Transcript le perforazioni esofagee

Le perforazioni esofagee in
urgenza
I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza
e Pronto Soccorso
titolare: Prof. Giuseppe Vadalà
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
La prima rottura spontanea
dell’esofago fu descritta nel 1724 da
Hermann Boerhaave
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Costituiscono un’evenienza gravissima
con un indice di mortalità che oscilla tra il
30 e il 70 %
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
L’esofago inizia dietro il margine inferiore
della cartilagine cricoide e davanti la
porzione più bassa della VI vertebra
cervicale.
Esso termina nell’addome, all’altezza
della XI vertebra dorsale.
La sua lunghezza è di 25 cm. nell’adulto
così ripartiti:
Esofago cervicale 5 cm.
Esofago toracico
16cm.
Esofago addominale 4cm.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
 Esofago cervicale
35%
 Esofago toracico
55-65%
 Esofago addominale
5-15%
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Esofago cervicale
Nella maggior parte dei casi
sono determinate da ferite
penetranti
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Esofago toracico
Essa rimane la sede più frequente delle
perforazioni che in questo tratto sono dovute a
manovre endoscopiche o di dilatazione, seguite
dalle rotture spontanee. In entrambi i casi sono
lesioni ad altissimo tasso di mortalità per
l’instaurarsi di una grave sepsi, provocata dai
bacilli anaerobi della bocca, che si espande nello
spazio pleurico e mediastinico.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Esofago addominale
Riconoscono come causa principale la rottura
spontanea dell’esofago, seguita dalle lesioni
iatrogene in corso di intervento chirurgico su
organi paraesofagei come la vagotomia, le
plastiche antireflusso e la riparazione delle ernie
iatali.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Le cause che le determinano
vengono, in genere, classificate in:
• Endoluminali
(65-75%)
• Extraluminali
(7-30%)
• Perforazioni spontanee (5%)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Lesioni endoluminali
• Strumentali
(endoscopia, dilatazione, intubazione, scleroterapia)
• Corpi estranei
• Ingestione di caustici
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Lesioni extraluminali
•
•
•
•
•
•
Ferita penetrante (armi bianche e da fuoco)
Trauma chiuso
Lesione chirurgica
Fistola esofago-bronchiale dell’adulto
Fistola aorto-esofagea
Fistola tracheo-esofagea post intubazione
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazioni spontanee
• Sindrome di Boerhaave
• Sindrome di Mallory Weiss
- tali lesioni possono verificarsi in corso di:
conati di vomito, defecazione, crisi epilettiche, deglutizioni
forzate o eccezionalmente in pieno benessere.
• Tumori
• Esofagiti croniche
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
La sindrome di Boerhaave non è così infrequente come si
può pensare, tenuto conto che, per tale patologia,
molto spesso non si realizza precocemente una
indagine endoscopica diagnostica.
Tale errore diagnostico è dovuto a:
• Ricovero di questi pazienti in unità coronarica
• Disconoscimento della triade sintomatologica di
Mackler (vomito, dolore toracico ed enfisema subcutaneo).
