FASI AUTO-TCSE

Transcript FASI AUTO-TCSE

Il Trapianto Autologo con cellule staminali ematopoietiche (auto-TCSE)

“Istruzioni per l’uso”

Opuscolo informativo per le famiglie Dipartimento Emato – Oncologia Istituto G. Gaslini Genova

Introduzione

Cari genitori, vostro figlio sarà sottoposto presso il nostro centro a un trapianto autologo con cellule staminali ematopoietiche (auto TCSE).

Lo scopo di questo opuscolo è fornirvi le principali informazioni per comprendere ed affrontare questa procedura, con particolare riferimento alle diverse fasi terapeutiche, ai possibili rischi e alle norme comportamentali da seguire.

In questo libretto non troverete informazioni riguardanti le più recenti scoperte mediche, né risultati terapeutici ottenuti nelle diverse patologie oncologiche, né informazioni specifiche relative alla malattia di cui vostro figlio è affetto.

In nessun caso questo opuscolo è da considerarsi un sostituto al colloquio con il personale di reparto al quale potrete direttamente chiedere in qualsiasi momento spiegazioni più dettagliate.

Ci auguriamo che questo possa essere uno strumento informativo efficace per aiutarvi ad affrontare questa delicata fase del percorso terapeutico del vostro bambino.

Redatto da:

Dirigente Medico M. Conte Coordinatrice Infermieristica O. Vianello Psicologa Dr.ssa F.G. Naselli Infermiera Pediatrica M. Romagnoli Infermiera Pediatrica S. Traverso UOS Oncologia

Si ringrazia per la collaborazione tutto il personale del programma Trapianto.

Indice

• Cos’è il Trapianto Autologo

con cellule staminali ematopoietiche (auto-TCSE)

• FASI auto-TCSE • FASE 1. Indicazione all’auto –TCSE • FASE 2. Chemioterapia mobilizzante • FASE 3. Raccolta cellule staminali • Che cos’è una procedura di aferesi? • FASE 4. Idoneità auto TCSE • FASE 5. Condizionamento ed infusione • FASE 6. Aplasia / Tossicità • FASE 7. Dimissione • FASE 8. Rivalutazione post auto-TCSE • Appendice 1. I XIV comandamenti • Appendice 2. Assistenza psicologica • Appendice 3. Norme alimentari • Consensi trapiantologici

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Cos’è il Trapianto Autologo con cellule staminali ematopoietiche

(auto-TCSE)

Il Trapianto autologo con cellule staminali ematopoietiche (auto-TCSE) è una strategia terapeutica largamente applicata in campo oncologico pediatrico per la cura di molte neoplasie solide (neuroblastoma, tumori del sistema nervoso centrale, tumori primitivi dell’osso e linfomi). Negli ultimi 20 anni lo sviluppo di tecniche mediche sempre più perfezionate relative alle terapie di supporto, alle terapie anti-infettive, alla purificazione e manipolazione di prodotti cellulari ha reso questa procedura relativamente sicura, con un indice di mortalità correlata a trapianto che ad oggi non supera il 2-3% (nel nostro centro è pari allo 0.82% su 242 procedure autologhe eseguite tra il 1998-2007). Lo scopo dell’auto-TCSE è di distruggere cellule neoplastiche residue presenti nell’organismo utilizzando un ciclo di chemioterapia ad alto dosaggio (chemioterapia di condizionamento) con successiva infusione di cellule staminali che consentirà, nell’arco di circa 2 settimane, il ripristino della normale funzione midollare (risalita dei globuli bianchi – globuli rossi e piastrine). È un tipo di procedura che normalmente non si utilizza all’esordio della malattia o in situazioni di recidiva conclamata, quando la quantità di cellule neoplastiche nell’organismo è molto elevata, ma solo dopo un adeguato numero di cicli di chemioterapia che hanno prodotto il massimo effetto anti-tumorale possibile. Per tale ragione il trapianto autologo viene definito come fase di consolidamento e costituisce di solito la parte conclusiva di un protocollo terapeutico.

FASI AUTO-TCSE

1. Indicazione all’auto TCSE 2. Chemioterapia di mobilizzazione 3. Raccolta cellule staminali ematopoietiche (aferesi) 4. Idoneità all’auto TCSE 5. Chemioterapia di condizionamento ed infusione di cellule staminali 6. Periodo di aplasia / Tossicità 7. Recupero ematologico e dimissione 8. Rivalutazione di malattia post auto-TCSE Ciascun paziente candidato a ricevere un auto-TCSE, indipendentemente dal protocollo specifico previsto per il trattamento della sua patologia, sarà sottoposto ad un percorso diagnostico-terapeutico che avrà lo scopo di verificarne l’idoneità, di mettere in atto tutte le procedure necessarie alla sua realizzazione e di monitorare gli eventuali effetti tossici acuti e/o tardivi.

