Transcript 2015 Mises en situation EDITED Jan 14

MISES EN SITUATION: INTOXICATION
ET SEVRAGE À UNE SUBSTANCE
15 Janvier 2015
Dr. Melanie Strike, R3 en psychiatrie
Traduction de la présentation de :
Melanie Willows B.Sc. M.D. C.C.F.P. C.A.S.A.M. C.C.S.A.M.
Directeure clinique du programme des troubles concomitants, ROMHC
Divulgation
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Objectifs
1.
Énumérer les symptômes d’intoxication, de dépendance et
de sevrage en ce qui concerne l’alcool (alcohol use disorder)
2.
Décrire l’évaluation et le traitement du sevrage alcoolique
3.
Décrire un plan de traitement d’un patient qui souhaite
guérir de sa dépendance envers l’alcool (alcohol use
disorder)
4.
Énumérer les effets secondaires courants et dangereux des
benzodiazépines
5.
Énumérer les symptômes de dépendance et de sevrage en
ce qui concerne les benzodiazépines (benzodiazepine use
disorder)
Objectifs
6.
Décrire le risque d’abus (substance use disorder) et de
dépendance associé avec les benzodiazépines.
7.
Décrire un plan de traitement d’un patient qui souffre de
dépendance envers les benzodiazépines (benzodiazepine
use disorder)
8.
Décrire une stratégie pharmacologique pour la cessetion
progressive de benzodiazépine (objective from Substance
Use Lecture)
9.
Énumérer les signes et symptômes du sevrage des opioïdes.
Décrire un plan de traitement de la dépendance aux
opioïdes (opiod use disorder)
Où trouve-t-on des patients
intoxiqués/en sevrage?
DANS PRESQUE TOUS LES
DÉPARTEMENTS D’UN HÔPITAL!
Tests de laboratoire
• Dépistage urinare (drogues)
• Dépistage sanguin (alcool)
• Marqueurs associés:
– AST, ALT, GGT, MCV (alcoool)
 Qu'est-ce que ces tests détectent?
DSM 5 Intoxication Alcoolique/Benzodiazépine
•
•
•
•
A. Usage récent de la substance (A/B)
B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives,
comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après
l'ingestion (A/B) (comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur,
altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel)
C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après
l'ingestion (A/B)
– 1. Discours bredouillant
– 2. Incoordination motrice
– 3. Démarche ébrieuse
– 4. Nystagmus
– 5. Altération de l’attention ou de la mémoire
– 6. Stupeur ou coma
D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont
pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre
substance.
DSM 5 Sevrage Alcoolique/Benzodiazépine
•
•
•
•
A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’une substance (A/B) qui a été massive et
prolongée.
B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à
quelques jours après l’arrêt ou la réduction de A/B
1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B)
2. Augmentation du tremblement des mains (A/B)
3. Insomnie (A/B)
4. Nausée ou vomissements (A/B)
5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B)
6. Agitation psychomotrice (A/B)
7. Anxiété (A/B)
8. Crises convulsives de type grand mal (A/B)
C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social/professionnel
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas
mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une
autre substance
Pronostic du sevrage alcoolique
• < 10% développent des symptômes sévères
(hyperactivité autonomique sévère, tremblements,
délirium)
• < 3% convulsions de sevrage
• Delirium Tremens: altération de l’état de conscience,
troubles cognitifs, hallucinations visuelles, auditives
et tactiles
• Symptômes de sevrage peuvent agir pour perpétuer
le comportement de consommation
Facteurs de risque de sevrage alcoolique
• Gravité augmente avec une consommation
augmentée (approx. plus que 8 verres par jour) et la
fréquence de consommation
• Sevrages antérieurs
• Histoire familiale de sévrage alcoolique
• Conditions médicale concurrentes
• Consommation concurrente de sédatifs, hypnotiques
ou anxiolytiques
Arbre décisionnel du traitement
Veut arrêter?
NON
Approche
motivationnelle
OUI
Sécuritaire?
NON
Désintox méd
supervisée
Hospit/ext
OUI
Peut arrêter?
