Transcript ЗОЛОФТ

Фармакотерапия некоторых
вариантов депрессий
к.м.н., доцент кафедры
психиатрии с
наркологией ВГМА
Гречко Т.Ю.
Патогенез тревожно-депрессивных
расстройств
Дисбаланс серотонин – норадренергических систем головного
Таламус Поясная извилина
мозга
Кора
К гиппокампу
Дефицит биогенных аминов:
Мозолистое тело
•
•
•
Серотонина
Норадреналина
Дофамина
Функции серотонина как
нейромедиатора
•
•
•
•
•
•
сон и бодрствование
восприятие боли
пищевое поведение
половое поведение
терморегуляция
эмоции (депрессия,
тревога навязчивые
страхи)
• агрессия
Миндалина
Гиппокамп
Переднее ядро шва
Заднее ядро шва
Синдромы дефицита моноаминов
(S. Stahl , 2005)
Синдром дефицита
дофамина
СДД
Синдром дефицита
серотонина
СДС
Синдром дефицита
норадреналина
СДН
Трудности концентрации
Ангедония
Гипотимия
внимания
Апатия
«Дефицит» рабочей
Тревога
Аспонтанность
памяти
Приступы паники
Уплощённый аффект
Замедление информаЭмоциональная
Фобии
ционных процессов
отгороженность
Обсессии и компульсии
Гипотимия
Затруднённое абстрактПищевой крейвинг
Моторная заторможенное мышление
Булимия
ность
Нарушение плавности
Боли
Утомляемость
и содержательности
Боли
мышления
Атипичная депрессия – женская
проблема?
Общая распространённость – 0,7 – 4,8%
В 2,5 раза чаще встречается у женщин
Средний возраст 35 лет
Три основных симптома
►
- сонливость
►
- булимия
►
- астения
АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ ПО DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. DSM-IV-TR. American
Psychiatric Pub., 2000; 943.
> Реактивность настроения (то есть улучшение настроения
в ответ на реальные или возможные положительные
события)
> Два (или более) следующих признака:
1. объективное увеличение веса (на 2 кг и более) или увеличение
аппетита;
2. гиперсомния (увеличение сна до 10 часов и более или увеличение сна
на 2 часа по сравнению с состоянием до болезни);
3. «свинцовый паралич» (чувство тяжести, ощущение свинца в руках и
ногах);
4. паттерн затяжного реагирования на непринятие и критику в
межличностных отношениях, что проявляется в социальных или
профессиональных отклонениях
6
> Критерии исключения: меланхолические или
кататонические симптомы
Коморбидность
►
►
Паническое расстройство
Болезни зависимости
(наркотическая,
алкогольная, лекарственная)
Тяга к шоколаду – маркер атипичной
депрессии
►
Шоколад уменьшает раздражительность и чувствительность к
отказу у пациентов с атипичной депрессией.
►
3000 участников, сообщающих о клинической депрессии:
1465 депрессивных пациентов (54,4 %) сообщили об
увеличении аппетита, у 1210 (44,9) определенная тяга к
шоколаду (50,7 % женщин, 30,9 % мужчин).
В шоколадной группе у 736 (60,8 %) шоколад улучшал
настроение, уменьшал тревожность раздраженность.
►
Ассоциация с нейротизмом
G.Parker, J.Crаwford British Journal of Psychiatry 2007; 191: 351-352
•
•
Эффект шоколада:
воздействие на обмен допамина, серотонина,
подобен каннабиоидам, воздействие на опиоидные
рецепторы
G. Parker, et al., Journal of Affective Disorders, 2006; 92: 149-159.
► "Когда
женщин мучает
депрессия - они или едят, или
идут делать покупки...
► Мужчины
же в этом случае
захватывают другую страну".
