Apendicectomia Laparoscópica

Apendicectomia Laparoscópica

 Primeira apendicectomia realizada foi em 1736.

 Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm, em Kiel, Alemanha. Semm, que era um ginecologista removeu o apêndice de uma jovem em que foi constatada a presença de um implante endometrial na junção apêndice-cecal.

Apendicectomia Laparoscópica

 É consenso afirmar que o evento desencadeador da apendicite aguda é a obstrução do seu lúmen.

 Obstrução do lúmen > acúmulo de muco acúmulo de muco > estase e proliferação bacteriana estase e proliferação bacteriana > distensão progressiva do órgão distensão progressiva do órgão > aumento da pressão intraluminal aumento da pressão intraluminal > falha na drenagem venosa e linfática falha na drenagem > edema e isquemia da parede edema e isquemia > necrose e perfuração

Apendicectomia Laparoscópica

 A abordagem laparoscópica pode ser considerada factível para qualquer paciente com diagnóstico de apendicite aguda;  A contra indicação mais comum para a realização da cirurgia é a inexperiência do próprio cirurgião;

Apendicectomia Laparoscópica

 Comparações entre técnica aberta e laparoscópica: 

Menor dor no pós operatório:

abdominais e menor manipulação tecidual da parede abdominal durante o ato cirúrgico; dimensões menores das incisões 

Internações hospitalares mais curtas:

hospitalar do paciente; devido a menor necessidade de analgesia no pós operatório seria possível a liberação precoce 

Retorno mais rápido às atividades habituais:

vantagem esta própria dos procedimentos laparoscópicos; 

Menor taxa de infecção na ferida operatória:

tecidos infectados e necróticos; apêndice cecal não encosta na ferida operatória pois é removido com o auxílio de endobags e a mão do cirurgião não tem o contato direto com os

Apendicectomia Laparoscópica



Pacientes obesos:

exigem incisões maiores para se ter acesso ao apêndice inflamado; 

Incisões com conseqüências danosas à parede abdominal:

abscesso, evisceração, hérnias incisionais; 

Aspecto estético:

principalmente devido ao universo feminino; 

Menos aderências pós-operatórias:

utiliza se o gás como afastador, menores incisões abdominais e os instrumentos agem somente na área de atuação do cirurgião.

Apendicectomia Laparoscópica

 A presença de pus não contra-indica o procedimento laparoscópico, já que este pode ser aspirado no local onde se encontra, assim como a cavidade peritoneal pode ser intensamente lavada e adequadamente drenada quando necessário;  As aderências e os bloqueios inflamatórios podem ser desfeitos com segurança;  Quando o apêndice se encontra em posição retrocecal, existe a possibilidade de rebatimento do ceco e do cólon ascendente;

Apendicectomia Laparoscópica

Técnica operatória básica

      Anestesia geral, Decúbito dorsal – tratando-se de mulher, quando houver dúvida diagnóstica pode-se adotar a posição ginecológica, Braços do paciente estendidos junto ao seu corpo, Paciente bem imobilizado para facilitar a posição de Trendelenburg e lateral esquerda, O cirurgião situa-se à esquerda do paciente com o primeiro auxiliar ( câmera ) à sua esquerda, O monitor fica localizado lateralmente ao MID do paciente,

Apendicectomia Laparoscópica

 O pneumoperitôneo é estabelecido com punção com agulha de Veress. Na eventualidade de peritonite, distensão de alças intestinais, pode se dar preferência à técnica aberta,  O primeiro trocarte será colocado na cicatriz umbilical, trocarte onde trabalhará a câmera. Realiza-se então a laparoscopia inicial e orienta se a colocação dos demais trocarteres sob visão direta,  O segundo trocarter de 10 mm é colocado no quadrante inferior esquerdo, lateralmente aos vasos epigástricos,  O terceiro trocarte de 05 mm pode ser instalado na região supra púbica ou no quadrante superior direito,  Ocasionalmente um quarto trocarte de 05 mm pode ser utilizado quando houver dificuldades de acesso ao apêndice inflamado.

Apendicectomia Laparoscópica

 A exposição do apêndice cecal poderá determinar maior ou menor dificuldade dependendo de algumas situações: 1.

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4.

Pode estar evidente logo no início da cirurgia, Pode haver bloqueio por parte do omento ou de alças intestinais, o qual deve ser desfeito, Pode ser retrocecal, sendo necessária a mobilização do ceco,abrindo se o peritônio lateralmente ao ceco e ao cólon ascendente e realizando uma rotação medial e cefálica do ceco, Pode estar em posição pélvica próximo aos anexos, sendo as vezes necessária a mobilização do útero com dispositivo intra uterino.

Apendicectomia Laparoscópica

 Identificado o apêndice inicia-se a secção do seu meso que pode ser utilizado por coagulação bipolar, clipes metálicos, ligaduras ou suturas mecânicas, sendo mais prático e menos oneroso o uso da cirurgia elétrica bipolar,  Nas situações complexas, sem a possibilidade se sua exposição completa, pode-se realizar a técnica retrógrada, seccionando-o junto a sua base, tratando primeiro o coto apendicular e só então ligar seu meso.

 O coto apendicular pode ser tratado com ligaduras tipo endoloop, colocando-se duas ligaduras junto ao ceco e uma distal a estas; ou com a utilização de grampeador linear cortante ( $ ).

Apendicectomia Laparoscópica

 A remoção do apêndice cecal sempre se faz através de algum dispositivo - trocarter de 10 mm, endobags.

 Desta forma o apêndice cecal inflamado nunca encosta na parede abdominal, diminuindo as possibilidades de infecção de parede.

 Após a retirada da peça realiza-se a revisão da hemostasia seguida de ampla lavagem com soro fisiológico morno e aspiração da cavidade,  Os critérios de drenagem da cavidade são os mesmos para a cirurgia convencional: abscessos, presença de conteúdo fecal, ampla área de descolamento, entre outras.

Apendicectomia Laparoscópica

 Qualquer complicação associada a uma apendicectomia em campo aberto também poderá ocorrer quando for escolhida a abordagem laparoscópica: 1.

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4.

Abscessos intracavitários, Infecção da ferida cirúrgica, embora menos freqüente na abordagem laparoscópica pelos motivos anteriormente citados, Ocorrência de fístulas entéricas fecais, Sangramento do coto apendicular.

Apendicectomia Laparoscópica

 As complicações limitadas à cirurgia laparoscópicas são principalmente aquelas decorrentes do estabelecimento do pneumoperitôneo e colocação dos trocartes.

 Observar cuidados na manipulação intestinal com pinças laparoscópicas para evitar lacerações e perfurações intestinais, principalmente porque o segmento intestinal pode estar friável pelo processo inflamatório,  Procurar identificar claramente a junção apêndice-cecal, evitando-se deixar um coto apendicular extenso.