OUI
Explorer
options tx
NON
Sevrage en
communauté
ou en centre
niveau 2
Gestion du sevrage alcoolique
Décision #1: Type de service de traitement pour le
sevrage (communauté, niveau 2 ou niveau 3)
Décision #2: Régime de traitement pour le sevrage
(Dose fixe, charge initiale, approche symptomatique)
Prise en charge sevrage (décision #1)
• Si instable au plan méd/psy = MD fam ou urgence
• Potentiel de complications médicales = désintoxication
médicale supervisée
– Sevrage en communauté ou en externe
= niveau 1 – e.g. Cornwall, Renfrew, ou chez eux
– Sevrage en centre de traitement résidentiel de
niveau 2
– Sevrage en centre de traitement résidentiel de
niveau 3 – e.g. Le Royal
Sevrage en centre niveau 3
• Les symptômes du client nécessitent une prise en
charge par un personnel médical compétent
• Personnel médical et système de consultation sont
disponibles sur une base constante pour
l’observation et la prise en charge
Indications pour sevrage en centre de tx
résidentiel de niveau 3
• Atcd de convulsions de sevrage à l’alcool ou de Delirium
Tremens
• Benzo à hautes doses
• Conditions méd pouvant être aggravées par le stress de la
désintox (ex: prob cardiaques+sevrage ROH/opiacées, DM
1+sevrage opiacées, GROSSESSE)
• Troubles concomitants à risque de décompensation sans
support
• Atcd d’échecs de désintox à des niveaux de soins inférieurs
Sevrage en centre de traitement
résidentiel de niveau 2
• Les sx du client peuvent être suivis de façon
sécuritaire par du personnel n’ayant pas de
formation médicale
• Selon l’intensité/sévérité des sx , une consultation
médicale peut être faite au besoin (MD, clinique de
soir, CH, urgence)
Sevrage en centre de traitement
résidentiel de niveau 2
• Intoxiqué/en sevrage/en crise
• Capable de prendre propre Rx (certains centres acceptent Rx,
même Méthadone)
• Fournit observation/support/activités
• Peuvent avoir une gamme d’outils d’évaluation provinciaux
complétée (requis en Ontario)
• Ouverts 24/7 (Ottawa: 14 lits hommes, 6 lits femmes), premier
arrivé, premier servi (appeler)
• Court séjour (3-7 jours)
• Pas approprié pour cessation progressive des benzodiazépines
Candidat pour le sevrage en externe
• Idéalement, ne vit pas seul et ne conduira pas
• Accès à un MD quotidiennement 3-5 premiers jours
sans conduire
• Personne qui peut assurer supervision + peut
amener à l’urgence si condition se détériore
• Environnement sécuritaire, pas d’accès substances
Prise en charge médicale du sevrage à
l’alcool (décision #2)
• 3 régimes de traitement différents
1. Méthode à dose fixe
2. Méthode à charge initiale (front loading)
3. Approche symptomatique
Médicaments pour traiter le sevrage à
l’alcool: Benzodiazépines
• Diazépam (Valium) ou Chlordiazépoxide (Librium)
habituellement
• Longue demie-vie
• Utilizer lorazepam si insuffisance hépatique, âgés/très
malade, hypoalbuminémie, détresse respiratoire
• Lorazepam: plus courte demie-vie, pas de métabolites actifs, n’a pas
besoin de la foie pour le métabolisme
Thiamine
• Pour tous les patients suspectés de boire de l'alcool en grandes
quantités, fréquemment , et / ou pendant longtemps
• Dose: 100 mg IM x1 puis 100 mg po DIE x 3 jours (ou 100 mg po
BID x 5-7 jours)
• Effet : empêche le développement de l’encéph. de Wernicke
• Carence en vitamine B1 (commune chez les alcooliques ) peut
causer des changements dans le cerveau
– L’encépholopathie de Wernicke (ophtalmoplégie , la démence,
ataxie): Réversible avec remplacement de thiamine. Donner
Thiamine AVANT GLUCOSE!
– Syndrome de Korsakoff (perte de mémoire, la fabulation,
hallucinations): Irréversible
Méthode à dose fixe – sevrage d’alcool
• Benzodiazépines données à intervalles/doses
prédéterminées
• Posologie usuelle QID
• Chlordiazépoxide (Librium) ou Diazépam (Valium)
habituellement
• Doses additionnelles au besoin
• Bonne méthode si atcd de convulsions/DT
• Envisager si grossesse, condition méd/chirurgicale
aigue
Méthode à dose fixe – sevrage d’alcool
• Exemple:
– Jour 1:Diazépam 10 mg QID
– Jour 2: Diazépam 5 mg QID
– Jour 3: Diazépam 5mg TID
– Jour 4: Diazépam 5mg BID
– Jour 5: Diazépam 5mg DIE, puis cesser
ET: Thiamine 100mg IM x1, puis 100mg po x 3 jours
• Ne pas donner dose si pt ++ somnolent
• Arrêter si pt se remet à consommer
Méthode à charge initiale – sevrage d’alcool
• Hautes doses de médication données tôt dans la
période de sevrage
• Diazépam 20 mg po q1-2 hrs prn pour CIWA ≥10
• Observer 2-4 hrs après dernière dose
• Traitement complété quand CIWA-A ≤8 sur 2
mesures différentes espacées de 1-2 hrs
• ET: Thiamine 100mg IM x1, puis 100mg po x 3 jours
• Traitement idéal pour les pts à l’urgence
Méthode à charge initiale - précautions
• Ne prévient pas convulsions chez pts qui prennent
ROH+hautes doses de BZD
• Diazépam = longue demie-vie: ↑↑somnolence chez pts
âgés/très malades, insuffisance hépatique, hypoalbuminémie,
détresse respiratoire
• Benzos de plus courte demie-vie, e.g. Lorazépam, ne peut être
utilisé pour méthode à charge initiale
