Transcript FICB vs. femoralis blok

Fascia Iliaca
Compartiment Blok
versus systemische
opiaten bij proximale
femurfracturen
Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o.
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Achtergrond
Verschil n. Femoralisblok
Wat is FICB, techniek
FICB vs opiaten systemisch
Resultaten
Conclusie
FICB met echo..?
Achtergrond
Achtergrond
•
Hoge incidentie
•
Traditioneel systemische opiaten
•
Hoge kans op bijwerkingen
•
•
Onbehandeld geeft risico op delier
Etc…
•
Waarom geen regionaal blok?
FICB vs. femoralis blok
•
•
•
•
•
•
Veiliger uit te voeren: insteekopening van FICB lateraal van
de neurovasculaire structuren
Geen zenuwstimulator nodig
Op basis van anatomische landmarks
Grotere hoeveelheden lokaal anestheticum ->
Lagere concentratie -> met name sensorische/pijn blokkade
Bij goede techniek in 100% van de gevallen wordt de
n.femoralis bereikt, wisselende resultaten n.obturatorius
PICO
•
•
Geeft een Fascia Iliaca Compartiment Blok (I) betere
pijnbestrijding in de pre operatieve fase (O) dan systemische
opiaten (C) bij patiënten met een heup- /femurfractuur (P)?
Welke behandeling geeft de minste bijwerkingen / kans op
complicaties?
Zoek strategie, Pubmed
•
(("Femoral Fractures"[Mesh]) OR (fractured and neck and femur) OR (femur and
fracture) OR (fractured neck of femur) OR hip OR hips OR femur OR (hip
fracture) OR (hip injury) OR (femur neck fracture) OR (femur fracture)) AND
((fascia iliaca block) OR (fascia iliaca compartment block) OR (fascia and iliac
and block) OR (fascia and iliac and compartment)) AND (("Analgesics,
Opioid"[Mesh]) OR morphine OR fentanyl OR sufentanil OR opioids OR opioid
OR sufentanil OR alfentanyl)
•
Negen artikelen -> vijf relevant -> kwalitatief drie goed
•
BestBET’s twee relevant voor FICB echter geen antwoord op mijn vraag
Foss N.B. et al. Anaesthesiology 2007
Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip
fracture patients; a randomized, placebo-controlled trial.
•
P: heupfractuur, gemiddelde leeftijd 80 jaar
•
I: FICB (mepivacaine) en placebo i.m. bij 24ptn
•
C: FICB placebo en morfine i.m. bij 24ptn
•
O: Verbal Rating Scale. Morfine consumptie.
Misselijkheid, sedatie, complicaties.
Resultaten Foss et al:
Morfineconsumptie lager
In FICB groep minder sedatie
t = 180 (p=0,05)
Misselijkheid gelijk (3 : 3)
Geen complicaties
Discussie Foss et al:
•
Morfine consumptie 6mg
•
Gouden standaard i.v.
•
Geen gevalideerde scores:
- VRS-score
- Misselijkheid
Wathen J.E. et al. Annals of Emergency Medicine, 2007.
A randomized controlled trial comparing a FICB to a traditional systemic
analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department.
•
P: femur(schacht)fractuur, 15mnd-18jaar oud
•
I: FICB (ropivacaine) bij 26ptn
•
C: morfine i.v. bij 29 ptn
•
O: kinder pijnscore. Duur pijnstilling. Escape medicatie.
Bijwerkingen complicaties tevredenheid
Resultaten Wathen et al:
•
•
Gemiddelde duur van
pijnstilling was langer
(313min. vs. 60min).
Meer escape analgetica
in morfinegroep (11:38)
meer bijwerkingen.
Tevredenheid beter in FICB
Geen complicaties.
Discussie Wathen et al:
•
•
•
•
Niet geblindeerd
Leeftijd
Reeds ontvangen medicatie voor het blok geen exclusie;
onduidelijk welke hoeveel en wanneer
Niet gekeken naar motorische / sensibele dysfunctie na blok
Niet duidelijk bij welke pijnscore escape medicatie
Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009
Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: FICB
•
P: positionering op OK ivm heupfractuur, 75 jaar
•
•
I: FICB (ropivacaine) bij 20 ptn
C: alfentanyl iv bij 20ptn
•
O: VAS. Escape medicatie, tijd tot verzoek.
Tevredenheid, kwaliteit. Complicaties.
Resultaten Yun et al:
•
•
•
Alfentanyl escape bij 30,7% in IVA groep tegen 0%
Tijd tot verzoek was korter in IVA groep 4,5h / 8,6h
Pethidine post OK vaker in IVA, niet significant
Vervolg resultaten
•
•
Tevredenheid pt beter in FICB
Kwaliteit van positioneren voor OK is beter
•
•
Hypoventilatie of sat.<88% bij 20% in IVA groep
Alle patiënten in IVA milde duizeligheid.
