Transcript Indicatori di disagio-maltrattamento

CORSO PER DOCENTI ESPERTI/GARANTI UNICEF
DEI DIRITTI DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA
concertato tra Comitato UNICEF Genova, Di.R.E.- Dipartimento di ricerche europee e
M.I.P. –
Ufficio scolastico regionale della Liguria
Rilevazioni di indicatori di disagio:
semeiologia
16 febbraio 2012
Dott. Alberto Ferrando
•Pediatra di Famiglia
•Vice PresidenteSocietà Italiana di Pediatria (SIP)
•Vice Presidente Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri (APEL)
•Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei
• Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri
•Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri
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Gli atti e le carenze di cure che turbano
gravemente il bambino, attentano alla sua
integrità corporea, al suo sviluppo fisico,
affettivo, intellettivo e morale,
le cui manifestazioni sono di:
- trascuratezza e/o
- lesioni di ordine fisico e/o
- psichico e/o
- sessuale
da parte di un familiare o di altri che
hanno cura del bambino
Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987
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”Ogni condizione che impedisce in termini
permanenti e gravi lo sviluppo
delle potenzialità innate di crescita di un
soggetto in età evolutiva”
I° Rapporto sulla Condizione dell’Infanzia e
della Preadolescenza, EURISPES e Telefono
Azzurro, 2000
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La violenza ai minori interessa tutte le fasce
sociali della popolazione ed è un fenomeno
molto complesso che si inserisce in un contesto
di crisi familiare.
La violenza all’infanzia è caratterizzato da:
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1) PERICOLOSITA’ : può portare a conseguenze:
· fisiche (menomazioni o esiti fatali)
. psichiche a breve termine: confusione, disistima,
senso colpa, vergogna, impotenza
. psichiche a medio termine: negazione,
dissociazione, onnipotenza, sessualizzazione
traumatica, handicap mentale, psicopatologie
. psichiche a lungo termine: rischio di reiterazione in
età adulta come vittima o autore
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2) FENOMENO SOMMERSO: negato sia da chi subisce sia
da chi lo agisce, nonché dai familiari e dagli operatori
3) DOPPIO LEGAME: la vittima non può né protestare né
sottrarsi alla relazione maltrattante, essendo dipendente
materialmente ed affettivamente dall’adulto
4) VITTIME PRESCELTE “SOGGETTI DEBOLI”: il minore
è soggetto debole per definizione, viene più facilmente
prescelto il minore con handicap e/o già trascurato e/o già
abusato
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5) COAZIONE A RIPETERE: tende a cronicizzarsi, sia nella
vittima sia nel maltrattante, non si risolve senza aiuti esterni,
richiede interventi tempestivi ed adeguati
6) “PATOLOGIA FAMILIARE”: tutti i componenti della
famiglia ne sono coinvolti a diversi livelli di consapevolezza e
responsabilità, le misure di protezione e la presa in carico
rivolte ad un solo membro della famiglia risultano inefficaci..
Nella fase anamnestica è sempre necessario esplorare oltre la
dimensione di vita del minore anche quella della madre che può,
a sua volta, essere (o essere stata) vittima della stessa
violenza..
7) TRANSGENERAZIONALE: circa il 25% di adulti
maltrattati o abusati in infanzia diventa a sua volta
maltrattante (generalmente uomini) e/o sceglie un partner
complementare
violento (generalmente donne)
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8) SEGRETO NEL SEGRETO: la vittima di abuso sessuale
(anche in assenza di violenza fisica) spesso dopo la rivelazione
tende a negare la componente del “piacere”, vissuto con
vergogna e senso di colpa.