– Si Diazépam contre-indiqué, utiliser Lorazépam et l’approche
symptomatique
Approche symptomatique – sevrage d’alcool
• Vise symptômes → CIWA-A
• E.g. Lorazepam sl, po 1-2mg q2-4 h prn for CIWA-A
>= 10
• Donne au pt un traitement individualisé
• Études ont démontré ↓ usage de la médication + ↓
temps de sevrage
Clinical Institute Withdrawal Assessment of
Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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Nausie/Vo
Agitation
Tremblements
Hallucinations tactiles
Hallunications auditives
Hallunications visuelles
• Diaphorèse
(paroxystiques)
• Anxiété
• Céphalée (Maux de tête
ou de plénitude)
• Orientation/altération
de l’état de conscience
Traitement des convulsions et Delirium Tremens
• Crises généralisées se résolvent généralement spontanément
• Convulsions sévères/répétées: Diazépam 5-10mg IV
(ou Lorazepam 1-2 mg IV)
• Convulsions de sevrage à l’alcool non-compliquées, ne
nécessitents pas de tx antiépileptique à long terme
• Delirium Tremens = observation CONSTANTE en hôpital
– Tx le plus efficace est Diazépam IV
• Thiamine IM devrait être donnée à toute personne
considérée à risque de sevrage
Benzodiazépines
Benzodiazépines
• Benzodiazépines agissent en ↑effet de l’acide
gamma-aminobutyrique sur le récepteur GABA-A, ce
qui entraîne une dépression du SNC
• Benzodiazépines sont anxiolytiques, hypnotiques,
anticonvulsivantes, relaxent les muscles et
entraînent un ralentissement psychomoteur
Indications des Benzodiazépines
•
•
•
•
•
•
Anxiété
Insomnie
Sevrage à l’alcool
Convulsions
Sédation pour procédures chirurgicales
Agitation aigue
Benzodiazépines
• N’est pas la première ligne dans le traitement de
l’anxiété
• Usage seulement à COURT terme
• Tolérance aux effets hypnotiques des BZD se crée
rapidement, insomnie rebond peut se développer
après plusieurs semaines d’usage quotidien
Qui abuse des Benzodiazépines?
• Risque ↑ chez les patients avec histoire
actuelle/passée d’abus de substances
• Utilisées avec d’autres substances pour:
– ↑ effets (alcool, opiacées)
– Contrôler les effets (stimulants)
– ↓ sevrage (alcool, opiacées)
Dangers des Benzodiazépines
•
•
•
•
•
Confusion
Chutes (surtout aînés)
Accidents de la route
Surdose
Dépression respiratoire
DSM 5 Intoxication Alcoolique/Benzodiazépine
•
•
•
•
A. Usage récent de la substance (A/B)
B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives,
comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après
l’ingestion(A/B) (comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur,
altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel)
C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après
l'ingestion (A/B)
– 1. Discours bredouillant
– 2. Incoordination motrice
– 3. Démarche ébrieuse
– 4. Nystagmus
– 5. Altération de l’attention ou de la mémoire
– 6. Stupeur ou coma
D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont
pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre
substance.
Intoxication aux Benzodiazépines
• Toxicité légère à modérée: discours bredouillant,
ataxie, ↓ coordination
• Intox sévère: stupeur, coma
• Réaction paradoxale: agitation, confusion et même
délirium
Comment développe-t-on une
dépendance aux BZD?
• Toutes les BZD peuvent entraîner une dépendance
phys/sevrage et les pts devraient en être avertis
• Peut survenir avec cessation subite après utilisation
quotidienne de ≥2 mois, même à dose thérapeutique
• Risque ↑ de dépendance avec BZD à entrée rapide au SNC et
à effet accrû sur les récepteurs du SNC
– Haut risque: Diazépam, Lorazépam, Alprazolam,
Triazolam
– Moins haut risque: Oxazépam, Chlordiazépoxide,
Clonazépam
Dépendance physique
• La dépendance physique est un état qui se manifeste par un
syndrome de sevrage spécifique à une classe lors de la
cessation abrupte de la substance, une ↓ rapide de la dose,
↓ concentration sérique de la substance ou l’administration
d’un antagoniste
• Dépendance physique ne signifie pas nécessairement un
trouble lié à une substance ***
• Les symptômes de tolérance et sevrage qui surviennent lors
d’un traitement approprié médical avec médicament
prescrits (opioïde, sédatifs, stimulants) ne sont pas mis en
considération lors du diagnostic d’un trouble lié à une
substance
Raisons de cesser les BZD
• Dépendance aux benzodiazépines (pas juste
dépendance physique)
• Pas de bénéfices d’un traitement aux BZD
• Pas d’évidence d’un trouble anxieux
• Risque de réactions indésirables: personnes âgées,
dépression ou abus de substances
Sevrage aux Benzodiazépines
• Sevrage le plus sévères avec doses quotidiennes élevées
+ fortes et BZD avec ½ vie plus courtes:
– Courte action (<6h): Triazolam, Midazolam
– Action intermédiaire (6-24 h): Oxazépam, Lorazépam,
Nitrazépam, Témazépam, Alprazolam, Clonazépam
– Longue action (>24 h): Diazépam, Chlordiazépoxide,
Clorazépate, Flurazépam
DSM 5 Sevrage Alcoolique/Benzodiazépine
•
•
•
•
A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’une substance (A/B) qui a été massive et
prolongée.