Elayne Boosler
• Женщины больше
ориентированы на
интерперсональное
взаимодействие
• Мужчины эволюционнобиологически и социальнообусловлено -- на социальный
статус
(Тroisi A., 2001)
►
Мужчины более уязвимы в
отношении стрессоров
(напр.социально-экономических),
угрожающих их социальному
статусу
(Möller-Leimkühler AM., 2003)
Психосоциальные факторы
риска для депрессии
для женщин
для мужчин
Низкий социоэкономический статус Низкий социоэкономический статус
Низкий уровень образования
Одинокое проживание
Домохозяйка
Расставание/развод
Супружество
Безработица
Материнство
Профессиональный
гратификационный кризис
Мать-одиночка
Пенсия
Недостаточная социальная
поддержка
Хр. заболевания
Забота о немощном родственнике
Гомосексуальность
Möller-Leimkühler AM., 2010
Мужская депрессия =
женская депрессия?
►
►
►
Ядерные симптомы у мужчин и женщин
одинаковы,
но мужчины меньше сообщают о
депрессивных симптомах (подавленности,
потере интереса, усталости, чувстве вины и
проблемах в концентрации)
У мужчин повышено употребление алкоголя
Angst J.et al., 2002
►
У мужчин чаще повышение враждебности
Fava M, et al.,1995
►
У мужчин чаще высокая ажитированность
Kockler M, Heun R., 2002
Мужской парадокс
Доля суицидов у мужчин в 3-10
раз выше, чем у женщин,
► депрессия у мужчин
диагностируется почти в два раза
реже, чем у женщин
► При этом, более 90% всех
суицидов связано с психическим
расстройством
►
►
National Institute of Mental Health (NIMH) Suicide Facts.
http://www.nimh.gov/research/ suifact.htm
► По данным ВОЗ – «показатель
самоубийств превышающий 20
на 100 тыс. населения, говорит о
ситуации кризиса в обществе,
указывает на психическую
дезадаптацию населения и
требует принятия экстренных
государственных мер».
Высокий и очень высокий уровень суицидов
(свыше 20 на 100 тыс. населения)
данные 2005 г. Хозе М. Бертолете
Латвия – 56,6
Литва – 75,6
Эстония – 45,8
► Беларусь – 63,6
► Россия – 38
► Венгрия – 47,1
► Япония – 36,5
►
►
►
► Финно-угорская
группа (Удмуртия,
Бурятия, Алтай) – до 100 и выше
В России очень большой разброс показателей по субъектам
РФ:
► Республика Ингушетия – 1,1
► Республика Дагестан – 3,2
► Москва – 11,0
► Удмуртия – 66,6
► Республика Бурятия – 87,6
► Республика Алтай – 101,9
► Корякский автономный округ – 133,6
(по Б.С. Положему, 2003г.)
Сто лет назад Россия находилась на
последнем месте в Европе по уровню
Суицидов (3 на 100 тыс.нас.)
Мужская депрессия не
диагностируется?
Плохо распознается
► и редко лечится
►
Wittchen H.U. et al., 1999
Lefebvre J. et al., 1998
Зависимость
от алкоголя
Расстройство
личности
ПРИСМОТРИТЕСЬ ВНИМАТЕЛЬНЕЕ К
ПЬЮЩИМ МУЖЧИНАМ
►
В амбулаторной клинике для лиц
с алкогольной зависимостью
стандартные диагностические
критерии позволяли выявлять
тяжелую депрессию у 17%
пациентов мужского пола,
• А с использованием
шкалы Gotland депрессия
обнаруживалась у 39%
Характеристика
«мужского депрессивного
синдрома»
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Раздражительность и дисфория
Агрессивность
Атаки гнева
Недружелюбность, враждебность по отношению к
другим
Склонность к упрекам, злопамятность
Сниженная толерантность к стрессам
Увеличение склонности к рискованному поведению
Поведение на грани социальной или законодательной
нормы
Абузусы ПАВ (напр., алкоголь)
Общая неудовлетворенность собой и собственным
поведением
Повышенная опасность суицида
Riley WT, Treiber FA, Woods MG.
Anger and hostility in depression. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 668–74.
Серотонин и атаки
гнева
► Для
подавления атак гнева
эффективны СИОЗС
(флуоксетин, сертралин)
Fava M., Rosenbaum J.F., 1998
► Исследование Rosenbaum J.F. et al.