FASE 1. Indicazione all’auto –TCSE

L’indicazione all’auto-TCSE generalmente è posta al momento della diagnosi quando sulla base della patologia e della sua estensione viene definito il piano terapeutico ed il bambino è inserito in uno specifico protocollo di trattamento. L’indicazione, discussa con i colleghi trapiantologi, sarà annotata su specifica modulistica poi inserita nella cartella clinica.

Talvolta l’indicazione all’auto-TCSE può essere posta non all’esordio, ma in una fase successiva, di fronte ad una malattia poco responsiva alla terapia inizialmente pianificata o in fase di recidiva.

FASE 2. Chemioterapia di mobilizzazione

Per poter raccogliere nel sangue periferico le cellule staminali ematopoietiche autologhe, è necessario stimolare il midollo osseo a produrne quantità elevate.

Ciò può essere ottenuto erogando al bambino un ciclo di chemioterapia definita “mobilizzante”, al termine della quale il suo midollo osseo verrà stimolato da un farmaco (GCSF) a produrre le cellule ematopoietiche totipotenti. I farmaci mobilizzanti (ciclofosfamide, VP16, cisplatino, carboplatino, topotecan) possono essere utilizzati singolarmente o in combinazione tra loro per favorire la crescita della cellula staminale. Il ciclo mobilizzante in genere fa parte del protocollo terapeutico, ma in situazioni particolari è facoltà del medico curante modificarne farmaci e dosi. Ciò vi sarà tempestivamente illustrato e motivato. A distanza di 48 72 ore dal termine della chemioterapia mobilizzante sarà somministrato al bambino per via sottocutanea il fattore di crescita (GCSF). Attualmente esistono sul mercato due formulazioni farmaceutiche del GCSF, una a lunga emivita (Neulasta) che richiede un’unica puntura sottocutanea ed una ad emivita breve (Granulokine/Neuopogen) che deve essere somministrata giornalmente.

Nel nostro centro viene utilizzata di norma la formulazione a lunga emivita in quanto più maneggevole e meno stressante per il bambino, ma in alcuni casi può essere indicato l’uso della formulazione ad emivita breve; la scelta del farmaco è di competenza dell’équipe medica.

Raramente il tentativo di mobilizzare nel circolo periferico le cellule staminali può fallire o risultare poco efficace; in questi casi si provvede alla loro raccolta attraverso una metodica più invasiva definita “espianto” che consiste nel prelevare direttamente il sangue midollare dalle creste iliache attraverso la puntura delle stesse. Questo tipo di procedura avviene normalmente in anestesia generale e può avere una durata variabile che dipende in genere dall’età e peso del bambino e dalla quantità di sangue midollare che è necessario prelevare.

Ago per espianto di midollo osseo

FASE 3. Raccolta delle cellule staminali ematopoietiche

Dopo aver eseguito la chemioterapia mobilizzante, il bambino sarà sottoposto a valutazione clinica da parte del medico del centro trasfusionale responsabile della raccolta. Quest’ultimo dovrà confermare l’idoneità a eseguire la procedura aferetica e darà a voi genitori tutte le informazioni utili. Vi sarà chiesto di firmare uno specifico consenso per la raccolta e manipolazione delle cellule staminali prelevate a vostro figlio. A questo punto inizia la somministrazione del fattore di crescita (GCSF). Il bambino andrà incontro alla consueta fase di tossicità ematologica analogamente a quanto già successo con i precedenti cicli chemioterapici e potrebbe aver bisogno di supporto trasfusionale, antibioticoterapia o ricovero per neutropenia febbrile. La tossicità ematologia per effetto del GCSF potrebbe essere in questa fase di durata più breve. Nella fase di risalita dei globuli bianchi (in genere entro 10 gg dalla fine del ciclo mobilizzante) il bambino sarà sottoposto giornalmente a prelievo di sangue periferico per l’esecuzione dell’esame emocromo e conta delle cellule staminali, identificate attraverso uno specifico antigene di membrana (CD34+).

Quando la quantità di cellule CD34+ circolanti risulterà adeguata, verrà eseguita la procedura di aferesi presso il Centro Trasfusionale. Nel giorno stabilito (concordato con il medico responsabile della raccolta) al bambino verrà posizionato un secondo accesso venoso, in genere un’agocannula (Abbocath) in una vena alla piega del gomito o in alternativa sul dorso della mano; tale posizionamento potrà avvenire in sedazione o con anestesia locale.

Questo secondo accesso venoso è necessario, con il catetere venoso centrale, a espletare la procedura e verrà poi rimosso appena conclusa la raccolta.

Nei pazienti portatori di catetere tipo “Port” è necessario posizionare due accessi venosi periferici (nelle stesse sedi sopraindicate) in quanto questo tipo di catetere non consente l’esecuzione di una corretta procedura aferetica.

Che cos’è una procedura di aferesi?