B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à
quelques jours après l’arrêt ou la réduction A/B
1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B)
2. Augmentation du tremblement des mains (A/B)
3. Insomnie (A/B)
4. Nausée ou vomissements (A/B)
5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B)
6. Agitation psychomotrice (A/B)
7. Anxiété (A/B)
8. Crises convulsives de type grand mal (A/B)
C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social/professionnel
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas
mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une
autre substance
Symptômes de retrait des BZD
• Très fréquents: anxiété, insomnie, agitation,
irritabilité, tension musculaire
• Communs mais moins fréquents: nausée,
diaphorèse, léthargie, hyperacousie, douleurs, vision
embrouillée, dépression, cauchemars, hyperréflexie,
ataxie
• Rares: psychose, convulsions, tinnitus persistant,
délire paranoïde, hallucinations
Plan de traitement des pts ayant une
dépendance aux BZD
• Si consomment équivalent de < 50mg/jour Diazépam (<5 – 10mg
de Clonazépam ou Lorazépam): cessation en EXTERNE
• Équivalent de 50-100mg Diazépam (5-20mg de Clonazépam ou
Lorazépam): envisager sevrage INTRA-HOSPITALIER
– sevrage EXTERNE seulement si:
• Pas de dépendance phys à d’autres substances
• Stable sur le plan phys/psy
• Improbable qu’utilise BZD d’autres sources
• Équivalent de ≥100mg/jour Diazépam (<10-20mg de Clonazépam
ou Lorazépam) sevrage INTRA-HOSPITALIER suggéré
Table des équivalences (BZD)
• Équivalence à 5mg de Diazépam
–
–
–
–
–
–
Alprazolam (Xanax) 0.5mg
Chlordiazépoxide (Librium) 10-25mg
Clonazépam (Rivotril) 0.5-1mg
Lorazépam (Ativan) 0.5-1mg
Oxazépam (Sérax) 15mg
Témazépam (Restoril) 10-15mg
Stratégies de cessation des BZD
• Cessation avec des agents à longue action
(Diazépam, Clonazépam)
• Convertir à dose équivalente de Diazépam et diviser
dose TID ou QID
• Utiliser l’Alprazolam pour le sevrage de l’Alprazolam
• Cesser selon symptômes du patient
• Délivrer au jour, 2 fois/sem, 1 fois/sem selon dose et
fiabilité du pt
Stratégies de cessation des BZD: EXTERNE
• Proportionnel: ↓10% (ou 5 mg) de la dose
quotidienne initiale aux 1-2 sem jusqu’à atteindre
20% de la dose initiale, puis ↓ de 5% aux 2-4 sem
• Autre option: ↓ de max 5mg d’équivalent de
Diazépam/semaine ou aux 3-4 jours pour des doses >50mg
d’équivalent de Diazépam; ↓ vitesse du sevrage une fois que
la dose équivaut à ˂ 20mg de Diazépam
Stratégies de cessation des BZD: MILIEU
HOSPITALIER
• Plus rapide qu’en externe: support et contrôle de la
dose
• Commencer à ½-1/3 de la dose équivalente de
Diazépam et administrer TID-QID
• Si sevrage important à cette dose, ↑ dose totale du
lendemain
• Vers la fin: ↓ de 5-15mg/jour (pas plus que 10% de
dose quotidienne); ralentir à mesure que la dose
diminue
Conséquences possibles de la cessation
de BZD
• Récurrence du trouble d’origine (attaques de
panique, insomnie)
• Effet rebond
• Symptômes de sevrage
Effet rebond
• Développement de symptômes dans les heures/jours
suivant la cessation d’une substance qui sont
similaires en qualité aux symptômes pour lesquels la
substance avait été commencée (insomnie, anxiété)
• Symptômes sont de façon transitoire plus intenses
qu’avant l’usage de la substance
• Symptômes sont de courte durée et s’estompent
d’eux-mêmes
Opiacés
• Augmentation importante de l’abus/dépendance aux
opiacées prescrites x 10 dernières années
• Favorites (2014): Fentanyl patch, Dilaudid,
Hydromorph Contin, OxyNEO/Oxycodone
• Sources: Prescriptions d’un MD, RX d’un membre de la
famille, marché noir, via internet
• Voies d’administration: po, croquée, sniffée, fumée, IV
Qui développe une dépendance aux
opiacés?
• Adolescent et jeunes adultes
• Douleur chronique: lombalgie, migraines, douleurs
musculosquelettiques
• Polytoxicomanes qui essaient n’importe quoi pour
avoir un «high»
• Utilisateurs de crack pour descendre d’un «high»
• Trouble psychiatrique concomitant
Pourquoi les opiacés, pourquoi
maintenant?
