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Vignette de Raisonnement
Clinique ( VRC )
Démarche diagnostique en Médecine
Générale.
1
Démarche diagnostique
en médecine générale : les difficultés
 Faible prévalence des maladies
 Stade de début souvent indifférencié
 Biais de diversité : il manque de recherche
spécifique sur les stratégies diagnostiques
en médecine générale
 Accès plus difficile au plateau technique
2
Faible prévalence des maladies en médecine générale
1000 personnes
750 ont eu un pb
de santé dans le
mois précédant
250 ont consulté
en médecine
générale
3 hospitalisations,
1 à 2 avis
spécialisés
White KL et coll. The ecology of medical care. N Engl J Med. 1961 Nov 2;265:885-92.
3
Pourquoi la démarche en médecine générale
est-elle différente ?
Démarche clinique
Soins primaires
Soins secondaires
Soins tertiaires
Démarche technique
4
Stade de début souvent
indifférencié
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5
Thompson, Lancet 2006
5
Les différentes manières de parvenir
à un diagnostic
 Reconnaissance immédiate
 Démarche probabiliste
 Scores cliniques
 Arbres de décision
 Approche hypothético-déductive +++
 Approche inductive : à éviter !
 Raccourcis et erreurs diagnostiques
6
7
RECONNAISSANCE IMMEDIATE
(pattern recognition)
 Processus par lequel les observations
cliniques sont rattachées immédiatement,
sans raisonnement, à une maladie apprise
antérieurement.
 S’applique à des cas simples et typiques.
 Nécessite une bonne culture médicale.
 C’est aussi la démarche analogique
8
9
Démarche probabiliste
ou analyse logique
10
Démarche diagnostique probabiliste
Présentation du patient (probabilité initiale)
Anamnèse
Probabilité post anamnèse
Examen
physique
Probabilité post exam. phys.
Explorations
complémentaires
Probabilité finale (suffisante pour l’action)
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LES SCORES CLINIQUES
et Arbres de décision
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Scores cliniques
(clinical prediction rules)
 De l’implicite à l’explicite
 Réalisation rigoureuse
 Applications
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Scores cliniques
 Le score de l’angine
 Âge
 Adénopathies
 Enduits et Dysphagie
 Température 38
 Absence de toux
 Le score de la cystite
 Absence de fièvre
 Pollakiurie
 Dysurie
 Absence de signes gynécologiques
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Arbre de décision
(ou algorithme, ou organigramme décisionnel)
 Instrument qui propose à chaque étape chronologique
de prendre une décision en fonction de la présence ou
non d’un symptôme ou d’un signe, ou de la positivité ou
non d’un ou de plusieurs tests.
 Un arbre peut avoir comme objectif d’affirmer ou
d’écarter une hypothèse diagnostique, ou bien de
parvenir à un diagnostic à partir de d’un tableau
clinique de départ.
 En pratique peu d’arbres diagnostiques disponibles et
adaptés à la pratique de Médecine Générale.
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Exemple d’utilisation d’un score clinique
puis d’un arbre de décision
Objectif : affirmer ou écarter une
embolie pulmonaire chez un adulte ayant
une douleur thoracique et une dyspnée
modérées.
Deux étapes
- évaluation clinique
- examens complémentaires
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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire







Cancer évolutif
Clinique de phlébite
Tachycardie > 100
Immobilisation depuis 1.5 mois
Antécédent de phlébite
Antécédent d’hémoptysie
Absence d’alternative diagnostique