•
Geen complicaties FICB
Discussie Yun et al:
•
Niet duidelijk wie VAS afneemt
•
Pijnscores niet geblindeerd (effect alfentanyl)
•
Niet dubbelblind.
•
Met name peri operatief gekeken, niet op de SEH
Conclusie
•
•
Bij patiënten met een heupfractuur op de spoedeisende hulp
lijkt een FICB een veilige en effectieve manier van pijnstilling
Het geeft een reductie van de behoefte aan systemische
opiaten en hun bijwerkingen, waardoor een lagere
morbiditeit met name bij oudere, fragiele patiënten.
Level of recommendation B
Commentaar op deze CAT
•
Kleine aantallen patiënten, niet allen (dubbel) geblindeerd
•
Nooit pure RCT effect FICB t.o.v. alleen placebo
•
Concept voor pilot ligt klaar, waarna redelijkerwijs RCT
•
Idealiter met echo i.v.m. hoger slagingspercentage
Dolan J. et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008. Ultrasound
guided FICB: a comparison with the loss of resistance technique
•
•
•
•
RCT bij 80 obese pt met unilaterale heup- of knievervanging
Sensibiliteitsverlies bovenbeen d.m.v. LOR techniek (ijs):
ventrale zijde: 85%, mediale zijde: 60%, laterale zijde: 77%
Met echo: 92% (p.481) vs. 90% (p.001) vs. 90% (p.112)
Compleet verlies van sensibiliteit zowel ventrale, mediale als
laterale aspect bovenbeen: LOR: 47% vs. echo 82% (p.001)
Bedankt voor uw aandacht!
Literatuur CAT
•
•
•
Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. Fascia Iliaca compartment
blockade for acute pain control in hip fracture patients; a randomized,
placebo-controlled trial. Anaesthesiology 2007;106:773-8.
Wathen JE, Gao D, Merritt G, Georgopoulos G, Battan FK. A randomized
controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a
traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric
emergency department. Annals if Emergency Medicine, Volume 50,
no.2:August 2007.
Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. Analgesia before a spinal block for
femoral neck fracture: fascia iliaca compartment block. Acta Anaesthesiol
Scand 2009;53:1282-1287.
Andere indicaties voor FICB
•
•
•
Analgesie voor bovenbeens amputatie of knie chirurgie (de
laatste in combinatie met nervus ischiadicus block)
Analgesie voor pijn t.g.v. tourniquet tijdens chirurgie waarbij
patient wakker is, brandwonden op de SEH, grote laceraties
Andere pijnlijke procedures waarbij n.femoralis de
belangrijkste rol speelt
Fascia Iliaca Compartiment Blok
•
•
•
Dalens et al. Comparison of the FICB with the 3-in-1 block in
children. Anesth Analg 1989;69:705-13 (France)
Studie gedaan om te kijken waarom 3-in-1 blok (Winnie et
al) in veel gevallen teleurstellend resultaat geeft
Anatomisch gezien logisch om onder de fascia iliaca een
depot met lokaal anestheticum te deponeren -> n.femoralis,
lateral cutaneous nerve, obturator nerve, genitofemoralis
Vervolg Dolan et al.
•
•
•
•
•
Motorisch blok n.fem: knie-extensie, n.obturatorius: adductie
LOR: 63% n.femoralis en 22% n.obturatorius
Echo: 90% (p: 0.006) en 44% (p: 0.033)
Conclusie: het gebruik van een echo voor een FICB geeft
een hogere kans op slagen, zowel motorisch als sensibel
Bj obese pt kan subcutane fascie dikker zijn door vetweefsel, waardoor
separatie -> dan geeft FICB op landmarks lager slagingspercentage
Level of recommendation
B
Clinical bottom line
•
•
•
Bij patiënten met een heupfractuur kan er veilig een FICB
worden gegeven zonder gerapporteerde complicaties
Het geeft in de meeste gevallen beter en langduriger
pijnstilling dan systemische opiaten, en minder bijwerkingen
Aanbeveling tot toepassen op de SEH, door SEH-artsen (i.o)
Femoralis blok
•
•
•
Hoe succesvol is een n.femoralisblok zonder echo en/of
zonder zenuwstimulator? 58 artikelen in Medline,
15 artikelen in Cockrane (8 reviews 7 trials)
Vele trials die effectiviteit van n.femoralis blok vergelijken
met echo vs. zenuwstimulator, maar niet obv landmarks
Helaas lang niet alle SEH’s in bezit van een echo..