•
•
•
•
•
•
•
Puissant (effet euphorisant)
Facile d’accès
Dose élevée
Pureté
Plus socialement acceptable que l’héroine
Plusieurs voies d’accès (IV, croquée, prisée)
Monitoring inadéquat
Prévention de la dépendance aux
opiacés
• Soyez familier et suivez les lignes directrices Canadian Guideline
for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer
Pain http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/
• Dépistage minutieux d’abus de substances chez les pts à qui
vous envisagez de prescrire des opiacées…soyez prudent avec
ceux qui ont des ATCD d’abus
• Envisager dépistage urinaire (avant, au hasard)
• Avertir pts du risque de dépendance
• Décision Éclaircie - Dissiper mythe: «parce que vous avez mal,
vous ne pouvez pas développer de dépendance» …tout individu
qui prend des opioïdes pour un temps prolongé peut
développer des symptômes de sevrage et la maladie d’addiction
DSM 5 Intoxication aux opiacés
• A. Usage récent de la substance
• B. Troubles comportementaux et psychologiques (euphorie suivie d'apathie,
dysphorie, agitation ou retard psychomoteur, troubles du jugement, ou
retentissement sur les activités sociales ou professionnelles) qui se
développent pendant ou peu de temps après l'usage de l'opiacé.
• C. Développement d’un myosis (ou mydriase lié à l’anoxie lors d’overdose) et
1 ou plus des signes ou symptômes suivants
1. Somnolence, coma
2. Discours bredouillant
3. Troubles cognitifs de l'attention ou de la mémoire
• D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne
sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication
d’une autre substance
Pronostic intox aux opiacés
• Intoxication dure plusieurs heures
• Intoxication sévère peut causer au coma/dépression
respiratoire/mydriase/perte de conscience/mort
• OD plus probable chez individu non tolérant, ou en
combinaison avec d’autre drogues dépressives benzos/alcool
Pronostic Désintox aux opiacés
• Début 6-12 hrs, pic 2-3 jrs, durée 5-10 jrs
• Habituellement, pas mortel
• Au début, se plaignent d’anxiété, douleur au
dos/jambes, craving, cherchent à se procurer substance,
irritabilité, sensibilité aigue à la douleur
• Symptômes subaigus peuvent durés semaines-mois:
anxiété, dysphorie, anhédonie, craving
DSM 5 sevrage aux opiacés
A. La présence de soit un ou l’autre:
– 1. Arret ou réduction d’une consommation intense et prolongée aux opiacés
– 2. L’administration d’un antagoniste des récepteurs d'opiacé après une
période de consommation d’opiacés
B. Développement de 3 ou plus des symptômes suivants dans les minutes et journées
suivantes selon Critere A
– 1. Dysphorie
– 2. Nausée et vomissement
– 3. Myalgies
– 4. Lacrimation or rhinorrhée
– 5. Mydriase, piloérection, or sueurs
– 6. Diarrhée
– 7. Bâillement
– 8. Fièvre
– 9. Insomnie
• C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social/professionnel
• D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont
pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage
d’une autre substance
Options de traitement pour trouble lié aux opiacés
1. Basée sur l’abstinence
Indications d’utilisation:
– Préférence du patient
– N’a jamais essayé l’abstinence
– Réponse soutenue antérieur avec un traitement basé sur l’abstinence
– Sont âgé plus jeune
– Sont dépendent aux opiacés seulement et en particulier, par voie orale
– Facteurs pronostiques positifs
• Stable dans leur milieu social
• Réseau de soutien social
• Courte durée de dépendance
• Pas de comobidité psychiatrique majeure
•
•
Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edition February 2011
Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical Practice Guideline CAMH 2011
Options de traitement pour troublie lié aux opiacés
2. Thérapie de substitution aux opiacés
Indications d’utilisation:
– Diagnostic de dépendance aux opiacés selon le DSM-IV
– Test urinaire positif à la consommation d’opiacés et
présenter une évidence clinique de consommation
– Une basse probabilité qu’un traitement de substitution
non-opioïde aurait plus d’avantage
•
•
Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edition February 2011
Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical Practice Guideline CAMH 2011
Options de traitement pour le sevrage
aux opiacés
A. «Cold turkey» (arrêt immédiat) avec l’utilisation
d’une médication non-opioïde
B Cesser progressivement en utilisant un opiacé à
longue action
C> Substitution avec Méthadone ou Suboxone
(buprenorphene/naloxone)
– Désintoxication (intra-hospitalière ou externe)
– De maintien
Médications non-opioïde
• Clonidine débutant par 0.05mg TID, vérifier TA, si ˂
90/60 ne pas donner ; dosage ad 0.1mg-0.2mg po
TID-QID
• Antidiarrhéiques (Lopéramide)
• Antiémétiques (Dimenhydrinate)
• Analgésiques pour myalgies (AINS)