9) L’INTENSITÀ E LA QUALITÀ DEGLI ESITI DANNOSI
dell’abuso sessuale deriva dal bilancio tra le caratteristiche
dell’evento ed i fattori di protezione:
Caratteristiche dell’evento: 1) Precocità; 2)Frequenza;
3)Durata; 4)Gravità degli atti sessuali; 5) Relazione con
l’abusante
Fattori di protezione: 1)Risorse individuali della vittima; 2)
Del suo ambiente familiare; 3)Interventi attivati nell’ambito
psico-sociale, sanitario, giudiziario
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Kempe (1979) ha elaborato una
“Sequenza delle fasi di
riconoscimento del maltrattamento”
in cui si individuano sei fasi che
rappresentano un graduale e progressivo
aumento nella consapevolezza sociale del
maltrattamento:
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1) Prima fase: si nega che il
fenomeno esista con dimensioni
significative (“è un problema di
pochi non della comunità”); si nega
l’esistenza stessa del fenomeno,
oppure lo si attribuisce a pochi casi
da imputare a genitori psicotici,
alcolisti…..Non tocca la comunità nel
suo complesso.
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2) Seconda fase: si presta attenzione
alle forme più eclatanti come i
maltrattamenti fisici e, affrontando i
casi più gravi di violenza, si scoprono
altre forme: dalla grave violenza fisica
si cominciano ad affrontare casi di
minore entità.
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3) Terza fase: si affronta con mezzi
adeguati il maltrattamento fisico e si
comincia a riconoscere altre forme
di disagio dei minori, si presta
attenzione ai bambini che non
crescono bene
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4) Quarta fase: la collettività
riconosce i casi di abuso psicologico
e trascuratezza, gli atteggiamenti
di grave rifiuto e la deprivazione
affettiva come forme di
maltrattamento
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5) Quinta fase: si presta
attenzione alla situazione delle
vittime di abuso sessuale; la
comunità inizia a rilevare casi di
abuso sessuale.
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6) Sesta fase: ci si preoccupa che ad
ogni minore siano garantiti:
accettazione, cure amorose, cibo ed
alloggio adeguati, assistenza
sanitaria; ci si preoccupa che vi siano
garanzie di tutela e protezione.
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CARATTERISTICHE EVIDENTI DEI
BAMBINI MALTRATTATI
• Eccessiva paura dei loro genitori,
presentano lividi, contusioni, ferite
malcurate
• Presentano segni di scarsa assistenza
• Presentano un comportamento
mutevole e non si aspettano di essere
confortati
• O sono eccessivamente terrorizzati, o
non temono per niente l’adulto
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• Sono molto aggressivi e distruttivi o, al
contrario, passivi e chiusi in se stessi
• Comunicano con molta difficoltà con gli
altri bambini o con gli adulti
• Hanno molta diffidenza del contatto
fisico, specialmente se proposto dagli
adulti
• Presentano ritardi dello sviluppo
(controllo degli sfinteri, capacità
motorie e del linguaggio)
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I FATTORI DI RISCHIO
BAMBINI A RISCHIO
1. Bambini con handicap fisico
2.Basso peso alla nascita
3.Prematurità
4.Gravidanza e/o parto difficili
5.Gravidanza gemellare
6.Problemi di alimentazione
7.Disturbi del sonno
8.Pianto notturno
9.Mancanza di controllo sfinterico
10.Disarmonie affettivo-relazionali
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I FATTORI DI RISCHIO
GENITORI A RISCHIO
1. Madre giovane (<18 anni)
2. Persone sole
3. Grave ritardo mentale
4. Patologia psichiatrica grave o cronica
5. Tossicodipendenti o alcolisti
6. Storia di significative carenze affettive
7. Importanti differenze culturali fra genitori
8. Disoccup.ne e/o gravi difficoltà economiche
9. Cond. abitative improprie per igiene e spazio
10.Emarginazione
sociale
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INDICATORI DEL COMPORTAMENTO
DEI GENITORI
•Ignorano i loro bambini quando piangono, oppure
reagiscono con estrema impazienza
•Parlano dei loro figli come di bambini molto cattivi,
diversi da tutti gli altri
•Mostrano distacco
•Mostrano reazioni inappropriate alla situazione
(eccessiva o scarsa preoccupazione)
•Hanno aspettative irrealistiche nei confronti dei
figli
•Sembrano avere comportamenti irrazionali
•Sembrano essere crudeli o sadici o mancanti di
senso di rimorso
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INDICATORI DEL COMPORTAMENTO
DEI GENITORI
•Mostrano perdita di controllo o forte timore di
perderlo
•Usano droga o alcol
•Si lamentano di non avere nessuno che li aiuta
•Sono riluttanti a dare informazioni
•Riferiscono di essere cresciuti in un ambiente
violento, giustificandolo
•Raccontano o danno versioni contradditorie rispetto
agli incidenti del bambino
•Attribuiscono le cause del maltrattamento ai
fratelli o agli altri bambini
•Ritardano nell’apportare le cure mediche necessarie
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INDICATORI DEL COMPORTAMENTO
DEI GENITORI
•Si lamentano in continuazione di altri problemi
non collegati al maltrattamento o ai loro
bambini
•Sono contrari o reattivi di fronte all’idea di
ricorrere al medico
•Tendono a portare “testimoni” per provare le
loro versioni
•Riferiscono incidenti e ferite ripetute
•Rifiutano il loro consenso ad approfondimenti
diagnostici
•Hospital shopping
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INDICATORI DI COMPORTAMENTO
DEI BAMBINI
• Bambini particolarmente ostili all’autorità
• Bambini eccessivamente aggressivi o
distruttivi
• Bambini violenti coi compagni
• Bambini estremamente passivi o “ritirati”
• Bambini socialmente isolati (in classe e/o
durante i momenti ricreativi)
• Bambini timidi, passivi e ritirati, che
sembrano sognare ad occhi aperti o che
strillano senza motivo.