Il termine aferesi significa “togliere”. Probabilmente chi è donatore di sangue conoscerà la plasma-aferesi e la piastrinoaferesi, procedure con cui vengono raccolti il plasma e le piastrine dal sangue. Il sangue è formato da due parti principali il plasma e le cellule, queste ultime si distinguono in globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

Per prendere una sola parte è necessario separarli. Il modo più semplice consiste nel far ruotare il sangue a forte velocità in modo che ciascun elemento, avendo un peso diverso, si distribuisca in fasce (si forma quello che viene chiamato gradiente).

Per ottenere questo è necessario un separatore cellulare. Il separatore in modo schematico si compone di una centrifuga e una serie di valvole e pompe, in cui viene a ogni procedura inserito un kit sterile di raccolta.

Il kit di raccolta è formato da una serie di tubicini che portano il sangue dal donatore/paziente al separatore e viceversa, e da sacche di raccolta per le cellule.

Per la procedura di raccolta sono necessari due accessi venosi, uno per prelevare il sangue dal paziente e mandarlo al separatore che raccoglie le cellule staminali, l’altro per restituire al paziente il sangue di ritorno dalla centrifuga.

Ritorno Prelievo

La procedura in genere dura 2-3 ore, ma una serie di fattori ne possono influenzare la durata i principali sono: l’adeguato funzionamento degli accessi venosi, la collaborazione del paziente, i valori di CD34 circolanti. Per eseguire la procedura non è necessario il digiuno, il bambino può assumere anche durante la

fase di raccolta liquidi o alimenti leggeri, può giocare, può essere assistito da un genitore, può muoversi, la raccolta non è dolorosa e ben accettata anche da bambini molto piccoli.

Viene eseguita in una stanza dedicata (del servizio immunotrasfusionale) fornita di due lettini, televisore LCD, lettore DVD e giochi.

Durante la procedura possono essere presenti gli animatori del progetto “Il porto dei piccoli” che con attività ludico-didattiche intrattengono i bambini. Al termine, la sacca con le cellule staminali, verrà staccata dal Kit.

Si procederà quindi al conteggio delle cellule staminali raccolte che verranno successivamente congelate e conservate in azoto liquido (-190 ° C) fino al momento del loro utilizzo.

Terminata la procedura, il bambino, se ricoverato, rientrerà nel reparto di appartenenza altrimenti potrà tornare al proprio domicilio. Se l’aferesi non avrà permesso di raccogliere un adeguato numero di cellule staminali, andrà ripetuta il giorno successivo.

Informazioni più dettagliate vi saranno fornite e potrete richiederle al momento del colloquio con i medici del servizio trasfusionale.

Effetti collaterali

In genere rari, sono più frequentemente legati a uno stato emotivo o di stress del bambino o a transitorie alterazioni del volume di sangue circolante (macchina bambino); non costituiscono una controindicazione alla prosecuzione della procedura e normalmente sono risolti rapidamente dal personale specializzato in assistenza. L’utilizzo di anti-coagulante durante la procedura, necessario a mantenere sempre fluido il sangue nel circuito del separatore, può provocare disturbi come sensazione di freddo, formicolio agli arti, disturbi gastrici o dolori addominali dovuti a una momentanea ipocalcemia (diminuzione della concentrazione di calcio nel sangue), in rari casi può verificarsi ipotensione con sensazione di malessere generale e sudorazione fredda.

Tutti questi effetti sono transitori e non rappresentano un pericolo per il bambino.

FASE 4. Idoneità all’auto-TCSE

Questa fase cruciale del percorso trapiantologico, ha lo scopo di confermare l’indicazione e la fattibilità della procedura in relazione allo stato di malattia e quindi alla risposta ottenuta con la chemioterapia convenzionale. L’idoneità prevede un’estesa rivalutazione clinico-strumentale di malattia con l’esecuzione di esami ematologici e radiologici, verifica ed eventuale sostituzione degli accessi vascolari, valutazioni specialistiche atte a conoscere lo stato funzionale dei principali organi e/o apparati del paziente. Questa fase può essere svolta in regime di Day Hospital con accessi giornalieri programmati e di solito il paziente viene preso in carico dal team medico trapiantologico che opera nella sala 2. In genere non sono richiesti più di 7-10 giorni per il completamento degli esami previsti e solo occasionalmente è necessario il ricovero.

Day Hospital Dipartimento Emato-Oncologia

FASE 5. Chemioterapia di condizionamento ed infusione di cellule staminali ematopoietiche.

La chemioterapia di condizionamento in genere inizia il giorno successivo all’ingresso in reparto. Questo tipo di terapia consiste nella somministrazione di dosi elevate di farmaci antiblastici che possono essere associati tra loro in diverse combinazioni terapeutiche a seconda della patologia oncologica di base.