при униполярной
депрессии с атаками гнева
серотонинергическая
дизрегуляция выражена
больше, чем при ДЭ без атак
гнева
(1993):
Rosenbaum J.F.
Chief of Psychiatry at
Massachusetts General Hospital
(MGH) and Professor of Psychiatry
at Harvard Medical School
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ТЕРАПИИ АТАК ГНЕВА
► Депрессивные
пациенты с
атаками гнева отвечают на
СИОЗС (сертралин) и
имипрамин лучше, чем на
плацебо
Fava M. et al. 1997
• При терапии СИОЗС атаки
гнева редуцируются у 53-71%
депрессивных пациентов,
получавших флуоксетин,
сертралин или имипрамин
Fava M., Rosenbaum J.F., 1998, 1999
Серотонинергические антидепрессанты
ИОЗC
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин
(золофт), циталопрам (ципрамил),
пароксетин (паксил), флувоксамин
(феварин), флуоксетин (прозак),
эсциталопрам (ципралекс)
СИОЗС
блокирует
обратный
захват
серотонина
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University
Press. New York. 2008. - 601P.
Селективные ингибиторы
обратного захвата
серотонина (СИОЗС)
Блокируют в значительно большей степени обратный захват
серотонина (5-HT) нежели норадреналина
Feighner JP, Boyer WF. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Chichester,
England: John Wiley & Sons; 1996
Практически не блокируют Na каналы (в отличие от ТЦА),
соответственно безопаснее при передозировке
Лучше переносимость, чем у ТЦА, поскольку обладают более
низким аффинитетом к α1-репепторам, М-холинорецепторам и
Н1-рецепторам
Stahl S.M. Essential Psychopharmacology. New York, NY: Cambridge University Press; 1996
Препараты группы СИОЗС не одинаковы, т.к. большинство
связываются и с другими рецепторами, также ответственными за
их клинические эффекты, т.е. у каждого СИОЗС свое
“портфолио” эффектов
Stahl SM. Not so selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 1998;59:343-344
Указанные особенности объясняются механизмами
реализации их основного эффекта:
Селективное
серотонинпозитивное
действие
при
отсутствии
(в
отличие
от
трициклических
антидепрессантов) сродства к а1-адренергическим, H1гистаминовым
и
мускариновым
холинергическим
рецепторам.
Клиническая классификация антидепрессантов
АД с седативным
компонентом
АД сбалансированного
действия
АД с активирующим
действием
Амитриптилин
Мапротилин (Лудиомил)
Флуоксетин (Прозак)
Миансерин (Леривон)
Тианептин (Коаксил )
Имипрамин (Мелипрамин)
Миртазапин (Ремерон)
Сертралин (Золофт)
Моклобемид
(Аурорикс)
Флувоксамин (Феварин)
Пароксетин (Паксил)
Тразодон (Триттико)
Циталопрам (Ципрамил)
Кломипрамин (Анафранил)
Мосолов С.Н. Применение современных антидепрессантов в терапии
депрессии. Психиатрия и психотерапия; 2000; Том 1, №1
Золофт в терапии депрессии vs амитриптилин15
3.5
†
‡
‡
Улучшение по шкале CGI
3.0
‡
2.5
§
плацебо
‡
§
‡
§
§
2.0
‡
§
†p0.05
1.5
‡p0.01
§
§
§
§
7
8
§p<0.001
Source: Reimherr et al. J Clin Psych, 1990
1.0
1
2
3
4
5
неделя
6
Результат исследования:
•
Золофт сравним по эффективности с амитриптилином
•
Золофт демонстрирует более высокий уровень безопасности
и переносимости в сравнении с амитриптилином
WRUZOLPR14020
CGI – шкала общего клинического впечатления
Сертралин 50100мг
Амитриптилин 75150мг
Эффективность Золофта при тревожных
расстройствах
Паническое расстройство
ПТСР
*
†
†
†
†
†
*
†
†
Mean CAPS-2 Total
Severity Score
Reduction in Number
of Panic Attacks
80
*p<0.001
†p=0.004
*p<0.05
†p<0.01