• Sédation HS (Trazodone, ou Benzo (seulement 5-7 jrs)
Sevrage opiacés en EXTERNE
• Doit utiliser opiacés à longue action ou dosage
équivalent
• ↓ dose totale d’approximativement 10%/semaine
• Délivrer médication quotidiennement ou q3jrs
• Visites hebdomadaires
• Toxicologie urinaire hebdomadaire
• Pas de doses PRN
• Contrat de traitement
Sevrage opiacés en EXTERNE
• Oxycontin (longue action)
– Diviser dose totale en dosage BID-TID
– ↓ de 10% par semaine
• Codéïne: Tylénol #3 (30mg), #2 (15mg), #1 (8mg)
– Utiliser codeïne phosphate QID
– Diviser dose totale par 4
– Codéïne phosphate vient en 30mg
• Traitement de support non-opioïde au besoin
• Délivrer médication quotidiennement, q3jrs ou hebdomadaire
selon l’observance du patient
Thérapie de substitution pour
dépendance aux opiacés
• Des médications à longue durée d’action peuvent
être utilisées pour la désintoxication (hospit ou
externe) ou pour le traitement de maintien
– Méthadone
– Suboxone Buprenorphine/Naloxone
Méthadone
• Opiacé synthétique qui soulage le craving et les symptômes de
sevrage pour 24 h sans induire de sédation ou d’euphorie;
• En raison d’un effet croisé, patients sur Méthadone vivent
moins d’euphorie avec l’usage d’opiacées, ce qui ↓ le
renforcement lié à l’usage illicite d’opiacées
• Des recherches approfondies sur la méthadone ont été
complétés pour étudier ses risques associés et efficacité pour
réduire la moborbidité et mortalité chez les consommateurs
intraveineuse d’héroïne
• Il y a peu de littérature sur l’efficacité du traitement d’entretien
à la méthadone dans le traitement de dépendance aux opiacés
(Methadone Maintenance Treatment Program Standards and
Clinical Guidelines 4th Edition February 2011)
Méthadone et CPSO
• Observation prise dose quotidienne pour 2 mois
• Pt peut apporter doses chez lui seulement après 2
mois de tox urinaires négatives et si peut le ranger
sécuritairement
• Limites sur la dose initiale
• Dosages toxicologiques urinaires hebdomadaires
• MD ont besoin d’une licence spéciale pour prescrire
la méthadone
SUBOXONE
(BUPRENORPHINE/NALOXONE)
• Buprénorphine
– Est un agoniste opioïde partiel
– Très grande affinité (force avec laquelle substance se lie à un récepteur)
pour le récepteur mu-opioïde et va déplacer la morphine, la méthadone
et d’autres agonistes
– Faible activité intrinsèque(degré auquel une substance active son
récepteur) au récepteur mu-opioïde
Bottom Line: Se fixe plus fortement avec moins d’activation du récepteur
• Naloxone
– Est un antagoniste des recepteurs opioïdes
– La biodisponibilité est basse lorsque prise SL (ex. Pas actif)
– Sa présence empêche l’injection – causera un sévrage
Buprenorphine/Naloxone
• Comprimés SL pris sous supervision à la pharmacie
pour au moins les 2 premiers mois
• Titrage plus rapide à dose thérapeutique que la
Méthadone
• Cessation plus facile qu’avec la méthadone
• Peut potentiellement donner dose aux 2-3 jrs
• Risque de précipiter sevrage si pris lorsque personne
n’est pas en sevrage
Désintoxication n’égale pas
traitement
(la prochaine étape est la réhabilitation)
Étapes du Changement
Pré-contemplation
↑ conscience d’un besoin de changer
Contemplation
Motiver et ↑ confiance en
capacité de changement
Rechute
Soutenir
Terminaison
Préparation
Négocier un
plan
Maintien
Action
Encourager
résolution de
problèmes
Confirmer
engagement et
suivi
Options de traitement
• Groupes d’entraide: Alcooliques Anonymes (>150
rencontres/sem à Ottawa), Narcotiques Anonymes (>20
rencontres/sema à Ottawa)
• Traitement en externe (hebdomadaire, quotidien)
• Programmes de traitement en centre résidentiel (de 21 jrs à 9
mois et +)
• Traitement sous supervision médicale
• Thérapie de substitution aux opiacés
• Thérapie individuelle
• Réduction des méfaits (harm reduction)
Lignes directrices pour référence au
traitement en externe
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•
•
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•
Client ne veut pas aller dans un centre de traitement
Client au stade de pré-contemplation
Client a support familial/hébergement/travail ou études
Client a eu des périodes d’abstinence
Client a comme but de modérer consommation
Client est incapable de travailler dans un groupe à
cause d’un trauma/anxiété/autres conditions médicales
Traitement EXTERNE Ottawa
• Programme d’abus de substances et des troubles
concomitants du ROMHC
• Addictions et santé mentale Sandy Hill
• Services d’addiction et des familles Rideauwood
• Centre pour femmes Amethyst
• Serenity Renewal pour les familles
• LESA (Lifestyle Enrichment for Senior Adults)
• CMHA
Lignes de conduite pour référence en
centre de traitement résidentiel
• Client exprime le désir d’entrer en centre de
traitement
• Client à risque d’être sans abri ou sans domicile fixe
