Transcript IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES DES PARTIES MOLLES

IMAGERIE DES TUMEURS
GRAISSEUSES
H. DEME, M.H.TOURE - Internes en Radiologie
Objectifs
 Décrire les tumeurs graisseuses bénignes les plus
fréquentes
 Donner les différents aspects en imagerie, des
liposarcomes
 Faire le diagnostic différentiel entre lipome et
liposarcome
 Proposer une démarche diagnostique devant une
tumeur graisseuse
Plan du cours
 Introduction
 Modalités d’exploration
 Tumeurs bénignes
 Tumeurs malignes
 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
Introduction
 Tumeurs graisseuses = Tumeurs mésenchymateuses les +
fréquentes
 CDD : fortuite, perception d’une masse des parties molles
 Rôle de l’imagerie :
 Diagnostic
 Recherche de signes de présomption en faveur de la
malignité
Plan
 Introduction
 MODALITÉS D’EXPLORATION
 Tumeurs bénignes
 Tumeurs malignes
 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
Modalités d’exploration
Radiographie standard :
peu spécifique, recherche
de calcifications, d’érosion
corticale ou une réaction
périostée.
Echographie
Diagnostic et suivi du
lipome superficiel
typique
TDM
Utile pour apprécier les
modifications osseuses de
voisinage ou détecter des
métaplasies osseuses.
IRM
Indispensable pour caractériser
les autres lésions et préciser
leurs rapports et leur extension.
Plan
 Introduction
 Modalités d’exploration
 TUMEURS BÉNIGNES
 Tumeurs malignes
 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
Tumeurs bénignes
Classification OMS 2002
1
LIPOME
2
Lipomatose
3
Lipomatose des nerfs
4
Lipoblastome
5
Angiolipome
6
Myolipome
7
Lipome chondroide
8
Lipome pléomorphe
9
Hibernome
Classification radio-clinique
1
2
LIPOME
Composée de graisse mature
Variantes des lipomes
Lésions présentant un aspect
histologique ou clinique particulier :
angiolipome, myolipome, lipome
chondroide, lipoblastome …
3
Tumeurs lipomateuses
Lésions hétérotopiques ou
présentent un contingent non
graisseux spécifique : lipome IM,
lipomatose des nerfs, lipome
des gaines tendineuses etc…)
4
Lipome infiltrant
Tumeurs souvent expansive et
pouvant comprimer les structures
adjacentes : lipomatose diffuse ;
lipomatose symétrique multiple,
maladie de Dercum, lipomatose de la
ceinture scapulaire
5
Hibernome
Composée de graisse brune
Tumeurs bénignes
1. LIPOME
3. LIPOMES HÉTÉROTOPIQUES
 Lipome intra musculaire
2. VARIANTES LIPOMES
 Fibrolipome
 Mésenchymome bénin
 Lipome arborescent
 Fibrolipome neural
 Lipome para ostéal
 Lipoblastome
 Lipome pléomorphe
4. HIBERNOME
1.Lipome
 Tumeur la plus fréquente des parties molles
 Constitué d'un tissu adipeux mature (= histologie graisse ).
 Le + souvent unique et localisé dans tissus sous-cutanés
superficiels +++
 MS, ceinture scapulaire, cou et tronc
 Petite taille (80% de moins de 5 cm) +++
Radiographie Standard
 Peu spécifique
 Masse des parties molles de
nature graisseuse
 Diagnostic dépend :
• taille
• localisation,
• paramètres techniques rx
utilisés.
Lipome de l’épaule
Modification du galbe du
moignon (flèches) de l'épaule
par la masse des tissus mous de
tonalité graisseuse.
Echographie
 Masses bien limitées, allongées dans le grand axe de la partie
du membre atteint.
 Echogénicité variable, hyperéchogène ou hypoéchogène dans
des proportions équivalentes
 Avasculaires au Doppler
 Lésions sont habituellement compressibles par la sonde.
Lipome de l’épaule
Lipome (têtes de flèches)
apparaît de contours réguliers,
homogène et dans ce cas
relativement hyperéchogène
par rapport au muscle deltoïde
sous jacent (*)
Lipome des parties molles
sous cutanées de l’avant bras
d’écho structure hyper
échogène par rapport au
tissu adipeux adjacent 
Lipome sous cutané des
parties molles de la
cheville d’écho structure
iso échogène et mal limité
par rapport au tissu
adipeux adjacent 
TDM
 Lipomes (superficiels +++) parfois différenciation difficile /
tissu graisseux sous cutané .
 Classiquement, lipomes  - 120  densité  - 60 U.H
Lipome sous cutané de la
paroi abdominale isodense
à la graisse sous cutanée
IRM
 Lipome = lésion homogène,
hyper intense T1 et en T2
 Séquences avec suppression
du signal de graisse  hypo
intense.