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Sintomatologia
Il quadro clinico delle perforazioni esofagee va
dalla totale assenza di sintomi, come si osserva
nelle lesioni da interventi paraesofagei, al dolore
lancinante ed alla sensazione di morte
imminente nelle rotture spontanee dell’esofago.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Sintomatologia
 Dolore (90%)
 Dispnea (31%)
 Disfagia (4%)
 Enfisema sottocutaneo (47%)
 Febbre (87%)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Sintomatologia
Il quadro clinico si completa con una mediastinite
ed uno shock settico con neutrofilia, iperpiressia,
stato confusionale, contrazione della diuresi sino
all’exitus che avviene in genere tra la terza e la
quarta giornata
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Diagnostica
La scarsa specificità dei sintomi nella
perforazione esofagea e la necessità di un
atteggiamento terapeutico aggressivo obbligano
ad una diagnosi precoce
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Diagnostica
 Rx Torace
 Esofagogramma
 Esofagoscopia
 TAC e RMN
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Diagnostica
La semplice radiografia del torace nel 90% dei
casi è indicativa di:
•
•
•
•
versamento pleurico
enfisema mediastinico
enfisema sottocutaneo
infarcimento mediastinico
85%,
20%,
10%
25%
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Diagnostica
L’endoscopia e la radiografia con mezzo di
contrasto idrosolubile, pur indicando la sede e la
dimensione della perforazione, non sono affidabili
al 100%, avendo dimostrato falsi negativi (20%
endoscopia, 25% esofagogramma)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Diagnostica
La TAC e la RMN sono tecniche più sofisticate in
grado di dimostrare la presenza di mediastinite e
possono confermare la diagnosi di perforazione
quando la radiologia semplice o con mezzo di
contrasto hanno avuto esito negativo
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Terapia
 Trattamento conservativo
 Trattamento chirurgico
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento
Wesdorp e Cohn sostengono che le perforazioni
dell’esofago cervicale possono essere trattate
conservativamente con terapia medica, riportando
una casistica di 49 pazienti trattati con terapia
conservativa con una mortalità del 6%
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento conservativo
CRITERI
Cameron afferma che un atteggiamento d’attesa può
essere adottato solamente quando si realizzano i seguenti
criteri:
Perforazione Piccole
 Assenza di spandimento
 Assenza di Sepsi
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento
Un’ampia serie di studi porta a rifiutare
l’atteggiamento conservativo, in quanto dimostra
che la mortalità è direttamente proporzionale al
ritardo con cui si interviene chirurgicamente
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento
Mortalità
• Operati entro le 24 ore:
tra l’8 ed il 24%;
• Operati dopo le 24 ore :
tra il 26 ed il 75%
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Eseguita una diagnosi di perforazione esofagea, se
si è propensi al trattamento chirurgico, bisogna
tenere presente che la mortalità dipende dal ritardo
nel trattamento adeguato
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Terapia chirurgica
OBIETTIVO
 Trattamento della perforazione
 Trattamento della mediastinite
 Trattamento della patologia di base
 Trattamento del quadro settico
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento della perforazione
Non è consigliabile realizzare una riparazione
primaria in un organo che richiede successivi
interventi chirurgici (dilatazione) o che abbia una
istologia alterata
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento della mediastinite
Si effettua con ripetuti lavaggi e apposizione di
drenaggi (mediastinico, pleurico ed in vicinanza
della lesione)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento della patologia di base
Se in urgenza non è possibile realizzare una
tecnica in grado di risolvere la patologia, si opterà
per un intervento successivo
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento del quadro settico
• terapia infusionale
• antibiotico terapia ad ampio spettro
• ricovero in I.C.U.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Vie di accesso
Esofago cervicale
Raggiungibile sia da destra sia, più
facilmente, da sinistra per la sua leggera
deviazione anatomica, tramite
cervicotomia.
Il paziente deve essere con il collo in
iperestenzione e con uno spessore
collocato sul margine inferiore della
scapola controlaterale
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Vie di accesso
Esofago toracico
Può essere raggiunto anch’esso sia da
sinistra sia da destra con una toracotomia
postero-laterale e paziente in decubito
laterale.
In presenza di versamento, bisogna eseguire
una toracotomia dello stesso lato al fine di
evitare la contaminazione della cavità
pleurica controlaterale
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Vie di accesso
Esofago addominale
È facilmente raggiungibile mediante
laparotomia.