• Client se sent à risque élevé de consommation dans
son environnement actuel
• Client a peu de support familial
• Si trouble concomitant, observance au traitement
pharmacologique
Lignes de conduite pour référence en
centre de tx résidentiel (suite)
• Client capable de participer dans un groupe et de
vivre en communauté
• Client est suffisamment désintoxiqué de substances
les plus inquiétantes
• Si souffre d’un trouble concomitant, adhérence aux
médicaments
• Client a essayé des traitements en externe, mais
rechutes
Comment accéder à un centre detraitement
résidentiel
• OAARS Ottawa Addictions Access & Referral Service
613-241-5202
• OWMC Ottawa Withdrawal Management Centre
1777 Montreal Road 613-241-1525
• Connex Ontario www.connexontario.ca 1-800-5658603
Centres de traitement Ottawa
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Dave Smith Youth Treatment Centre
Empathy House
Serenity House
Sobriety House
VESTA
Maison Fraternité
ROMHC Meadow Creek
Anchorage
Harvest House
Cas 1
• Homme de 52 ans avec historique de consommation
quotidienne de 375ml de vodka (8 consommations
standard). Présentez un plan de désintoxication et de
traitement pour ce patient selon différents scénarios:
– A. Patient travaille et a un bon support familial
– B. Sa femme consomme également beaucoup et ne
planifie pas arrêter
– C. Patient a eu 2 convulsions de sevrage dans le dernier
mois, souffre d’HTA et a eu un IM il y a 1 an
Cas 2
•
Femme de 42 ans qui consomme 10mg de Lorazépam
quotidiennement pour les 3 dernières. Présentez un plan de
désintoxication et de traitement pour cette patiente selon
différents scénarios:
A. Patiente est une mère monoparentale avec 2 enfants à la
maison
B. Patiente consomme également 1.5 L de vin
quotidiennement
C. Patiente a un DX de TOC et de trouble panique et n’a pas
d’autre médication que de l’Ativan
Case 3
• Homme de 34 ans qui consomme 200mg de morphine quotidiennement.
Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour cette patiente
selon différents scénarios:
–
A. Patient travaille et n’abuse pas d’autres substances. Il aurait
consommé des opiacés par voie orale pendant 2 ans et voudrait
cesser.
–
B. Patient est un polytoxicomane qui consomme opiacées IV, n’a pas
l’intention d’arrêter sa consommation de substances, n’est pas
intéressé au traitement et veut simplement arrêter les symptômes
de sevrage
–
C. Patient consomme opiacés pendant 5 ans. Il a eu plusieurs
échecs d’essais de désintox médicale à 3 occasions. Il boit aussi
15 bières par jour et abuse lorazapam, en prenant jusqu’à 6mg d’un
coup
Références
• DSM 5 Diagnostic & Statistical Manual of Mental
Disorders 5th Ed. Test Revision 2013
• Principles of Addiction Medicine 4th ed. , American
Society of Addiction Medicine. 2009
• Drug use among Ontario students,1977-2013:
OSDUHS highlights. Boak, A.; Hamilton, HE, Adlaf,
EM, Mann, RE (2013). (CAMH Research Document
Series No. 36). Toronto, ON: Centre for Addiction and
Mental Health.
Références
• Substance Abuse: A Comprehensive Textbook 4th Ed.
Lewinson et al. 2005
• Management of Alcohol, Tobacco, & Other Drug
Problems, Edited by Bruno Brands Phd. Addiction
Research Foundation 2000
• Butt, P., Beirness, D., Cesa, F., Gliksman, L., Paradis, C.,
& Stockwell, T. (2011). Alcohol and health in Canada: A
summary of evidence and guidelines for low-risk
drinking. Ottawa, ON: Canadian Centre on Substance
Abuse.
Websites
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www.connexontario.ca
www.camh.net
www.asam.org
www.csam.org
www.nida.nih.gov
www.niaaa.nih.gov
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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Patient:__________________________ Date: ________________ Time:
_______________ (24 hour clock, midnight = 00:00)
Pulse or heart rate, taken for one minute:_________________________ Blood
pressure:______
NAUSEA AND VOMITING -- Ask "Do you feel sick to your
stomach? Have you vomited?" Observation.
0 no nausea and no vomiting
1 mild nausea with no vomiting
2
3
4 intermittent nausea with dry heaves
5
6
7 constant nausea, frequent dry heaves and vomiting
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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TACTILE DISTURBANCES -- Ask "Have you any itching, pins and
needles sensations, any burning, any numbness, or do you feel bugs
crawling on or under your skin?" Observation.
0 none
1 very mild itching, pins and needles, burning or numbness
2 mild itching, pins and needles, burning or numbness
3 moderate itching, pins and needles, burning or numbness
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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TREMOR -- Arms extended and fingers spread apart.
Observation.
