Transcript Заголовок слайда отсутствует
ТЕМА ЛЕКЦИИ:
Кардиотонические ЛС.
Антиаритмические ЛС
.
Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм.ф-та
Кардиотонические средства
– это ЛС, повышающие силу сокращений миокарда при острой или хронической сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность
(СН)
- это снижение сократительной функции миокарда (декомпенсация).
СН
ведет к
ССН
количество крови.
- неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СН б
олеет 10% пожилых людей
(0,5-2% всей популяции ~ 2 млн.чел.в РФ).
Смерть - через ~1,7-3,2 года после Ds.
Затраты на СН - 1-2% всех расходов ЗО.
Этиология CН
(две группы причин): 1.
Первичные поражения миокарда
: (миокардиты и др.) – «ремоделирование» 2.
Вторичная перегрузка миокарда
: - «Перегрузка давлением» (АГ, стеноз); - «Перегрузка объемом» крови (клапанная недостаточность).
По скорости развития заболевания различают острую (минуты - дни) и хроническую (месяцы -годы) сердечную недостаточность.
Виды СН 1. Левых или 2. Правых отделов сердца,
и
3. Тотальную (полную) СН
.
Проявления СН
-
1. Одышка (ЛЖ СН)
.
2. Отеки (ПЖ СН). 3. Цианоз.
Нормальный миокард и миокард при тотальной сердечной недостаточности Степени тяжести - I (компенсированная), IIA, II Б, III.
III степень тяжести (декомпенсация) - показание к пересадке сердца.
Средства, применяемые при СН
сокращения недостаточного миокарда (
кардиотонические ЛС, анаболики и др.
).
перегрузку миокарда увеличенным ОЦК (
диуретики
); увеличенное АД при АГ (
гипотензивные
);
Способы
сократимости миокарда 1.
силы и
частоты сердечных сокращений
(кардиотоническое действие). При хронических формах тотальной сердечной недостаточности с учащенным ритмом (
тахикардией
).
Применяются гликозидные инотропные средства,
не
кислородный запрос
.
2.
силы и
частоты сердечных сокращений
(кардиостимулирующее действие). Используется при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеку легких) с редким ритмом (
брадикардией
).
Применяются негликозидные инотропные средства.
Гликозидные инотропные средства
(сердечные гликозиды, греч.
glykys
- сладкий) -
это кардиотонические средства природного происхождения, безазотистые молекулы которых состоят из двух частей, соединенных эфирной связью: 1. Гликон
(сахаристая часть - рамноза, дигитоксоза) - обеспечивает ФК сердечных гликозидов (полярность, растворимость в воде, липидах и способность к кумуляции)
2. Агликон
(генин, несахаристая часть - 5-, или 6- членное лактоновое кольцо) - структура, обеспечивающая ФД СГ.
Агликон Гликон
Дигоксин
Гликозидные инотропные средства (СГ)
1600 г.д.н.э - Египет (морской лук), 1785 г.- У.Уитеринг, Э.Дарвин
Классификация
I. СГ с 5-членным лактоновым кольцом - «карденолиды»:
1.
2.
Неполярные
(липофильные - содержат 1 гидроксильную группу)
Дигитоксин Умеренно полярные Дигоксин
(
Ланикор
(содержат 2 гидроксильные группы) ) таблетки - 0,25 мг., «семи» - 0,125 мг, «мите» 3.
0,0625 мг., ампулы по 1 мл. 0,025% р-ра
Ланатозид С
(
Целанид, Изоланид
) таблетки - 0,25 мг., слабее.
Полярные
(водорастворимые - 4-5 гидроксильных групп)
Строфантин К -
ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра
Уабаин
(Строфантин Г),
Коргликон II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды»:
Препараты морского лука -
Мепросцилларин
(
Клифт
) - не СГ морозника и секрета кожных желез жаб (
Bufo
) ЧСС,
Эффекты СГ на декомпенсированный миокард :
1.
Положительный инотропный эффект
- увеличение силы сердечных сокращений (становятся более короткими).
2.
Отрицательный хронотропный
блуждающего нерва).
эффект
- урежение сердечного ритма и удлинение диастолы (усиление тонуса 3.
Отрицательный дромотропный эффект
- прямое угнетающее влияние на проводимость в атриовентрикулярном узле - от синусового узла («водителя ритма») к рабочему миокарду. 4.
Положительный батмотропный эффект
возбудимости миокарда 5.
Положительный
миокарда
тонотропный эффект
– увеличение – увеличение тонуса у 5-50% больных
ФД СГ
- обратимая (~на 35%) блокада фосфорилированной формы Nа + ,K + -ATФазы (лактонное кольцо СГ связывается с SH-группами -субъединицы) 3 иона Na + обмениваются на 1 ион Ca 2+ Ионы К + - дефосфорилируют Na,K-АТФазу (ослабление эффекта)
Важнейшие представители СГ: Строфантин К
- полярный (5 гидроксильных групп) - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2-10 минут, продолжительность действия 1,5 часа.
Дигоксин
наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%. С тер – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), = 1-2 нг/мл. Т 1/2 = 32-48 часов. Внепочечное выведение - 25% Внутрь Внутривенно Начало действия 30-120 мин 5-30 мин Т мах 8 часов 3 часа
Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д.
Дигитоксин
– неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95-100%. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).