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INDICATORI DI COMPORTAMENTO
DEI BAMBINI
• Bambini timorosi, impauriti, che sembrano a
disagio o minacciati alla presenza degli adulti o
dei genitori
• Bambini incapaci di stare attenti per un tempo
ragionevole
• Bambini spesso stanchi o che si addormentano
• Bambini che si annoiano anche durante le
attività che interessano i compagni
• Bambini che rifiutano costantemente di fare o
terminare i compiti
• Distruggono materiale scolastico e rubano ai
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INDICATORI DI COMPORTAMENTO
DEI BAMBINI
•Bambini che rimangono a casa per curare i fratelli
•Frequenti assenze scolastiche senza reale
malattia
•Bambini che gironzolano a lungo nei dintorni della
scuola anche dopo l’orario di chiusura
•Bambini abitualmente in ritardo o che vanno a
casa prima, lamentando sintomi o disturbi
•Bambini assenti regolarmente i giorni delle visite
mediche
•Bambini che si lamentano o si rifiutano di fare
attività fisica perché provoca loro dolore o disagio
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INDICATORI FISICI
• Bambini regolarmente vestiti in modo
inappropriato alla stagione
• Bambini con vestiti troppo larghi o troppo
stretti per proteggerli dal freddo o dal caldo
• Bambini che portano ostinatamente magliette
a maniche lunghe o con il collo alto, anche se
non fa freddo
• Segni di lividi sulle braccia o sulle gambe e
occhi neri
• Segni di bruciature sulle braccia o sulle
gambe
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INDICATORI FISICI
•
•
•
•
•
Ciocche di capelli strappati
Segni di frustate o lividi “a stampo”
Ferite non curate
Fratture alle braccia o alla mascella
Bambini regolarmente sporchi, che si lavano
raramente
• Bambini con ectoparassiti che non vengono
curati
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INDICATORI FISICI
• Bambini che sembrano sempre affamati o
che conoscono solo pochi tipi di cibo
• Bambini che rubano il cibo dai piatti degli
altri bambini
• Bambini che mangiano in continuazione
senza riuscire a trattenersi, anche durante
le lezioni
• Bambini che arrivano regolarmente a scuola
carichi di caramelle, patatine, dolciumi vari
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INDICATORI FISICI
• Bambini che non mangiano mai la merenda
portata da casa
• Bambini con problemi dentali, acustici o
visivi che non vengono curati
• Bambini con carenze del sistema
immunitario
• Bambini che mostrano segni evidenti di
disidratazione e/o malnutrizione
• Bambini che non crescono senza ragione
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
La storia clinica
Cosa è successo prima del trauma?
•La descrizione dettagliata di come sono
avvenute le cose è importante per mettere
assieme le lesioni con l’evento segnalato come
responsabile.
•Quando è stato notato il trauma?
•In che successione si sono manifestati i
sintomi nel bambino?
•Quando il bambino ha mangiato per l’ultima
volta e che cosa?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Dov’era il bambino prima del trauma?