0 no tremor
1 not visible, but can be felt fingertip to fingertip
2
3
4 moderate, with patient's arms extended
5
6
7 severe, even with arms not extended
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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AUDITORY DISTURBANCES -- Ask "Are you more aware of
sounds around you? Are they harsh? Do they frighten you? Are you
hearing anything that is disturbing to you? Are you hearing things you
know are not there?" Observation.
0 not present
1 very mild harshness or ability to frighten
2 mild harshness or ability to frighten
3 moderate harshness or ability to frighten
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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PAROXYSMAL SWEATS -- Observation.
0 no sweat visible
1 barely perceptible sweating, palms moist
2
3
4 beads of sweat obvious on forehead
5
6
7 drenching sweats
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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VISUAL DISTURBANCES - Ask "Does the light appear to be too
bright? Is its color different? Does it hurt your eyes? Are you seeing
anything that is disturbing to you? Are you seeing things you know are
not there?" Observation.
0 not present
1 very mild sensitivity
2 mild sensitivity
3 moderate sensitivity
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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ANXIETY -- Ask "Do you feel nervous?" Observation.
0 no anxiety, at ease
1 mild anxious
2
3
4 moderately anxious, or guarded, so anxiety is inferred
5
6
7 equivalent to acute panic states as seen in severe delirium or
acute schizophrenic reactions
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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HEADACHE, FULLNESS IN HEAD -- Ask "Does your head feel
different? Does it feel like there is a band around your head?" Do not
rate for dizziness or lightheadedness. Otherwise, rate severity.
0 not present
1 very mild
2 mild
3 moderate
4 moderately severe
5 severe
6 very severe
7 extremely severe
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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AGITATION -- Observation.
0 normal activity
1 somewhat more than normal activity
2
3
4 moderately fidgety and restless
5
6
7 paces back and forth during most of the interview, or constantly
thrashes about
Clinical Institute Withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)
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ORIENTATION AND CLOUDING OF SENSORIUM -- Ask
"What day is this? Where are you? Who am I?"
0 oriented and can do serial additions
1 cannot do serial additions or is uncertain about date
2 disoriented for date by no more than 2 calendar days
3 disoriented for date by more than 2 calendar days
4 disoriented for place/or person
Total CIWA-Ar Score ______
Rater's Initials ______
Maximum Possible Score 67
The CIWA-Ar is not copyrighted and may be reproduced freely. This assessment
for monitoring withdrawal symptoms requires approximately 5 minutes to
administer. The maximum score is 67 (see instrument). Patients scoring less than
10 do not usually need additional medication for withdrawal.
COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale)
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Resting Pulse Rate:
_________beats/minute
Measured after patient is sitting or lying for one minute
0 pulse rate 80 or below
1 pulse rate 81-100
2 pulse rate 101-120
4 pulse rate greater than 120
Sweating: over past ½ hour not accounted for by room temperature or patient activity.
0 no report of chills or flushing
1 subjective report of chills or flushing
2 flushed or observable moistness on face
3 beads of sweat on brow or face
4 sweat streaming off face
Restlessness Observation during assessment
0 able to sit still
1 reports difficulty sitting still, but is able to do so
3 frequent shifting or extraneous movements of legs/arms
5 Unable to sit still for more than a few seconds
Pupil size
0 pupils pinned or normal size for room light
1 pupils possibly larger than normal for room light
2 pupils moderately dilated
5 pupils so dilated that only the rim of the iris is visible
COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale)
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Bone or Joint aches If patient was having pain previously, only the additional
component attributed to opiates withdrawal is scored
0 not present
1 mild diffuse discomfort
2 patient reports severe diffuse aching of joints/ muscles
4 patient is rubbing joints or muscles and is unable to sit still because of discomfort
Runny nose or tearing Not accounted for by cold symptoms or allergies
0 not present
1 nasal stuffiness or unusually moist eyes
2 nose running or tearing
4 nose constantly running or tears streaming down cheeks
COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale)
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GI Upset: over last ½ hour
0 no GI symptoms
1 stomach cramps
2 nausea or loose stool
3 vomiting or diarrhea
5 Multiple episodes of diarrhea or vomiting
Tremor observation of outstretched hands
0 No tremor
1 tremor can be felt, but not observed
2 slight tremor observable
4 gross tremor or muscle twitching
Yawning Observation during assessment
0 no yawning
1 yawning once or twice during assessment
2 yawning three or more times during assessment
4 yawning several times/minute
Anxiety or Irritability
0 none
1 patient reports increasing irritability or anxiousness
2 patient obviously irritable anxious
4 patient so irritable or anxious that participation in the assessment is difficult
COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale)
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Gooseflesh skin
0 skin is smooth
3 piloerrection of skin can be felt or hairs standing up on arms
5 prominent piloerrection
Total Score ________
The total score is the sum of all 11 items
Initials of person
completing Assessment:
______________
Score: 5-12 = mild; 13-24 = moderate; 25-36 = moderately severe; more than 36 =
severe withdrawal