Per una migliore esposizione dell’organo a
livello medio-toracico questa via di accesso
può essere completata dalla sezione del
diaframma in prossimità dello iato esofageo
(accesso trans-diaframmatico di Pinotti)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento
Cameron consiglia il trattamento chirurgico
precoce delle lesioni esofagee, laddove esistano i
seguenti presupposti
 interessamento pleurico
 spandimento del mezzo di contrasto
 segni di sepsi
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento
Per la tecnica chirurgica da eseguire, bisogna
tenere presenti questi punti
1) La sede della perforazione ci indirizza sulla via d’accesso. Se si
tratta di una lesione dell’esofago toracico alto o medio è
preferibile una toracotomia destra, mentre se è bassa è meglio la
sinistra
2) La conoscenza della patologia di base (traumi, caustici, tumori
etc.), non solo per stabilire la prognosi ma soprattutto per
decidere il giusto trattamento.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Trattamento chirurgico
 Drenaggio
 Sutura e drenaggio
 Sutura e patch
 Fistolizzazione rigida
 Esclusione bipolare
 Esofagectomia
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazione esofago cervicale
Permette un trattamento conservativo, se la
lesione è piccola, mediante sutura e collocazione
di drenaggio, o solamente quest’ultimo se non è
possibile localizzare la perforazione;
Se questa è ampia e a margini irregolari, si deve
realizzare direttamente una esteriorizzazione del
viscere
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazione esofago toracico
Se non si identifica la causa della perforazione si opterà
per un trattamento conservativo, se le condizioni locali lo
consentono.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazione esofago toracico
Il semplice drenaggio da alcuni anni è stato sostituito da altri metodi con migliori
risultati, come la sua associazione alla sutura diretta della lesione che può essere
rinforzata mediante apposizione di un patch biologico prelevato dal diaframma,
dal pericardio, dalla pleura, dal muscolo intercostale, seguito da un corretto
drenaggio della cavità toracica e mediastinica.
Complicanze di questa tecnica sono:
1. la necrosi dei margini di innesto per il loro contatto con il contenuto
esofageo.
2. la diffusione della sepsi al momento
dell’apertura della cavità addominale,
del cavo pleurico o pericardico.
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazioni esofago toracico
Nel trattamento delle perforazioni intratoraciche si sono
ottenuti buoni risultati mediante la creazione di una
fistola rigida con un grosso tubo di Kehr introdotto in
esofago attraverso la lesione.
Questo trattamento è indicato quando:
1) Perforazioni con più di 24 ore
2) Ampie lacerazioni con severa compromissione del
mediastino e della pleura
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazioni esofago toracico
La chirurgia endoscopica, in particolare la
toracoscopia, offre la possibilità di eseguire
una diagnosi, di posizionare dei drenaggi e
realizzare interventi complessi sull’esofago
senza il bisogno di toracotomie
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazioni esofago toracico
Tecniche alternative
• Esclusione temporanea con grappes
riassorbibili
• Esofagectomia in urgenza
• Intubazione con tubo di Celestin
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Perforazioni esofago addominale
Le lesioni iatrogene in questa sede sono
facilmente abbordabili chirurgicamente con
buona prognosi e vengono trattate con sutura
semplice che viene ricoperta dalla sierosa del
fondo gastrico o con l’epiploon
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
L’esclusione dell’esofago deve realizzarsi con la sezione
dell’organo a livello cervicale e comprende:
• L’esecuzione di una esofagostomia allo stesso livello;
• Chiusura o plastica antireflusso del tratto esofagogastrico
• Gastrostomia alimentare
Tale tecnica impone il sacrificio dell’esofago ed obbliga
ad un successivo intervento di ricanalizzazione
Esofagectomia totale con esofago-gastrostomia
tramite tubulizzazione gastrica e apposizione di
drenaggi a livello pleurico e a livello dell’anastomosi
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Casistica personale
•
•
5 casi di lesioni traumatiche dell’esofago:
lesioni esterne
3
-ferita d’arma da fuoco
lesioni interne
2
-penetrazione di corpo estraneo (grossa lisca di pesce)
-lacerazione spontanea (sindrome di Boerhaave)
Mortalità 60% per le gravi condizioni cliniche generali
Controllo radiologico di empiema pleurico dopo drenaggio
Rimozione di corpo estraneo
Rottura spontanea dell’esofago (sindrome di Boerhaave)
LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
Pogodina (1998) riferisce 832 casi affetti da lesioni traumatiche
dell’esofago;
lesione strumentale (iatrogena):
368
lesioni da corpi estranei:
328
lesioni d’arma da fuoco e taglio:
83
rotture spontanee:
53
-77% (650) furono sottoposti ad intervento chirurgico, nel corso del
quale venne eseguita una sutura semplice con drenaggio nel 59% dei
casi (388); in 30 venne esclusa la parete distale dell’esofago; la
mortalità variò dal 33 al 6,67% (20).