Lo scopo di questa terapia è distruggere la maggior quantità possibile di cellule tumorali residue, utilizzando una dose molto elevata di farmaco, che non sarebbe tollerata dal bambino, senza la successiva infusione delle cellule staminali. Durante il ciclo di condizionamento si verificheranno i comuni disturbi delle terapie antiblastiche; a secondo degli schemi terapeutici utilizzati, la terapia di condizionamento potrà avere una durata variabile, ma in genere viene completata nell’arco di una settimana. A distanza di 24-72 ore dal termine del condizionamento verrà eseguita l’infusione delle cellule staminali.

Scongelamento ed infusione delle cellule staminali autologhe

Nel giorno previsto per l’infusione, il medico di reparto richiede al centro trasfusionale il numero di sacche previsto per l’infusione. Le unità cellulari vengono trasportate congelate in azoto liquido presso il reparto di degenza. Il medico di reparto provvede allo scongelamento utilizzando un apposito bagnetto in acciaio contenente acqua a temperatura controllata di 37 ° C; e non appena scongelate le sacche vengono infuse al paziente.

Il numero di sacche da infondere può essere variabile e dipende sostanzialmente dalla quantità di cellule staminali contenute nelle singole unità.

Modalità di infusione

Per l’infusione delle cellule staminali viene utilizzato il catetere venoso centrale. Prima di iniziare la procedura, al paziente viene somministrata una terapia farmacologica (steroide-antistaminico) per evitare possibili reazioni allergiche scatenate dai conservanti chimici contenuti nelle sacche delle cellule. Dopo circa 5-10 minuti, si inizia la vera fase infusionale; ciascuna sacca può essere infusa o con sistema a caduta (collegata al catetere venoso come una normale trasfusione) o con sistema manuale a siringa (le cellule vengono prelevate dalla sacca originale, raccolte in una grossa siringa ed infuse direttamente nel catetere).

Le due tecniche sono ugualmente efficaci, la scelta dipende soltanto dall’abitudine del personale sanitario a utilizzare l’una piuttosto che l’altra. La procedura viene svolta solo da personale medico – infermieristico adeguatamente formato e dedicato a svolgere procedure trapiantologiche, la durata dell’infusione varia in relazione al numero di sacche ed è in genere rapida e completata nell’arco di alcune decine di minuti. Il paziente viene monitorato per i parametri vitali (saturazione di ossigeno e frequenza cardiaca) mediante uno strumento portatile collegato con un elettrodo ad un dito della mano; il monitoraggio prosegue poi per almeno 30 minuti dal termine dell’infusione.

Durante la procedura, il bambino generalmente avvertirà uno sgradevole sapore in bocca che potrebbe causare nausea o vomito, è buona norma quindi dotarsi di caramelle o chewing-gum dal sapore forte (alla menta o frutta) da far tenere in bocca al bambino durante l’infusione in modo da ridurre la sua sensazione di disagio. Nelle ore successive il bambino potrebbe eliminare urine marcatamente rossastre; il fenomeno è assolutamente transitorio e non richiede alcuna terapia. Il genitore in assistenza percepirà per almeno 24 ore nella stanza un odore intenso dovuto alla liberazione nell’aria di sostanze volatili presenti nei componenti infusionali. Anche questo fenomeno è destinato ad auto limitarsi senza necessità di alcun provvedimento. L’utilizzo di spray deodoranti e/o profumi per ridurre l’odore all’interno della stanza di degenza non è indicato.

Fasi della procedura di infusione di cellule staminali autologhe

Premedicazione del paziente Monitoraggio frequenza cardiaca e saturazione ossigeno Monitoraggio frequenza cardiaca e saturazione ossigeno (per 30 minuti) Scongelamento sacche Infusione sacche Eventuale diuretico 15

Bagnetto termico per lo scongelamento delle sacche di cellule staminali

Infusione a caduta Infusione con siringa

FASE 6. Periodo di aplasia / Tossicità

Le cellule staminali dal momento della loro infusione impiegano circa 2 settimane per ripopolare il midollo osseo e quindi a produrre nuovamente globuli bianchi, rossi e piastrine.

E’ questo il periodo più critico di tutto il trapianto perché il bambino è esposto agli effetti tossici ematologici e d’organo della chemioterapia di condizionamento e quindi a rischio di sviluppare complicanze infettive, emorragiche e tossiche anche molto gravi e potenzialmente letali.

Complicanze infettive

Durante la fase di tossicità, che generalmente inizia dopo l’infusione delle cellule staminali, il bambino andrà in contro ad una tossicità midollare, assenza di globuli bianchi e possibile comparsa di febbre.

Sarà necessario iniziare prontamente una terapia antibiotica a largo spettro e prestare molta attenzione alle norme igieniche e limitare le visite di parenti e amici.

La terapia antibiotica viene concordata sulla base delle condizioni del paziente e degli eventuali germi isolati dalle colture di materiali organici (emocolture-urino/coprocolture-liquidi di altra natura) con il collega infettivologo dedicato; talvolta, per particolari esigenze il bambino potrebbe

essere trasferito al reparto di Malattie Infettive parte integrante del Dipartimento di Emato-Oncologia.