Lipome typique
superficiel de la
face externe du
bras droit
 * Lésion hyper intense en
pondération T1 , homogène,
s’effaçant après saturation
de la graisse et ne se
rehaussant après injection
de Gado
Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1
et T2 et qui se rehausse faiblement après Gado +
2. Variantes des lipomes
 Tumeurs rares
 Aspect radiologique mérite d’être connu afin d’éviter un
geste biopsique ou chirurgical superflu.
 Fibrolipome
 Mésenchymome bénin
 Lipoblastome
 Lipome pléomorphe
Fibrolipome
 Fibrolipome = lipome contenant d’autres
éléments mésenchymateux (tissu ou des
cloisons fibreuses).
 Eléments fibreux  + denses que la
graisse tumorale à la TDM et + facilement
identifiés en IRM  hypo intenses en T1
et en T2 et sans rehaussement notable
après Gado +
Fibrolipome de la paroi thoracique
TDM reconstructions coro.
Visualisation des septa fibreux plus
denses au sein de la graisse tumorale.
Fibrolipome
SAG T1
Axiales T1 FATSAT
Gado +
SAG T1 FAT SAT
Gado +
Mésenchymome bénin
 Lipome siège de calcifications dystrophiques post
nécrotiques ou d’une ossification métaplasique.
Mise en évidence au sein de cette tumeur de nature graisseuse
d’ossifications intra-lésionnelles (flèches).
Lipoblastome
 Lésion graisseuse comportant des zones gélatineuses,
constituée d’adipocytes matures et immatures.
 Exclusivement chez le NRS ou l'enfant (avant 3 ans +++).
Garçon ++++.
 Lipome immature se développant surtout dans les tissus
mous superficiels (cou, tronc et des extrémités) parfois
dans le rétro-péritoine ou le médiastin.
 Svt de grande taille.
Lipoblastome
Echographie
Echogénicité mixte, les zones fortement hyperéchogènes
alternants avec des zones hypoéchogènes
Lipoblastome
IRM
 Tumeur graisseuse  un
hypersignal en T1 et T2.
 Aspect homogène (jeune enfant
+++) tandis que chez NRS
composante myxoïde peut
prédominer  aspect +
hétérogène à la masse.
 Zones myxoïdes  rehaussement
après injection PDC pouvant faire
penser au liposarcome (tic
d'élimination chez l'enfant).
Lipome pléomorphe
 Homme de + de 45 ans
 Sites de prédilection : tissus sous cutanés ( partie post.
cou ou épaule)
 En imagerie  masses graisseuses inhomogènes .
 La proportion du contingent non lipidique  la densité
en TDM et  les temps de relaxation en T1 et en T2 ;
 Rehaussement après injection PDC +++
Lipome pléomorphe
Lipome pléomorphe
IRM en pondération T1 et T1 fat SAT gadolinium
Aspect très hétérogène avec rehaussement important après
injection de Gadolinium.
3. Lipomes hétérotopiques
 Correspondent à des lipomes qui vont se développer
en association avec des tissus autres que le tissu
graisseux.
 Lipome intra musculaire
 Lipome arborescent
 Fibrolipome neural
 Lipome para ostéal
Lipomes intramusculaires
 Considéré comme lipome infiltrant un muscle ou une loge
musculaire avec parfois un développement intermusculaire.
 Toute de même, lipome infiltrant = bénin.
 Après 40 ans +++
 Localisation la + fréquente = membre inférieur
En imagerie en coupes, caractéristiques lipome IM = autres
lipomes mais caractère infiltratif d'un muscle +++.
Lipomes intramusculaires
IRM en pondération T1 et DP Fat SAT.
Lésion de petite taille ayant un aspect caractéristique d’un
lipome banal en hypersignal T1 et s’effaçant avec les techniques
de suppression du signal de la graisse.
Lipome arborescent
 D'origine inconnue, correspond à une prolifération
lipomateuse des villosités de la membrane synoviale
 Représente moins de 1 % de l'ensemble des lipomes.
 Adulte de sexe masculin +++
 Site de prédilection = genou (récessus supra patellaire ++).
IRM
Hypertrophie des villosités
synoviales (aspect frangé
en « feuille d'arbre ») 
signal graisseux sur
ensemble des séquences +/associé à un épanchement
articulaire.
IRM en séquence T1 (a), T2 (b) et T1 fat
SAT Gado(c). Hypertrophie des villosités
synoviales de signal graisseux sur toutes
les séquences. Rehaussement +++
villosités après injection (caractère
«inflammatoire» actuel de la pathologie).