•Chi se ne occupava?
•A che cosa poteva accedere?
•Vi sono dei testimoni dell’evento?
•E’ molto importante se il bambino si
trovava in un ambiente ove sarebbe
stato possibile il verificarsi di lesioni
simili a quelle riscontrate.
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Si è verificato un evento “precipitante”
prima del trauma?
Vi sono dei momenti critici nella
relazione coi bambini (alimentazione,
pulizia, cambio del pannolino). L’evento
può anche essere un litigio fra i
genitori.
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Come viene descritto il bambino?
•Strilla per le coliche?
•Si trova in un periodo critico ed è
fonte di frustrazioni ?
•E’ difficile prendersi cura di lui?
•E’ importante osservare la relazione tra
il bambino e chi se ne prende cura.
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Che provvedimenti hanno preso i genitori/tutori
in seguito al trauma?
Sono stati solleciti a prestare le cure?
Qual è la storia clinica del bambino?
Sono importanti gli eventi perinatali, gli episodi
di vomito, perdita di coscienza, convulsioni,
ricoveri ospedalieri (specie se ripetuti e in
diversi ospedali). Il bambino è stato vaccinato
regolarmente e ha seguito i programmi di tutela
previsti?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Lo sviluppo neuromotorio è adeguato all’età
cronologica?
Sarebbe in grado di compiere le azioni
descritte dai genitori?
A volte è possibile ascoltare la versione del bambino
(occorre un pediatra avvezzo ad intervistare i
bambini) In determinate condizioni i bambini
raccontano cosa è accaduto
Se altri bimbi hanno osservato l’evento lesivo
possono riferirlo verbalmente o mediante una
rappresentazione scenica dell’accaduto
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
La storia famigliare
Come è organizzata la famiglia?
Chi abita col bambino e quali sono le sue relazioni
parentali?
Come si sostiene la famiglia?
Vi sono membri della famiglia allargata coinvolti
nella vita del nucleo famigliare?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
La storia famigliare
Quali sono gli elementi di stress nella
famiglia? (povertà, disoccupazione, pendenze
legali, conflitti famigliari, violenza in famiglia,
precedente coinvolgimento dei servizi di
tutela, uso di alcool o droga, separazione dei
coniugi)
I genitori hanno sperimentato una storia di
violenze subite nella loro infanzia?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
La storia famigliare
Come educano il bambino?
I genitori esprimono un atteggiamento
emotivo appropriato alla natura e
severità della lesione?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
L’ambiente
Anche se l’ispezione dell’ambiente in cui
è avvenuto l’incidente o il sospetto
maltrattamento non fa parte della
routine dell’esame clinico, i dati
ricavabili da un’indagine ambientale sono
utilissimi. Le domande da porre sono
influenzate dal tipo di lesione
riscontrata.
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
L’ambiente: esempi
Può il bambino essersi ustionato con l’acqua
calda del bagno? (rubinetti accessibili,
facilmente manovrabili; temperatura dell’acqua
coerente col tipo di ustione)
Se il bambino è caduto, cosa c’era sul
pavimento?
Da che altezza è caduto?
Come sono disposti i mobili?
Se si tratta di scale, quanto sono ripide?
I gradini hanno sistemi antisdrucciolo?
I corrimano sono levigati o presentano
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scheggiature
o rotture?
IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
DOMANDE DA PORSI PER L’IDENTIFICAZIONE
DEI SEGNI DI MALTRATTAMENTO
Le contusioni vengono riscontrate su tutte e due
le parti del corpo o solo su una parte?
Le lesioni si sono verificate in periodi diversi?
Vi sono impronte di particolari oggetti o
strumenti?
Le ferite sono coerenti con la spiegazione data?
Le ferite sono spiegabili con un incidente
possibile, vista l’età del bambino?
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IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO
Vi sono segni di immersione in liquidi caldi?
Vi sono segni di schizzi di liquidi bollenti?
Vi sono segni di ustione suggestivi del
mezzo usato?
Sono presenti segni di fratture recenti o
pregresse?
Sono fratture suggestive di
maltrattamento? (es. da trazione o
torsione o scollamenti periostei)
Vi sono impronte delle mani, dei piedi, della
dentatura
di un adulto?
