre-eclampsie 1-7%
• Eclampsie 0,05%
(niet westerse landen hoger)
• Perinatale sterfte 11,8%
• 12% van maternale sterfte door eclampsie
Eclampsie preventie
• = preventie pre-eclampsie
• Geen goede preventie mogelijk
• Life style
• Aspirine, LMWH
• Anti hypertensieve therapie
• Anti convulsieve therapie (MgSO4, benzodiazipines)
Eclampsie diagnostiek
• Tensie en pols (!), O2 saturatie
• Lever- en nierfuncties, albuminurie
• Oedeem
• Reflexen
• Onrust
• Voorspellen eclampsie moeilijk
Eclampsie therapie (ECLAMPSIA)
Eclamptisch insult
Call for help (Verloskundige, arts, gynaecoloog))
Left lateral tilt (linker zij in stabiele zijligging)
Airway en ademhaling (ademwegvrij, O toedienen)
Magnesium sulfaat (bolus 4 gram en onderhoud 1g/uur)
Pulse, RR & saturatie (behandel hypertensie)
Stabilise (streef naar 140/90 mmHg)
Intervention (termineren zwangerschap na stabilisatie)
Assess maternale foetale conditie (RR, CTG, O
2
saturatie, laboratorium,diurese, vochtbalans)
2