Transcript PROMICAS - Grupo Menarini
"Atención integral del paciente con insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña”
Proyecto PROMICAS
Raquel Marzoa Rivas Unidad de IC Avanzada y TC Hospital A Coruña
Insuficiencia Cardiaca
• • • • •
Enfermedad crónica Prevalencia aumenta con la edad Deterioro progresivo Grave - Incapacitante Curso con crisis - descompensaciones
Introducción (I)
Tratamiento
• • • • • •
Control de los síntomas Mejorar la calidad de vida Prolongar la supervivencia Necesidad de optimizar la dosis Efectos secundarios Avanzado: sofisticado y caro
Introducción (II)
Introducción (III)
Perspectiva sociosanitaria
Supone un IMPORTANTE problema de salud por… • • • • La incidencia y prevalencia en aumento La mortalidad que provoca El deterioro que se produce en la calidad de vida El incremento de consumo de recursos sanitarios
Contexto Asistencial
Área sanitaria: Población dispersa
Introducción (IV)
560.000 habitantes 78 centros de salud 2 hospitales 1 Programa de IC avanzada/trasplante
Sistema Organizativo
Atención Primaria
Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento Introducción (V)
Atención Especializada
Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento
Consulta de IC Avanzada - TC HADO
Tratamiento Seguimiento
Introducción (VII)
Datos Complejo Hospitalario A Coruña
Año 2005 1249 ingresos por IC (1002 pacientes) Datos Junio 2008 – Julio 2009 Estancia media: 9,4 días 9% altas área médica Mortalidad: 8,7%
80 % Ingresan en M. Interna
Introducción (VI)
Datos de Atención Primaria
Atención Primaria
Población en el Área de La Coruña Mayores de 45 años (46%) Pacientes con IC (estadio C) (5%) Médicos Atención Primaria Pacientes con IC por médico
n 560.000
257.000
12.880
335 38
Recuento en 2 CS del área de A Coruña:
±
15
pacientes por médico en 2009
Introducción (VIII)
Sistema Organizativo
• El paciente no participa de su cuidado • Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de los fármacos.
• Paciente se percibe alejado del sistema • Escasa comunicación entre profesionales • Escasa prevención o tratamiento precoz de las descompensaciones • Ingresos frecuentes y prolongados • Pacientes “perdidos” en el sistema
Introducción (IX)
Es necesario un sistema de asistencia dirigido específicamente a pacientes con Insuficiencia Cardiaca
¿Dirigidos desde Atención Primaria?
¿Dirigidos desde el hospital?
¿Dirigidos desde Unidades específicas?
Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa
Introducción (X)
La organización de un sistema de asistencia que que redunde en mejores resultados terapéuticos, menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia.
PROMICAS
PRO
ceso de
M
ejora de la asistencia a la
I
nsuficiencia
C
ardíaca en el
Á
rea
S
anitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1. Objetivos y Características 2. Circuitos de atención al paciente 3. Cronograma 4. Formación de personal 5. Indicadores y medición de resultados 6. Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo de apoyo científico 7. Retos futuros
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1a. OBJETIVOS:
• • • • • • • •
Educar
a pacientes y cuidadores: Autocuidado Mantener un
vínculo estable
con los pacientes
Optimizar el tratamiento
Tratamiento precoz de las
descompensaciones
Reducir el número de
ingresos Selección candidatos
a técnicas costosas/mayor riesgo Selección óptima de candidatos de trasplante cardiaco Mejorar la
supervivencia
de la IC
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1b. CARACTERÍSTICAS:
Modelo organizativo centrado en el
PACIENTE
Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de
ATENCION PRIMARIA
Apoyo del Servicio de
CARDIOLOGÍA
(especialmente la Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios del hospital: Urgencias y Medicina Interna Proceso asistencial
INTEGRADO
finalizado en A. Primaria que debe ser iniciado y
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1b. CARACTERÍSTICAS :
Atención Primaria Consulta de IC Avanzada Consulta de Acto Único Unidad de Pruebas funcionales e imagen Hospitalización a domicilio (HADO) Servicio de Urgencias Cardiología, Medicina Interna
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1b. CARACTERÍSTICAS:
Proyecto
AMBICIOSO
(incorpora a todo el área sanitaria) Papel central del
PERSONAL DE ENFERMERÍA
Requiere una
COMUNICACIÓN
el cuidado de los pacientes fluida y una
COORDINACIÓN
estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en Modifica los
CIRCUITOS DE ATENCIÓN
al paciente según la situación en la que contacte con el sistema
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
PROMICAS : Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Historia clínica, ECG, RxTx, analítica
Sospecha IC
Consulta de Acto Único (CARC) Atención Primaria
Educación - Formación Titulación fármacos Prevención descompensación Seguimiento Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro PROMICAS
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Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
Consulta de Acto Único (CARC)
Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro Tiempo solicitud – Consulta < 2 SEMANAS ECOCARDIOGRAMA en la consulta Preferencia para realización de otras pruebas: PE, coronariografía, etc. Informe en programa HÉRCULES (integrado en la historia electrónica IANUS ).
Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad ICA)
ACTIVIDAD (23.03.10 al 06.09.10):
Pacientes evaluados: 30 Edad media: 75,9 (rango 49 – 89 años) Diagnóstico de IC: 63,3%
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
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Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria Historia clínica Exploración Física ECG, RxTx, analítica Estudio cardiológico Registro PROMICAS
Atención Primaria
Seguimiento Educación sanitaria - Formación Detección de signos de alarma Titulación de fármacos (protocolizado) Hoja de enfermería / autocontrol del paciente
Lunes- Viernes 9:00 – 14:00 horas
Enfermeras IC Avanzada y TC
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales
convencionales
Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
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Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas
SI Mejoría?
NO
Enfermera de A. Primaria
S. de Urgencias Hospitalización directa HADO Consulta – Hospital de día
Atención Primaria
Nuevas recomendaciones Apoyo equipo médico Información clínica (IANUS) S. de Urgencias Enfermeras IC Avanzada y TC
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias
Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
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Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias
Servicio de Urgencias Ingreso hospitalario Atención Primaria
Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
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Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca “DEL HOSPITAL A CASA” Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta • Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC
Supervisora de Planta
• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores • Registro de pacientes
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC Enfermera de A. Primaria
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• Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC
ACTUACIÓN A 3 NIVELES
1) Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo 2) SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta.
3) MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca
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Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta • Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC
Supervisora de planta
• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores • Registro de pacientes
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC Enfermera de A. Primaria
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• Sesiones semanales de Educación de
pacientes y cuidadores
Enfermeras Unidad de IC Avanzada
Encuestas de satisfacción
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2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante Cardiaco Pacientes subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de restauración ventricular, cirugía mitral) Pacientes en situación de IC avanzada que pueden ser candidatos a un TC Tratamiento de IC refractaria: suplementos de hierro, diuréticos endovenosos, etc.
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología Se informa al paciente de la existencia de este programa y se remite a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa Registro en el programa
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Registro de pacientes PROMICAS
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3. CRONOGRAMA Elaboración programa consensuado Funcionamiento CARC Proyecto piloto con AP Formación de personal (Cursos) Extensión en A. Primaria Revisión del Programa Aplicación de mejoras
Ene Feb Mar Abr Ma y
Año 2010
Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
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4. FORMACIÓN DE PERSONAL
• 4 Cursos de Formación para A. Primaria • Realización periódica • Encuesta de valoración global (satisfacción) • Formulario de evaluación (pre y post – curso) • Acreditados (SNS) • No financiados
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4. FORMACIÓN DE PERSONAL
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4. FORMACIÓN DE PERSONAL CONTENIDOS DEL CURSO
Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de descompensación. Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos, desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco.
Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo.
Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario.
Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área Sanitaria del CHUAC Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y medición de resultados. Guías de IC de la ESC
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4. FORMACIÓN DE PERSONAL
Encuesta de satisfacción global Evaluación de conocimientos adquiridos
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5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS
Indicadores Pacientes en registro Confirmación diagnóstica en CARC Tasa de reingreso al año Demora Consulta de Atención Primaria < 24 hs Demora Consulta Alta resolución de Cardiología < 7 dias Pacientes ingresados directamente Frecuentación no programada en Atención Primaria Pacientes que hacen autocuidado: peso, FC… (%) Pacientes que alcanzan dosis objetivo de IECA o BB Ptes con adecuación del tratamiento a las guias (%) Ingresos por insuficiencia cardiaca Frecuentación de Urgencias (de pacientes en registro) Estancia media por paciente con IC Tasa de mortalidad ajustada por la edad.
Pacientes atendidos en el hospital de día Pacientes atendidos por hospitalización a domicilio Pacientes con intervención educativa Familiares o cuidadores con intervención educativa Pacientes que acuden a consulta de enfermería por mes Pacientes que acuden a consulta de médico de AP por mes Pacientes atendidos telefónicamente Consultas vía e-mail con Cardiología Pacientes con atención domiciliaria desde AP Pacientes con seguimiento en consulta de IC avanzada Pacientes sometidos a tratamientos complejos (trasplante, DAI…) Tipo Esencial Esencial Esencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia asistencial Eficacia resultados Eficacia resultados Eficacia resultados Eficacia resultados Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial Esfuerzo asistencial
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6 a. GRUPO DE TRABAJO
Elaboración y revisión del Proyecto PROMICAS Reuniones periódicas (aplicación de mejoras)
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6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO
Reuniones periódicas (evaluación de incidencias) Respuesta de dudas: [email protected]
6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO
Canaliza Proyectos
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PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC Unidad de IC Avanzada y TC
Dra. Marisa Crespo Leiro. Dra. María J. Paniagua Martín Dra. Raquel Marzoa Rivas Dr. Eduardo Barge Caballero DUE Pilar Fariñas Garrido DUE Carmen Naya Leira Paula Blanco (Apoyo investigación) Zulaica Grillé (Apoyo investigación) Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS) Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico Realización de Consulta de IC Avanzada Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada) Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC) Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas) Participación elaboración de registro PROMICAS
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7. RETOS FUTUROS
ÁREAS DE MEJORA
1. Espacio físico limitado 2. Hospital de día en proceso de desarrollo 3. Cursos de Formación a Atención Primaria (pendiente de completar en toda el área sanitaria) 4. Completar implantación de Historia electrónica
OPORTUNIDADES
1.Curso on-line (plataforma MESTRE) 2.Entusiasmo enfermería 3.Feed-back Atención Primaria – Atención Especializada 4. Registro PROMICAS
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