II. Негликозидные инотропные средства 1. Стимуляторы Добутамин
(
1 -адренорецепторов
Добутрекс
) - 5% - 5 мл, Допамин, Мидодрин, Адреналин, Преналтерол, Ксамотерол
2. Не влияющие на адренорецепторы a) Ингибиторы фосфодиэстеразы III
д) Пр. бипиридина – Глюкагон
Амринон
Пр. имидазола - Эноксимон, Пироксимон, Феноксимон
б) Препараты кальция
– Кальция хлорид
в) Ингибиторы ФДЭ-III г) Антагонисты цитокинов
+ взаимодействие актина с миозином) (ФНО-
Переносчики жирных кислот
(с 1960-х гг.) , Милринон
сенситизаторы кальция
(повышают сродство тропонина к ионам кальция, облегчают Пр. бензимидазола - Пимобендан, Левосимендан , ИЛ-1, ИЛ-б) Веснаринон, Пентоксифиллин, Этарнесепт, Таурин, – L-карнитин, Милдронат
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
негликозидных средств
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
это ЛС для профилактики и лечения
нарушений ритма сердца
.
НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА это синусовые сокращения всех отделов сердца с частотой 60-80 уд./мин.
(синусовые - значит водитель ритма - сино-атриальный узел)
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ)
это любые отклонения от нормального ритма сокращений всего сердца или отдельных его частей.
ВИДЫ АРИТМИЙ - тахиформы, брадиформы
, нарушения проведения импульсов (
блокады
), наличие дополнительных путей проведения, преждевременные сокращения (
экстрасистолы
)
ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ -
опасные для жизни и/или мучительные аритмии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(В.Вильямса, Харрисона):
I класс
(Na + - блокаторы; мембраностабилизирующие средства):
Подкласс IА Подкласс IВ Подкласс IС
- Квинидин, Прокаинамид (Новокаинамид), Дизопирамид (Ритмилен).
– Ксикаин (Лидокаин), Мексилетин, Токаинид, Фенитоин (Дифенин).
Морацизин (Этмозин), Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Энкаинид, Этацизин.
II класс
( -адреноблокаторы) – Пропранолол.
III класс
(К + - блокаторы; средства, замедляющие реполяризацию) - Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол.
IV класс
- Блокаторы Са 2+ -каналов L-типа - Верапамил.
Средства разных групп
– альфа-адреноблокаторы, М холиноблокаторы (Нибентан), блокаторы If-каналов (Алинидин), кардиотонические средства, брадикардитические средства и др.
ФАРМАКОДИНАМИКА Na + , K + , Ca 2+ изменение транспорта в 0, II, III и IV фазы потенциала действия
0-положительный потенциал действия +20--30 мВ, I-быстрая реполяризация (вход ионов Cl), II-медленная реполяризация (выход К, медленный вход Ca, III - завершающая реполяризация, IV-медленная спонтанная диастолическая деполяризация кальциевого типа If-каналы Р-клеток = фаза 0 (деполяризация желудочков)
На ЭКГ -
Р = предсердная деполяризация; QRS = фаза 0; ST = I,II; T = III.
0 I фаза Na +1 , K + 1 II фаза Ca 2+ 2 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0
Потенциал действия клетки проводящей системы сердца
III фаза K + 3 IV фаза Na + 4, K + 4
0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 Проводимость
(блокады)
II фаза Ca 2+ 2 III фаза K + 3 IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
II фаза Ca 2+ 2 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 Проводимость
(блокады)
IA все - K + 0 III фаза K + 3 IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 Проводимость
(блокады)
II фаза Ca 2+ 2 IA все - K + 0 IВ III фаза K + 3 IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
IС 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 Проводимость
(блокады)
II фаза Ca 2+ 2 IA все - K + 0 IВ III фаза K + 3 IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
II фаза Ca 2+ 2 IС 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 IA все - K + 0 Проводимость
(блокады)
II все IВ III фаза K + 3 Автоматизм
(экстрасистолы)
IV фаза Na + 4, K + 4
II фаза Ca 2+ 2 IС 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 IA все - K + 0 Проводимость
(блокады)
II все IВ III фаза K + 3 III IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
IС 0 фаза Na + 0, K + 0 Ca 2+ 0 II фаза Ca 2+ 2 IV IA все - K + 0 Проводимость
(блокады)
II все IВ III фаза K + 3 III IV фаза Na + 4, K + 4 Автоматизм
(экстрасистолы)
Недостатки гибридной классификации
1. НЕПОЛНАЯ. 2. НЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ
АКТИВАЦИИ
КАНАЛОВ И РЕЦЕПТОРОВ.
3. БАЗИРУЕТСЯ НА ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ
НА ЗДОРОВЫХ
ТКАНЯХ МИОКАРДА (ЭФИ).
4. СИЛЬНО
УПРОЩАЕТ
ПРОБЛЕМУ АРИТ МИЙ, СОЗДАВАЯ ИЛЛЮЗИЮ ВСЕЗНАНИЯ.
«СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ» (1996 г.) -
действие на наиболее эффективный и безопасный
« УЯЗВИМЫЙ ЭФ-ПАРАМЕТР АРИТМИИ »
(с учетом его механизма развития) «Мишени» (для нервов, гормонов и ЛС):
каналы насосы рецеппторы
Нибентан
ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ
СОРВАЛСЯ РИТМ ! Что делать ?
При тахиаритмии (частый неровный пульс, сердцебиение).
1.
УСПОКОИТЬ
(померять давление, пульс, дать седативное ЛС).
2.
ДАТЬ нитроглицерин.
3. ПОМАССИРОВАТЬ ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ.
4.
ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ
– (уредят ритм, или дефибрилируют).
При брадиаритмии (с потерей сознания).
1. ОЦЕНИТЬ ЧСС, ЗРАЧКИ.
2. МЕХАНИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ.
3. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ + ИВЛ.