Fibrolipome neural
 Fibrolipome neural (ou lipomatose nerveuse dans new
classification OMS) intéresse nerfs périphériques et leurs
branches.
 Dans + de 80 % des cas, se localise sur le membre
supérieur (nerf médian +++).
 Atteint généralement les adultes jeunes
Aspect caractéristique à la fois en TDM et en IRM 
diagnostic sans recourir à la biopsie.
Fibrolipome neural
IRM
 Fascicules nerveux souvent 
de volume, en hyposignal T1
et T2, et entourés ou infiltrés
par du tissu adipeux .
 Contraste naturel entre
graisse (hypersignal) et
fibres nerveuses (hyposignal)
 aspect « cabliforme » en
axiale.
IRM en coupe axiale en pondération T1 du nerf médian.
Augmentation de volume des fascicules nerveux infiltrés par
du tissu adipeux.
Lipome para ostéal
• Tumeur très rare (0,3 % des lipomes) qui se développe
à la surface de l'os mais sans infiltrer le périoste.
• Origine pas bien définie
• Âge de découverte entre 40 à 60 ans
• Sites d'atteintes de prédilection : diaphyses et
métaphyses des os (cuisse, avant-bras, bras).
Lipome parostéal
IRM
Lésion  graisse sous-cutanée +/- amyotrophie ou
rehaussement modéré des éventuelles zones fibreuses intra
lésionnelles ou de la base d'implantation sur l'os.
Lipome para ostéal
IRM en coupe axiale et
pondération T1.
Lésion présente un signal =
celui de la graisse sous-cutanée
et une base d’implantation sur
l’os cortical.
4. Hibernome
 Tumeur composée de graisse brune.
 Type de graisse habituellement retrouvé chez nouveau-nés
mais sa quantité  après la 8ème semaine de vie.
 Se développe dans certaines zones où persisteraient des
îlots de graisse brune (ceinture scapulaire, le dos, le cou,
les cuisses et le creux poplité…)
 Légère prédominance féminine.
Hibernome
TDM
Masse graisseuse hétérogène bien limitée, vascularisée de
la racine de la cuisse
Hibernome
IRM
 Masse bien limitée, relativement homogène, en hypersignal
T1 et en T2.
 02 éléments caractéristiques  diagnostic :
1. Hypersignal en T1 moins prononcé que celui de la graisse SC
2. Séquences STIR ou des séquences T2 Fat SAT ne permet pas
de supprimer le signal de la graisse (composition particulière
de la graisse)
 Après injection de Gado, rehaussement inhomogène mais
important (caractère vasculaire +++).
IRM en coupes axiales en séquences T1
(a) T2 fat SAT (b) et T1 fat SAT Gado (c).
Hibernome en hypersignal T1 mais de
façon - importante que la graisse SC ; en
hypersignal T2 Fat SAT sans
suppression complète du signal de la
graisse.
Après injection, rehaussement +++ mais
inhomogène.
Plan
 Introduction
 Modalités d’exploration
 Tumeurs bénignes
 TUMEURS MALIGNES
 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
LIPOSARCOMES
 Tumeur maligne des tissus mous la plus fréquente.
 Tumeur mésenchymateuse composée d’adipocytes
matures et immatures ou lipoblastes.
Classification OMS  04 groupes
• Bien différenciés
• Dédifférenciés
• Myxoïdes
• Pléomorphes
Liposarcomes
Radiographie standard : recherche de calcifications,
d’érosion corticale ou une réaction périostée.
Echographie : échostructure, taille, vascularisation au
doppler couleur ?
TDM : recherche de plages graisseuses, de calcifications,
limites, extension et vascularisation de la tumeur.
IRM +++ = examen clé.
 Identifie les différentes composantes de la tumeur
 Ses rapports vasculaires et ses limites.
 Suivi évolutif post thérapeutique
Liposarcome bien différencié ou Lipoma like
 Composante graisseuse >70% de la tumeur
 Bien limitée
 Annulation complète du signal après saturation de la
graisse.
 Présence inconstante de septas fibreux linéaires épais
ou nodulaires, avec +/- PDC
DIAGNOSTIC
Liposarcome bien
différencié
Lipoma like du retro péritoine
TDM C - : grosse tumeur
graisseuse du rétropéritoine
avec présence de septas épais
et de zones calcifiées.
Lipoma like cuisse gauche
TDM C+ : Masse polylobée de
densité graisseuse bien limitée
contenant des septas linéaires
épais rehaussés après injection
Lipoma like cuisse gauche
IRM : lésion bien limitée en
hypersignal T2 cloisons épaisses
rehaussées après injection de Gado
IRM :
 Lésion bien limitée ,intra et inter musculaire de la loge
antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement
graisseux (hypersignal T1)
 Cloisons épaisses et nodulaires en hyposignal T1 ,
rehaussés après Gado.