Durante la fase di aplasia il bambino sarà sottoposto a monitoraggio giornaliero dell’esame emocromo e degli indici di infiammazione (PCR= Proteina C Reattiva) e a prelievi per emocoltura in occasione di puntate febbrili. Altri esami (funzionalità epato-renale, ionogramma sierico, proteinemia plasmatica e coagulazione) verranno in genere controllati a giorni alterni, a meno di necessità particolari legate allo stato clinico del paziente. La via infusionale sarà sostituita tutti i giorni, la medicazione del catetere venoso centrale potrà essere eseguita come d’abitudine dai genitori, ma dovrà essere controllata anche dal personale sanitario per identificare precocemente eventuali segni d’infezione.

Esami colturali particolari potranno essere richiesti in presenza di segni e sintomi specifici di infezione: tamponi nasali, del cavo orale, del faringe, della zona genitale, di lesioni cutanee, del sito di emergenza del catetere venoso centrale.

Allo stesso modo il bambino potrebbe essere sottoposto a esami strumentali invasivi per la ricerca di infezioni profonde.

Va detto tuttavia che solo una piccola percentuale di bambini sottoposti ad auto-TCSE sviluppa infezioni gravi microbiologicamente documentabili e spesso la febbre si risolve spontaneamente alla risalita dei globuli bianchi.

Oggi grazie al miglioramento degli standards assistenziali e delle terapie di supporto la mortalità correlata con il trapianto autologo è molto bassa.

Nel nostro dipartimento, la procedura dell’auto-TCSE può essere seguita sia nell’Unità di Trapianto di Midollo Osseo, che nel reparto di Oncologia. In quest’ultimo sito vengono generalmente eseguiti auto-TCSE che non richiedano regimi di condizionamento particolarmente pesanti e dai quali è plausibile attendersi una tossicità moderata. Circa 13-15 bambini l’anno vengono sottoposti a questa procedura in Oncologia.

Reparto degenza Oncologia

Complicanze emorragiche

Piastrinopenia La riduzione delle piastrine predispone al rischio di emorragie che può essere fortemente ridotto grazie ad un adeguato supporto trasfusionale. Va segnalato che soprattutto in pazienti poli-trasfusi possono assistenza.

svilupparsi veramente a rischio.

anticorpi anti-piastrine con conseguente scarsa risposta alle successive trasfusioni.

È buona norma quindi non eccedere nella terapia trasfusionale e riservarla solo a quelle situazioni Di regola in pazienti apirettici (assenza di febbre) le piastrine vengono trasfuse solo se la conta è inferiore a 10.000/mmc, mentre in caso di pazienti febbrili è opportuno procedere alla trasfusione se la conta è < a 20.000/mmc.

A questa regola fanno eccezione i bambini portatori di neoplasie del sistema nervoso centrale per i quali è buona norma tenere una conta piastrinica più elevata (50.000/mmc) soprattutto se in anamnesi vi è un recente intervento neurochirurgico. I principali segni di una bassa conta piastrinica sono rappresentati dalla comparsa di petecchie cutanee e/o al cavo orale, ecchimosi, sanguinamento gengivale spontaneo o per piccoli traumi, epistassi (sanguinamento dal naso). La comparsa di ciascuno di questi segni va immediatamente segnalata, se non già rilevata, al personale sanitario in Anemia (ridotta concentrazione dell’emoglobina nel sangue) In generale l’anemia deve essere corretta, mediante infusione di concentrato di globuli rossi, se l’emoglobina scende al disotto degli 8 gr/dl, in ogni caso la decisione ad eseguire una trasfusione dovrà tenere conto delle condizioni cliniche del paziente. Il supporto trasfusionale viene stabilito sulla base del peso del bambino; è necessaria una premedicazione con steroidi ed anti-istaminici in quei casi con anamnesi positiva per allergie o con precedenti reazioni trasfusionali.

Il supporto trasfusionale (piastrine e/o sangue) potrebbe essere particolarmente frequente, ciò non va considerato espressione di particolare tossicità e/o di rischio per il bambino.

Complicanze tossiche

I farmaci erogati nella terapia di condizionamento oltre a determinare un’importante ma transitoria aplasia midollare possono avere effetti diretti su mucose, organi e/o apparati, per tale ragione nella fase di aplasia sarà necessario monitorare attentamente i potenziali organi bersaglio.

La mucosa del tubo digerente è la più colpita; è infatti abbastanza frequente la comparsa rendono difficoltosa l’alimentazione.

di lesioni aftose/ulcerative del cavo orale, molto dolorose, che Analoghe lesioni possono estendersi diffusamente a tutto l’intestino provocando dolori addominali e diarrea importante. In tali situazioni può essere necessaria una nutrizione parenterale totale e l’utilizzo di analgesici maggiori (morfina o suoi derivati) per un buon controllo del dolore. L’uso di tali farmaci potrebbe indurre una certa sonnolenza nel bambino, ma tale effetto non è pericoloso.