70
60
50
*
(N=194)
†
40
*
†
†
8
10
12
30
2
Недели
Y-BOCS Score:
Mean Change from Baseline
ОКР
*p<0.01
†p=0.046
†
Плацебо
*
Золофт
*
* * * * * * * * * *
-6
0
End
Point
Source: Brady, 1999
0
-4
6
Недели
Source: Rapaport, 1998
-2
4
†
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Недели
Source: Greist, 1995
(N=191)
Золофт демонстрирует минимальный процент
отказа от терапии
% пациентов, прекративших терапию
Прекращение лечения (%)
25
9%
20
15
10
5
2%
0
Пароксетин (паксил)
(n = 50)
Coupland et al. J Clin Psychopharmacol. 1996
ЗОЛОФТ®
(n = 45)
Золофт – благоприятный уровень
переносимости
Золофт практически не влияет
на уровень бодствования¹
Золофт не вызывает увеличения массы
тела при длительном приеме²
P<0,01
P<0,05
Дни
P<0,01
Золофт редко вызывает синдром отмены³
Благодаря высокому профилю безопасности
и простоте применения Золофт является
эффективным препаратом, удобным для
применения в общемедицинской практике
²Fava et al., J Clin Psychiatry. 2000;61:863-67
³Coupland Nick J and others. Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrauwal. J
Clin Psichopharm. 1996: V 16(5): pp 356-362
*Головокружение, парестезия, тошнота, раздражительность, сниженное настроение
Сравнительное исследование ЗОЛОФТА® и ципралекса:
влияние на сексуальную функцию
24-недельное исследование среди пациентов с
большим депрессивным расстройством
25
Пациенты (%)
P = NS.
20%
20
15
13.5%
10
5
n = 200
n = 200
0
ЗОЛОФТ®
Конечная доза: (82 мг/сут)
Ципралекс
(34 мг/сут)
(в виде задержки эякуляции)
Ekselius et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997.
Золофт – высокий профиль безопасности
Влияние антидепрессантов на систему цитохрома¹
Препарат
CYP1A2
CYP2D6
CYP2C9
CYP2C19
CYP3A4
Эсциталопрам
–
умеренно
–
–
–
Флуоксетин
–
значительно
значительно
–
незначительно
Флувоксамин
–
незначительно
значительно
умеренно
умеренно
значительно
значительно
–
значительно
–
–
незначительно
–
–
–
Пароксетин
Сертралин (Золофт)
Золофт обладает низким риском лекарственных взаимодействий
Золофт демонстрирует минимум побочных эффектов²
3%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
Все побочные эффекты Золофта преходящи, не требуют отмены препарата,
как правило проходят в течении 1 недели терапии
¹На основании инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов.
²Sertraline Prescribing information US (Label: 2006); p. 31
Дозы при средне-тяжелых и тяжелых тревожно
депрессивных расстройствах
• ЗОЛОФТ® эффективен в терапии более
тяжелых депрессий в дозе до 200 мг в сут
при хорошей переносимости
Lepine JP, et al.2000
ЗОЛОФТ®: Рекомендуемые дозы при депрессии
и тревожных состояниях
Пекомендуемая
стартовая доза
мг/сут
Терапевтический
диапазон доз**,
мг/сут
Рекомендуемая
продолжительность
курса терапии***
Депрессия
50
50-200
Не менее 4-6 месяцев
Панические расстройства
25*
50-200
1-2 года
ОКР
50
50-200
1-2 года
ОКР в педиатрии (6-12 лет)
25*
50-200
1-2 года
ПТСР
25*
50-200
Не менее 1 года
Социальная фобия
25*
50-200
Не менее 1 года
Показания
*Через 1 неделю дозу увеличивают до 50 мг/сут
**В дальнейшем, при недостаточном эффекте – изменение дозы ступенчато по 50 мг не чаще 1 раза в неделю до максимальной 200 мг/сут
***В каждом случае длительность курса всегда индивидуальна
1 раз в сутки независимо от приема пищи
Инструкция по мед. применению препарата Золофт® одобрена Росздравнадзором 30.09.04 ;198-Пр/04