Transcript ssiad denain- me.duvivier-14.12.06

PARCOURS
DE
L’USAGER EN
SERVICE DE
SOINS A DOMICILE
S.S.A.D. de Denain – 56 rue Lazare Bernard 59220 DENAIN / Tél. : 03.27.44.08.06
SOMMAIRE
INTRODUCTION
DU PR0JET A LA REALISATION
L’OFFRE
L’ADMISSION
LE SUIVI
LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE
LE COUT DE LA PRISE EN CHARGE
PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.
INTRODUCTION
A.V.A.D.
(Association Valenciennoise
d’Aide à Domicile)
Service Accueil Familial
Service d’Aide à Domicile
S.S.A.D de Marly et Denain
DU PROJET A LA REALISATION
L’OFFRE
QUOI ?
Hygiène générale
Nursing
Aide aux actes de la vie courante
Tous les jours de l’année, matins et soirs
Dimanches et jours fériés, les matins
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DU PROJET A LA REALISATION
POUR QUI ?
Pour tous les assurés sociaux de plus de 60 ans,
malades, dépendants ou en perte d’autonomie.
Capacité d’accueil du Service : 30 places
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DU PROJET A LA REALISATION
OU ?
11 villes du canton de Denain
Denain
Wallers
Haulchin
Bellaing
Oisy
Hérin
Haveluy
Hélesmes
Aubry
La Sentinelle
Wavrechain-sous-denain
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DU PROJET A LA REALISATION
POUR QUOI ?
Prévenir, différer ou raccourcir les séjours
hospitaliers
Concourir au soutien à domicile
Préserver ou restaurer l’autonomie
dans l’exercice de la vie quotidienne
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DU PROJET A LA REALISATION
QUI ?
7 aides-soignantes
1 Infirmière Coordinatrice
1 Secrétaire à mi-temps
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DU PROJET A LA REALISATION
L’ADMISSION
LE PREMIER CONTACT
Qui ?
L’usager
La famille de l’usager
Le Médecin Traitant,
L’Infirmière Libérale
L’Assistante Sociale
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DU PROJET A LA REALISATION
Comment ?
Par téléphone
Lors d’une visite dans les locaux
Par le C.L.I.C.
DU PROJET A LA REALISATION
Lors de ce premier contact,
fiche de renseignement
une
est remplie, comprenant des informations d’ordre
général sur la personne (nom, prénom, adresse,
motifs exprimés pour la demande de prise en
charge, personne faisant la demande …), et qui sera
complétée au fur et à mesure.
DU PROJET A LA REALISATION
L’ADMISSION
L’EVALUATION DES BESOINS
A la suite d’un premier contact, l’Infirmière
Coordinatrice procède à l’évaluation des besoins
de la personne.
Cette première évaluation peut avoir lieu :
- au domicile de l’usager,
- à l’hôpital ou en établissement.
Afin d’évaluer les besoins en aide et en soins de
l’usager, différents outils sont à notre disposition
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DU PROJET A LA REALISATION
LES OUTILS D’AIDE A LA PRESCRIPTION
LES GROUPES ISO-RESSOURCES
(Grille A.G.G.I.R)
Son objectif est d’apporter une aide à la
prescription de l’admission en service de
soins en permettant l’évaluation de la perte
d’autonomie de la personne âgée à partir du
constat des activités effectuées ou non par
la personne, sur la base de :
DU PROJET A LA REALISATION
- variables discriminantes
qui se rapportent aux actes essentiels de la vie quotidienne
et aux facultés psychiques (cohérence, orientation, toilette,
habillage, élimination, transferts, déplacements à
l’intérieur, déplacements à l’extérieur,communication à
distance).
- variables illustratives
qui se rapportent aux activités domestiques et sociales
(gestion, cuisine, ménage, transport, achats, suivi du
traitement, activités de temps libre).
Elle ne tient pas compte de l’aide apportée par les aidants
et les soignants. En revanche, les aides matérielles et
techniques sont considérées comme faisant partie de la
personne (lunettes, canne, fauteuil roulant, prothèses …).
DU PROJET A LA REALISATION
LA GRILLE ADL A 3 ITEMS
Les critères retenus sont la continence et l’usage
des WC, l’alimentation et la mobilité.
Cotée sur 10. Plus le score est élevé, plus le
patient est autonome.
DU PROJET A LA REALISATION
La grille de ZARIT d’évaluation du fardeau
Questionnaire qui présente une liste d’affirmations
caractérisant l’état habituel des gens qui ont la
charge quotidienne de quelqu’un d’autre.
DU PROJET A LA REALISATION
L’évaluation se conclut par un
diagnostic infirmier
(protocole de soins à accomplir par les aides-soignantes).
Il s’agit d’inscrire cette prise en charge dans un
projet de soins qui devra tenir compte des
objectifs visés par la prise en charge (contrôle de
la douleur, récupération ou maintien de
l’autonomie …) et qui sera réévalué au fur et à
mesure de la prise en charge, dans le cadre du
suivi.