1
3
1.5
1.5
1.5
1
3
Score < 2: probabilité faible
Score = 2 à 5: probabilité modérée
Score > 5: probabilité forte
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Probabilité clinique (PC)
Forte
Faible, modérée
D-dimères
> 500 µg.L-1
< 500 µg.L-1
EP exclue
Échographie veineuse
Traitement
Thrombose veineuse
proximale
Normale
Scanner spiralé
Traitement
Thrombus segmentaire
Normal
PC forte
Traitement
Thrombus
PC moyenne ou faible
Angiographie
Normale
EP exclue
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Processus hypothéticodéductifs.
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Processus hypothético-déductif
 La reconnaissance immédiate est rare.
 Les méthodes probabilistes ( scores, arbres de
décision) ont des limites: rares et peu adaptés.
 Le processus mise en œuvre le plus souvent (et pas
toujours consciemment) est appelé
HYPOTHÉTICO-DÉDUCTIF
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Processus hypothético-déductif
 Le médecin repère les éléments clés de la situation clinique qui lui
paraissent essentiels pour le diagnostic (cadrage du problème).
 Il formule ensuite plusieurs hypothèses diagnostiques pour tenter
d’expliquer la situation.
 Il évalue ensuite chaque hypothèse de deux manières :
- les éléments observés « collent-ils » avec l’hypothèse ?
- dans le cas où l’hypothèse serait juste, les éléments attendus
sont-ils présents ?
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Processus hypothético-déductif
 La confrontation des deux processus permet de réfuter plusieurs
hypothèses et d’aboutir à une ou plusieurs hypothèses
diagnostiques plausibles ; il conviendra ensuite soit de les
confirmer par des explorations complémentaires, ou par
l’« épreuve du temps », soit de traiter
 Le professionnel expérimenté choisit les meilleurs éléments clés
pour cadrer, de manière opérationnelle, la situation, et émet
d’emblée les hypothèses diagnostiques les plus pertinentes.
Celles-ci sont peu nombreuses.
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Représentation du processus hypothético-déductif
Plainte(s), symptôme(s)
Cadrage du problème
Génération d’hypothèses diagnostiques
Acquisition de données
supplémentaires
Vérification d’hypothèse(s)
Interprétation des données
Diagnostic final ou
diagnostic(s) « de travail »
Adapté de Junod et Nendaz, 2003
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La méthode inductive
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La méthode inductive : à éviter !
 Abord du diagnostic par exploration exhaustive de
toutes les hypothèses possibles même les plus rares et
les plus improbables.
 Typique du médecin novice qui procède d’emblée à de
très nombreux examens complémentaires sans
hiérarchiser les hypothèses.
 A déconseiller, méthode fastidieuse, coûteuse,
dangereuse car risques liés aux examens et aux
décisions prises sur des faux-positifs.
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L'ETAPE DECISIONNELLE ET LA
REPONSE AU PATIENT
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La démarche « Evidence Based
Medicine »
État et circonstances cliniques
Démarche clinique
ambulatoire
Données
Actuelles
de la Science
Préférences et
comportement
du patient
Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8.
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La séance de médecine générale
LES DONNEES
selon
La norme
La norme
La norme
bio-médicale
socio-culturelle
intime
Résultat de
consultation
Résultat de séance
Espace de Liberté
+/- grand selon le patient, le
contexte, la consultation...
LA DECISION
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Lors de l’entrevue d’un malade, quelle que soit
la nature de sa plainte :
 Préciser, à l’aide de la démarche clinique
complète, la nature la plus probable du
problème
 Somatique
 Psychiatrique
 Psychosomatique
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 Pour tous les patients, le médecin met en oeuvre un
raisonnement qui tient compte:
 de l’incidence et de la prévalence des pathologies,
 de l’inspection du patient,
 de l’écoute attentive du patient, ses représentations, ses




attentes,
de l’observation qui tient compte des facteurs
environnants,
de l’interrogatoire,
de l’examen clinique adapté et soigneux,
des résultats d’examen para cliniques simples et
accessibles.
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 Lorsque nous disposons de tous les éléments
accessibles et raisonnables pour résoudre le
problème, nous prenons une décision qui part du
souhaitable pour aboutir après négociation avec le
patient à la meilleure stratégie possible.
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La réponse au patient
 Mise en attente
 Re convocation pour suivi.
 Conseil bio-médical ou non bio-médical
 Traitement médicamenteux ou non médicamenteux.
 Demande d'examens complémentaires
 Recours à un tiers.
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Les médicaments
 Pourquoi l'AMM, RCP ?
 Indications
 Interactions, contre-indications ?
 Où s'informer ?
 Comment lire un essai thérapeutique ? Que penser de
l'information des visiteurs médicaux ? Revues médicales ?
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Quels examens complémentaires
 Pourquoi ?
 Dans quel but, à quel coût ?
 Qu'attendre des examens prescrits (valeur
prédictive) ?
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Recours à un tiers
 Demande d’expertise d’une autre
discipline
 Demande d'aide ou d'un transfert de
responsabilité temporaire
(hospitalisation, …)
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Objectifs
 Connaître les démarches de
raisonnement clinique applicable en
pratique ambulatoire
 Les utiliser 2 fois sur un cas clinique
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Guide de travail sur les hypothèses
pour structurer la mise en situation
 Quels sont les signes fonctionnels et cliniques
pour appuyer cette hypothèse
 Imaginer l’entretien avec le patient
 Décrire l’examen clinique
 Quels sont les signes de gravité et comment les
rechercher
 le résultat de consultation
 Quelle est la décision prise selon ce résultat de
consultation
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Exemple : la fièvre
 Mle M.F., 15 ans, consulte avec une hyperthermie à
39°5, apparue brutalement depuis le matin. Elle
était sortie en boite la veille avec ses copains.
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SYNTHESE
POST PRESENTATION
 Recherche de la notion de gravité quelles que soient
les hypothèses (choc, hypo et hyperthermie mal
supportées…) dans le cadre d’une infection.
 Recherche des facteurs de risque ou de fragilité
(grossesse et grippe).
 recherche du contexte (gastroentérite, états grippaux,
intoxications alimentaires).
 Utiliser l’examen clinique orienté ( éruption raideur de
la nuque…température …) et les examens paracliniques présents au cabinet (bandelettes urinaires,
streptotest).
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SYNTHESE
POST PRESENTATION
 Les examens complémentaires paracliniques tels que radio
pulmonaire, écho rénale, examen bactériologique des urines: se
poser la question de leur intérêts diagnostic et de leur réalisation
pratique
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