Gestione del dolore

Il bambino trapiantato vive inevitabilmente situazioni cliniche gravate da dolore più o meno intenso.

Il personale medico e infermieristico è preparato ad affrontare questi eventi, essendo a conoscenza sia degli strumenti per valutare il dolore in età pediatrica, sia delle possibilità di gestirlo al meglio. La terapia del dolore si avvale essenzialmente dell’uso di analgesici, accanto a tecniche non farmacologiche, come il massaggio, la distrazione, il rilassamento.

Tra i farmaci troviamo non oppioidi (paracetamolo, farmaci antinfiammatori), oppioidi (morfina, fentanyl, oxicodone) e adiuvanti (cortisonici, anticonvulsivi, antidepressivi), cioè farmaci che non sono nati come analgesici, ma che svolgono di fatto un’azione “coanalgesica”.

Durante le fasi dolorose, i genitori e il paziente stesso contribuiscono alla buona riuscita dell’analgesia, segnalando l’andamento del dolore, oltre all’eventuale comparsa di effetti collaterali potenzialmente associati all’uso di oppioidi.

Tra questi, sedazione, nausea, vomito, prurito, stipsi, tutti effetti reversibili con opportune modificazioni del regime analgesico o con la somministrazione di farmaci sintomatici.

Lo staff dell’Unità Operativa di Terapia del Dolore, facente parte dell’Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione dell’Istituto, collabora costantemente con il personale del Dipartimento di Emato-Oncologia per garantire un’analgesia efficace, nel rispetto della sicurezza del bambino.

Molto raramente in corso di auto-TCSE sono possibili gravi complicanze d’organo come la malattia veno occlusiva epatica (VOD), che può provocare un danno al fegato con grave e talvolta mortale insufficienza acuta.

La VOD

E’ una sindrome caratterizzata da aumento di peso, versamento peritoneale (presenza ittero.

renale.

di liquido), L’incidenza nella aumento delle dimensioni del fegato che risulta dolente ed popolazione pediatrica varia tra il 4-40 % e può dipendere dal tipo di trapianto eseguito, dal regime di condizionamento adottato, dalla presenza o meno di pregresse patologie epatiche e dalla malattia di base. In presenza di VOD sarà necessario monitorare giornalmente da parte del personale sanitario in assistenza il peso del bambino, la misura della circonferenza addominale, il profilo epatico e coagulativo, l’esame emocromo e la funzionalità Nelle procedure di auto-TCSE l’incidenza della VOD non supera il 2% dei casi.

Fattori di rischio più importanti per sviluppo di VOD

        Pregressa malattia epatica o radioterapia su addome Utilizzo di farmaci epato-tossici pre TCSE Tipo e stato della malattia oncologica pre TCSE Aver subito un precedente trapianto Tipo di regime di condizionamento Tipo di trapianto da eseguire (allogenico vs autologo) Presenza di infezioni concomitanti

Profilassi e Terapia della VOD

La terapia di supporto è parte fondamentale nel trattamento della VOD e consiste in:       Riduzione dell’utilizzo di farmaci epato o nefrotossici Diuretici per via venosa Controllo ed eventuale correzione di difetti della coagulazione Utilizzo di analgesici maggiori Vigilanza infettivologica Supporto respiratorio se indicato Allo stato attuale non esiste una terapia di sperimentata efficacia per la prevenzione della VOD, nel nostro centro è utilizzata l’eparina in infusione continua al dosaggio di 100 U/kg. Fanno eccezione i bambini affetti da malattie neuro-oncologiche per i quali il rischio di una profilassi eparinica (sede del tumore) è sicuramente superiore al potenziale beneficio terapeutico.

Durante il periodo di aplasia potrebbero verificarsi altre tossicità d’organo si tratta in genere però di manifestazioni transitorie che molto raramente richiedono la messa in atto di procedure di supporto invasive.

FASE 7. Recupero ematologico e dimissione

In media a distanza di 12-14 giorni dall’infusione delle cellule staminali si verifica la ripresa ematologica, in questa fase le cellule del sangue (globuli bianchi-rossi e piastrine) aumentano progressivamente in circolo per effetto del ripopolamento del midollo osseo. In generale il recupero ematologico viene considerato avvenuto quando la conta dei globuli bianchi è almeno di 500 cell/mmc e quello delle piastrine di 50.000 cell/mmc. Le condizioni cliniche del bambino vanno rapidamente migliorando, il supporto trasfusionale diventa sempre meno necessario ed è possibile iniziare la ripresa dell’alimentazione.

Se le condizioni cliniche lo consentono è possibile dimettere precocemente il paziente in una struttura protetta prossima all’ospedale ed affidarlo al servizio di Assistenza Domiciliare per completare eventuali terapie ancora in corso, monitorare lo stato clinico generale e l’esame emocromo fino al completo recupero ematologico.