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DU PROJET A LA REALISATION
Un
dossier de soins
est alors constitué par l’Infirmière
Coordinatrice pour chaque personne prise en
charge et est laissé au domicile du patient.
DU PROJET A LA REALISATION
Un
dossier administratif
est également constitué et est conservé dans
les locaux du Service pendant toute la durée
de la prise en charge. Il est consultable et
alimenté par l’ensemble des soignants.
DU PROJET A LA REALISATION
L’ADMISSION
LA PRISE EN CHARGE
Démarche administrative
La prescription médicale
La prescription médicale est faite par le médecin
traitant de l’usager ou le médecin hospitalier.
Elle est établie pour une durée de 30 jours.
L’infirmière coordinatrice a un délai de 5 jours
ouvrables pour la transmettre au médecin-conseil
de la C.P.A.M. dont relève l’usager.
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DU PROJET A LA REALISATION
Le renouvellement
Au-delà de 30 jours, il est nécessaire de procéder
à un renouvellement de demande de prise en
charge.
Le médecin prescripteur établit alors un
renouvellement de la prescription médicale,
valable cette fois pour 3 mois.
Il procèdera, si la personne relève encore d’une
prise en charge par le service, de même tous les 3
mois.
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DU PROJET A LA REALISATION
Coordination
L’infirmière coordinatrice prend contact
systématiquement avec l’infirmier(ère)
libéral(e) de l’usager.
Objectifs :
- l’informer que le Service prend en
charge son patient.
- coordonner les soins.
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DU PROJET A LA REALISATION
LE SUIVI
DE LA PRISE EN CHARGE
ORGANISATION DES SOINS
1 réunion hebdomadaire avec les personnels
d’intervention pour faire le point de chaque
situation, réévaluer les objectifs de soins et
planifier les réévaluations.
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DU PROJET A LA REALISATION
SUIVI AU DOMICILE
L’Infirmière Coordinatrice se rend régulièrement
au domicile des usagers afin d’évaluer les
situations personnelles (pertinence du maintien au
domicile, satisfaction des usagers …).
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DU PROJET A LA REALISATION
EVALUATION DE L’ETAT DE SANTE DE
L’USAGER
Le risque d’escarres
Échelle de Norton de prédiction
des plaies
Échelle de Braden de prédiction
des plaies
L’état nutritionnel
Mini Nutritrional Assessment (MNA)
La continence
Questionnaire de
dépistage
La douleur
Échelle numérique
Échelle visuelle analogique
Échelle comportementale
simplifiée
Échelle de Doloplus
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DU PROJET A LA REALISATION
La thymie
GDS version courte à 15 items
Mini GDS à 4 items de Nassif et
Clément
QD2AG de Pichot
Le cognitif
Test du cadran de l’horloge
Mini Mental Status
Le risque de chutes
Test de Tinetti
Get Up and Go Test
L’état des pieds
Affection éventuelle des ongles
Affection cutanée éventuelle
Problèmes biomécaniques (hallux
valgus, déformations diverses…)
La prise de
médicaments
Questionnaire à 3 items
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DU PROJET A LA REALISATION
LA FIN
DE LA PRISE EN CHARGE
LA SORTIE PROVISOIRE
La sortie provisoire correspond à la situation où la personne ne
bénéficie plus des soins du Service, sans pour autant qu’il y ait
arrêt de prise en charge (hospitalisation, vacances).
Il s’agit d’une période où les soins sont suspendus, mais devront
reprendre dès que la personne sera en mesure de les recevoir.
La sortie provisoire implique que le Service doit être en capacité
de reprendre la personne dès son retour ou sa sortie
d’hospitalisation.
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LA SORTIE DEFINITIVE
Elle correspond à un arrêt de prise en charge
définitif et fait suite :
- à la demande de la personne
- à une amélioration de l’état général de
santé de la personne
- à une entrée en établissement d’hébergement (EHPAD)
- à une hospitalisation de longue durée
- au décès de l’usager
- à un conflit entre le Service et la personne soignée.
- à un relais A.P.A.
Le dossier de soins est alors récupéré au domicile du patient, inclus dans le
dossier administratif et est ensuite archivé pour une durée de 10 ans dans les
locaux du Service.
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LE COUT
La prise en charge par le Service est « gratuite »
pour l’usager.
Elle est financée par la Sécurité Sociale.
Le financement du Service est garanti par une
prestation légale entrant dans le champ du
financement de la Sécurité Sociale ; cette
dernière reconduisant et développant les moyens
d’une année sur l’autre, au gré des plans
gouvernementaux et du vote des dépenses dans
le cadre de l’Objectif National des Dépenses de
l’Assurance Maladie (O.N.D.A.M.).
PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.
Les charges prises en compte comprennent les
charges salariales du Service, les frais généraux
de fonctionnement du Service, les frais de
déplacements, ainsi que le petit matériel et le coût
des soins dispensés par les Infirmiers(ères) ayant
signé une Convention avec le Service.
A ce jour, nous observons des forfaits journaliers
pouvant aller de 20 à 35 euros, selon la région
dans laquelle le Service intervient.