 Masse au contact de l’axe vasculaire fémoral.
Liposarcome dédifférencié
Rare, bimorphique associe composante tumorale liposarcomateuse
bien différenciée de bas grade et une de haut grade
Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1
et T2 (bien différencié) et des zones en hyposignal T1 hypersignal T2
 se rehaussant après Gado + (portion de haut grade)
Liposarcome dédifférencié du bras.
IRM en coupe axiale pondérée T1 (a), en coupe sagittale en T2
(b) et en coupe axiale en T1 fat SAT Gado (c). Aspect biphasique
de la masse : contingent graisseux en faible quantité tandis que
contingent tissulaire non lipomateux est prédominant.
☞ signal intermédiaire en T1 et le rehaussement marqué.
Liposarcome myxoïde
 Comme pour les autres types de liposarcome, aspect en
imagerie dépend essentiellement de la proportion de
graisse contenue dans la tumeur.
 D’autres éléments modifient son aspect (degré de
cellularité, vascularisation et plages nécrotiques ?).
Echographie : Masse bien limitée
hypoéchogène par rapport à la
graisse sous cutanée
Liposarcome myxoïde
Liposarcome myxoïde de la cuisse.
IRM en coupe axiale T1 et T2 : la tumeur apparaît hypo
intense en T1, hyper intense en T2 définissant des zones
pseudo kystiques.
Liposarcome pléomorphe
 IRM peu spécifique montrant une tumeur mal limitée,
hétérogène et hyper vascularisée.
 C’est généralement dans ce type que le contingent
graisseux n’est pas reconnu, diagnostic  histologie
IRM en coupe axiale
pondérée DP Fat SAT et
T1 fat sat gado
Tumeur hétérogène en
pondération de DP se
rehausse fortement.
Contingent graisseux
non reconnu sur ce type
d’imagerie.
Plan
 Introduction
 Modalités d’exploration
 Tumeurs bénignes
 Tumeurs malignes
 CRITERES D’ORIENTATION : LIPOME / LIPOSARCOME
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Certains critères peuvent +/- orienter vers tel ou tel
diagnostic.
 Beaucoup d’auteurs se basent
• d’une part sur la quantité de la composante graisseuse
• d’autre part sur la morphologie de la composante non
graisseuse.
 05 types de lésion.
Critères d’orientation : lipome / liposarcome
Type 1 ou 2  lipomes simples,
type 4 ou 5  liposarcomes bien
différenciés. type 3 se
répartissent entre les 2
catégories
Plan
 Introduction
 Modalités d’exploration
 Tumeurs bénignes
 Tumeurs malignes
 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
 Conclusion
Démarche diagnostique devant une
tumeur graisseuse
 lipome typique, infiltrant ou
para ostéal
 fibrolipome neural
 hémangiome caverneux
 Élastofibrome…
Si suspicion de liposarcome :
Âge avancé, tumeur mal limitée,
de grande taille, avec des
cloisons +/-épaisses, un
contingent non graisseux, une
PDC
Pas de contrôle
histologique
systématique
Dans le cas contraire, un
contrôle échographique
et/ou IRM à 3 mois peut
se justifier.
Biopsie chirurgicale
et /ou exérèse
Si les cloisons sont
nombreuses d’épaisseur
irrégulière> 2 mm prenant le
contraste  lésion suspecte
Conclusion
 Les tumeurs graisseuses des PM sont fréquentes.
 L’analyse en imagerie permet parfois d’affirmer le
caractère bénin ou malin des lésions.
 Toute suspicion de malignité doit conduire à la
réalisation d’une biopsie chirurgicale ou en fonction
des cas, à une exérèse tumorale.
Références
 Diagnostic des lipomes des parties molles et des
liposarcomes chez l’adulte
A. BLUM, P. HENROT, F. SIRVEAUX, M. RIOS, J.-L. VERHAEGHE,
D. MOLÉ, J. STINES, J.-M. VIGNAUD, Service d’Imagerie Guilloz CHU Nancy Centre Alexis Vautrin – Vandœuvre Clinique de
Traumatologie et d’Orthopédie – Nancy Service
d’anatomopathologie - CHU Nancy
 Imagerie des tumeurs graisseuses des parties molles
N SANS, A PONSOT, H CHIAVASSA, F LAPEGUE, S SOUHIR, A
BROUCHET, J VIAL, C BARCELO, G MOSKOVITCH, J GIRON, JJ
RAILHAC, Hôpital Universitaire Purpan – Toulouse
 Imagerie des tumeurs graisseuses des parties molles
M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. Rezgui
Marhoul, K. Gouia , Service d’Imagerie Médicale. Centre de
Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis - Tunisie