In sintesi la durata complessiva del ricovero ospedaliero necessario ad espletare una procedura di auto-TCSE è di circa 4 settimane.

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Auto - TCSE e giorni di degenza media ospedaliera

Condizionamento Aplasia midollare Recupero ematologico Dimissione 0 14 21-28 Infusione cellule staminali Team Assistenza Domiciliare 25

FASE 8. Rivalutazione di malattia post auto-TCSE

Una volta dimesso dal reparto di degenza il bambino sarà sottoposto ad una nuova rivalutazione di malattia e contemporaneamente ad esami ematologici e valutazioni specialistiche per escludere possibili danni d’organo causati dalla terapia di condizionamento. Anche questa fase si svolgerà in regime di Day Hospital nella sala 2 dove quindi il bambino ritornerà per una prima rivalutazione post auto-TCSE. Con il completamento di questa fase il processo trapianto si considera quindi concluso.

Appendice 1. I “XIV” comandamenti da rispettare

II.

Mantenere un’accurata igiene orale del bambino usando spazzolini a setole morbide ed eseguendo frequenti sciacqui del cavo orale (TANTUM soluzione o spray), ed eventuali toccature con MYCOSTATIN.

Mantenere un’accurata igiene della zona genitale, provvedendo a lavare accuratamente il bambino ad ogni minzione/defecazione. Per i bambini portatori di pannolino effettuare frequenti sostituzioni.

III. Segnalare al personale, se non ancora rilevati, eventuali arrossamenti, lesioni aftose o ulcerative del cavo orale e della cute.

IV.

VI. Segnalare l’eventuale presenza e sede di dolore.

VII.

VIII. Mantenere nella stanza di degenza lo stretto necessario.

IX.

Segnalare tempestivamente variazioni dell’aspetto o colore delle urine e della consistenza delle feci.

Rilevare accuratamente la temperatura corporea.

Lavarsi accuratamente le mani più volte nell’arco della giornata in particolare dopo aver utilizzato i servizi igienici o essere venuti in contatto con materiali organici, prima e dopo avere eseguito manovre sul bambino (es. medicazione CVC, cambio del pannolino, ecc), prima e dopo la somministrazione dei pasti o della terapia orale.

I giochi devono essere lavabili, disinfettabili e soprattutto mantenuti puliti.

XI.

Non tenere generi alimentari nella stanza anche se in confezioni integre.

Far dormire il bambino nel proprio letto.

XII. Tenere sempre chiusa la porta della stanza di degenza.

XIII. Accurata igiene personale per chi fa assistenza al bambino.

XIV. Evitare l’assistenza da parte di familiari che presentino sintomi riferibili a uno stato patologico (febbre, diarrea, vomito, ecc).

Appendice 2. Assistenza

psicologica

Lo psicologo vi aiuterà, insieme al personale medico e infermieristico, a cercare le strategie migliori affinché il tutte le fasi.

percorso all’auto-TCSE sottoposto e con quali possibili conseguenze.

tenerli all’oscuro, ma dire loro la verità.

sia più affrontabile. Lo psicologo potrà essere presente nei principali momenti del trattamento o essere contattato attraverso il personale sanitario. L’auto TCSE è una procedura impegnativa fisicamente e psicologicamente, sia per il paziente sia per i suoi familiari. Un intervento psicologico è importante in Nella fase pre-trapianto (dalla FASE 2 alla FASE 4) come preparazione alla procedura stessa e come esplorazione degli inevitabili dubbi, delle paure e delle angosce che accompagnano l’attesa. Nella fase trapianto (FASE 5) in cui potranno manifestarsi i disturbi associati alle terapie antiblastiche e i fastidi legati all’infusione delle cellule staminali. Infine, nella fase post trapianto (dalla FASE 6 alla FASE 8), in cui il paziente si ritroverà isolato per un periodo consistente di tempo, con possibilità di visite sporadiche, con il timore di infezione, tossicità d’organo o di mucose. Non tutti i pazienti provano le stesse sensazioni durante il trattamento, ma mantenere un atteggiamento fiducioso e spronante, permetterà di affrontare meglio le terapie. La collaborazione del bambino/ragazzo al trattamento è fortemente legata alla capacità della famiglia e dell’équipe curante di informarlo, motivarlo e sensibilizzarlo. Il quadro completo del trattamento deve essere costruito con vostro figlio gradualmente e in modo appropriato alla sua età. All’inizio è consigliabile non sommergerlo di informazioni, per permettergli di comprendere e adattarsi al percorso, rispettando i suoi tempi e bisogni. Successivamente, risulterà importante spiegargli in modo più preciso, che cosa dovrà affrontare, a quali cure verrà Anche i bambini molto piccoli percepiscono che qualcosa di nuovo sta accadendo e le fantasie che si sviluppano attorno a situazioni che non si capiscono possono essere di gran lunga peggiori della realtà. Per questo sarebbe opportuno non

L’adattamento ai trattamenti dipende, in larga misura, dalla qualità dell’approccio relazionale dell’équipe curante, che ne è responsabile, soprattutto tramite il controllo degli effetti collaterali delle terapie, il controllo del dolore, della sintomatologia ansiosa e depressiva.