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QUANDO SOSPETTARE UN MALTRATTAMENTO
IN CASO DI FRATTURE (Bambini 0-3 anni)
•I parenti che portano il bambino per la valutazione
non riferiscono incidenti, ma cambiamenti nel
comportamento del piccolo
•Riferiscono una caduta incompatibile con la gravità
della frattura
•Fratture delle estremità riscontrate in bambini < 1
anno
•Fratture metafisarie o al terzo medio dell’omero
•Fratture multiple (anche in tempi diversi)
•Fratture costali
.
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QUANDO SOSPETTARE UN MALTRATTAMENTO
IN CASO DI FRATTURE (Bambini 0-3 anni)
QUANDO E’ MOLTO PROBABILE CHE LA
FRATTURA NON SIA INTENZIONALE
•Frattura di clavicola
•Fratture delle estremità in bambini > 1 anno,
specialmente se l’indagine scheletrica non
dimostra altre fratture
•Fratture sovracondiloidee di omero o fratture di
femore in bambini > 1 anno, se riferite a cadute in
corsa o da altezze
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QUANDO SOSPETTARE UN MALTRATTAMENTO
IN CASO DI FRATTURE (Bambini 0-3 anni)
Il maltrattamento e’ una causa
frequente delle fratture in bambini
piccoli:
< 1 anno=39%
> 1 anno=08%
INDAGARE CON PARTICOLARE
ACCURATEZZA LE FRATTURE DEL
CRANIO.
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E’ un dato di comune osservazione l’incapacità della
famiglia maltrattante di chiedere e accettare aiuto. Essa
sembra totalmente avviluppata nei propri conflitti e
incapace di arrestarsi nella sua escalation di lotte e
sofferenze, arrivando a rovinare ogni rapporto positivo in
modo apparentemente irrimediabile. In questo processo,
non solo brucia le proprie energie, diventando sempre più
inadatta a finalizzarle all’assolvimento dei compiti che le
sono propri, ma si dibatte senza riuscire a produrre una
reale richiesta di cambiamento. Al massimo produce
richieste di marginali cambiamenti, attraverso la
ricerca di risorse assistenziali (sussidi, aiuti domiciliari,
convitti o colonie per bambini) che purtroppo risultano
quasi mai efficaci nel risolvere il problema o nell’innescare
un cambiamento duraturo. (O. Masson)
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Il problema del maltrattamento in famiglia è
un fenomeno che, in assenza di interventi
esterni,
tende
a
una
progressiva
cronicizzazione e a una ripetizione della
violenza sul bambino in modo sempre più
grave;
ne consegue che solo un intervento che si
origina
dall’esterno
del
nucleo
può
bloccare i meccanismi patologici in atto.
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Il fatto di non mandare i figli a scuola è una
forma di maltrattamento.
Lo ha stabilito la Sesta sezione penale della
Corte
di
Cassazione
(Sentenza
n.
31893/2002) evidenziando che il disinteresse
dei genitori per l'istruzione dei figli rischia di
provocare conseguenze devastanti per il loro
sviluppo.
In tali evenienze, secondo la Corte, il reato
sussiste a prescindere dalla percezione o no di
uno stato di sofferenza da parte dei bambini.
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TRASCURATEZZA
Occorre considerare la trascuratezza sempre
un atteggiamento attivo, esito di una strategia
di comportamento che il genitore trascurante
mette in atto più o meno consapevolmente.
I casi di trascuratezza vanno presi in carico
non solo per l’ovvia ragione che i figli vanno
tutelati da tale condizione, ma anche perché
tali casi possono facilmente sfociare nel
maltrattamento fisico e nell’abuso sessuale,
che una precoce presa in carico potrebbe
evitare.
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RUOLO DEL PEDIATRA
1. Fornire le opportunità perché i singoli
individui riescano a superare le situazioni
difficili
2.Offrire informazioni e supporti per una
visione sana della procreazione e
dell’allevamento dei figli
3.Riconoscere quel mondo di situazioni a
rischio con l’idea di dare appoggi più
specifici prima che la crisi sfoci in un
dramma
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