Incoraggiate, pertanto, vostro figlio a chiedere, a fare domande, per favorire il dialogo con il personale sanitario.

Appendice 3. Norme alimentari per il bambino sottoposto a auto-TCSE

Le malattie veicolate da alimenti si verificano con significativa frequenza nella popolazione normale; cause e sorgenti della malattia possono essere la manipolazione o preparato) oppure l’alimento stesso.

al personale sanitario in assistenza.

degli alimenti, l’ambiente (in cui il cibo è conservato Soggetti esposti all’effetto della chemio/radioterapia sono a maggior rischio di contrarre questo tipo d’infezione ed è quindi necessario per il paziente, ma soprattutto per chi lo assiste rispettare scrupolosamente alcune poche ma importanti norme igienico-dietetiche.

Comunque in caso di dubbio non esitate a chiedere ulteriori delucidazioni

TIPOLOGIA DI ALIMENTI

Latte e suoi derivati

Il latte (pastorizzato o sterilizzato UHT), da utilizzare solo se tollerato, è da consumare subito dopo la preparazione. Una volta aperta la confezione questa può essere conservata in frigorifero tra 0-4 monoporzione ° C per non più di 24 ore.

Idem per burro, formaggi o formaggini in

Carni – pollame e altre alimenti proteici

Tutti questi alimenti richiedono una cottura adeguata, da evitare l’assunzione di carne tritata o hamburger.

Le carni cotte possono essere conservate in frigorifero per non oltre 12 ore.

Il prosciutto cotto deve essere confezionato in monoporzioni.

Le uova prima di essere cotte vanno lavate in soluzione acquosa di Amuchina o Milton al 1.5 – 2 %. Vanno eliminate le uova che presentano venature o screpolature del guscio.

Gli insaccati (eccetto il prosciutto cotto) e i molluschi vanno tassativamente evitati.

I primi piatti vanno preparati e consumati al momento, salse e sughi pronti del commercio una volta aperti possono essere conservati per 24 ore in frigorifero, quelli fatti in casa vanno invece consumati in giornata.

Le preparazioni di pasta al forno vanno consumate entro 6 ore.

Merendine – snack – cereali da colazione o biscotti devono essere confezionati in monoporzione e consumati entro la giornata una volta aperte le confezioni

Frutta

La frutta deve essere cotta o lavata accuratamente con soluzione antisettica (Amuchina o Milton al 1.5 – 2 %), sbucciata e immediatamente utilizzata. Succhi o simili devono essere consumati una volta aperti.

Verdure - Legumi

Verdure e legumi devono essere accuratamente lavate con acqua corrente, lessati o cotti al vapore. I pomodori possono essere consumati crudi previa disinfezione con soluzione antisettica e sbucciatura.

La salsa di pomodoro va consumata entro 2 ore dalla sua preparazione oppure conservata in frigorifero per non più di 24 ore.

Dessert e bevande

I budini devono essere preparati e consumati subito, meglio le monoporzioni del commercio. Gelati e ghiaccioli del commercio una volta aperti vanno consumati subito, sono da evitare i prodotti artigianali.

Le bibite e tutte le altre bevande una volta aperte vanno conservate in frigorifero e consumate entro le 24 ore.

Si raccomanda di pulire adeguatamente la superficie delle lattine di bibite prima di versarne il contenuto nel bicchiere.

RICORDATE INOLTRE SEMPRE DI:

        Non utilizzare conserve alimentari prodotte in ambito domestico Controllare aspetto – odore – sapore degli alimenti Controllare eventuale presenza di muffe sui prodotti alimentari Preferire l’acquisto di alimenti preparati dall’industria Controllare la data di scadenza degli alimenti Controllare l’integrità dei contenitori degli alimenti Lavare accuratamente le mani prima di manipolare alimenti In fase di neutropenia, far indossare la mascherina protettiva al bambino/ragazzo, qualora siano necessari spostamenti dalla stanza di degenza.

Consensi trapiantologici specifici



CONSENSO INFORMATO PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A PROCEDURE AFERETICHE



CONSENSO ALLE PROCEDURE DI MANIPOLAZIONE CONSERVAZIONE ELIMINAZIONE DEI MATERIALI BIOLOGICI (a scopo trapiantologico o terapeutico)

I moduli dei consensi specifici per procedure aferetiche e per manipolazione conservazione delle cellule staminali ematopoietiche vi saranno consegnati dal medico del centro trasfusionale responsabile della raccolta durante il colloquio.