Transcript dia pancreas
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Dipartimento di Trapiantologia Epatica, Epatologia e Infettivologia U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di fegato CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA Prof. F. Filipponi - Dott. G. Tincani
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
Il
pancreas
è una ghiandola retroperitoneale 100 gr, 15-20 cm di lunghezza, 2 funzioni : esocrina = acini (cellule secretrici) produzione di succo pancreatico (acqua, elettroliti, enzimi : amilasi, lipasi…) per digestione alimenti endocrina = isole di Langherans produzione d’insulina, glucagone e somatostatina
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CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA CRONICA TUMORI DEL PANCREAS
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA • definizione: flogosi del pancreas scatenata da un’attivazione enzimatica intrapancreatica • etiologia: – Litiasi biliare (50%) : • Migrazione di un calcolo dalla colecisti alla VBP – Alcolismo cronico (30 à 50%) – Altre cause : • farmaci • ipertrigliceridemia, ipercalcemia • infezioni • trauma iatrogeno (ERCP) • idiopatiche(15%)
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PANCREATITE ACUTA • classificazione: – edematosa – necrotica – necrotico-emorragica – necrotico-emorragica con necrosi infetta
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PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• clinica : – dolore addominale 95%++ • epigastrico, irradiato ai fianchi (a sbarra) o al dorso (a cintura) • calmato dalla posizione a canna di fucile • urente, trafittivo – nausea, vomito – possibile ittero – febbre, tachicardia, ipotensione shock – addome non trattabile, talora con difesa addominale – ileo paralitico – ecchimosi o chiazze cianotiche periombelicali o sui fianchi (PA grave)
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PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• esami di laboratorio: – iperamilasemia ma non specifica – iperlipasemia – amilasuria utile se dg tardiva – PCR: fattore prognostico
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PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• radiologica: – Rx addome diretto (ansa sentinella) – RX torace (versamento pleurico) – eco addome (litiasi colecisti) –
TC addome
: gravità ed estensione della malattia – colangioRMN: ricerca calcoli – ecoendoscopia: calcoli colecisti o VBP, segni di pancreatite cronica
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PANCREATITE ACUTA
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PANCREATITE ACUTA
prognosi
distinzione PA gravi ( mortalità = 40%) da lievi in base a : • criteri clinico-biologici: – Ranson – Apache II – CRP • criteri radiologici: – Balthasar (estensione necrosi)
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PANCREATITE ACUTA
terapia
• digiuno, nutrizione parenterale totale • medica – analgesici – trattare ipovolemia – inibitori pompa protonica (omeprazolo, ecc…) – somatostatina, gabesato mesilato (efficacia non dimostrata) – antibiotici
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PANCREATITE ACUTA
terapia
• digiuno, nutrizione parenterale totale • medica – analgesici – trattare ipovolemia – inibitori pompa protonica (omeprazolo, ecc…) – somatostatina, gabesato mesilato (efficacia non dimostrata) – antibiotici • endoscopica e chirurgica – trattamento della litiasi: • sfinterotomia endoscopica se colangite o pancreatite acuta grave • colecistectomia – se PA grave con necrosi infetta dei focolai di necrosi drenaggio, lavaggio, aspirazione
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PANCREATITE CRONICA • Definizione : f ibrosi con distruzione progressiva e irreversibile del pancreas – 2 forme: PC calcifica e ostruttiva (più rara)
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PANCREATITE CRONICA • Definizione : f ibrosi con distruzione progressiva e irreversibile del pancreas – 2 forme: PC calcifica e ostruttiva (più rara) • Etiologia : – Alcoolismo cronico (85 à 90%) • durata abuso alcool= 10 a 15 anni • 10:1 M:F (40 anni) – altre cause: • ipercalcemia (1%) • PC ostruttive (tumori), ereditarie, mucoviscidosi...
• idiopatiche (10%)
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PANCREATITE CRONICA • clinica – dolore addominale 95%++ • epigastrico, trafittivo • scatenato dai pasti e dall’assunzione di alcolici – perdita di peso (anoressia, malassorbimento) – steatorrea (tardiva) – ittero infrequente
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PANCREATITE CRONICA • clinica – dolore addominale 95%++ • epigastrico, trafittivo • scatenato dai pasti e dall’assunzione di alcolici – perdita di peso (anoressia, malassorbimento) – steatorrea (tardiva) – ittero infrequente • esami di laboratorio – enzimi pancreatici utili solo nella poussée – ricerca di un diabete – esami epatici: ricerca di colestasi – analisi feci per steatorrea
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PANCREATITE CRONICA
diagnosi
•
radiologica
: – Rx addome diretto: calcificazioni L1-L2 – ecografia : poco sensibile – –
TC addome
: es. più sensibile, calcificaz., pseudocisti, neoplasie
ERCP
: irregolarità dotti pancreatici (dilatazioni, stenosi, imm. lacunari) – –
pancreato-RMN ecoendoscopia
: possibilità di effettuare biopsie – EGDS: ulcere, varici esofagee
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PANCREATITE CRONICA
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PANCREATITE CRONICA
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PANCREATITE CRONICA
complicanze
• poussée di PA • pseudocisti • • stenosi o compressione della VBP stenosi duodenale (rara) • ascite pancreatica: rottura spontanea o traumatica di una pseudocisti nel peritoneo • insufficienza pancreatica – diabete (IP endocrina) – steatorrea (IP esocrina)
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PANCREATITE CRONICA
terapia
• medica: – guarigione non possibile – sospensione assunzione alcolici +++ – antidolorifici – dieta (ipolipidica) – insulina o ADO – enzimi pancreatici • chirurgica: – complicanze: derivazioni cisto-digiunali, Wirsung-digiunali – dolore incoercibile: derivazioni o exeresi chirurgiche
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TUMORI PANCREATICI TUMORI del PANCREAS ESOCRINO più frequenti adenocarcinomi prognosi infausta ENDOCRINO rari t. neuroendocrini evoluzione lenta
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA • 20% dei tumori del tubo digerente • 4000 morti all’anno • 2M/1F, 60-80 anni • fattori di rischio: – fumo – dieta ricca di grassi – pancreatite cronica • anatomia patolologica: – 75% testa del pancreas
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
clinica
• sintomi spesso tardivi • astenia, anoressia, perdita di peso • ascite, febbre, tromboflebiti • dolore epigastrico (corpo) • ittero colestatico (prurito), colecisti distesa (testa) • stenosi duodenale (testa) si diffonde : per contiguità: duodeno, v. porta, plesso celiaco, peritoneo metastasi : fegato, linfonodi, polmone, encefalo, ecc…
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
diagnosi
• esami di laboratorio: • glicemia , esami epatici, CEA e CA 19.9 (non specifici) • esami radiologici: • eco addome: dilatazione VB e colecisti, tumore pancreas • TC addome: più sensibile, T>1 cm, estensione vascolare ++ • ecoendoscopia: miglior esame per studio estensione locale; possibilità di effettuare biopsie.
• RMN addome • PET FDG
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
terapia
• chirurgia : – radicale: duodenocefalopancreasectomia splenopancreasectomia sinistra – palliativa: derivazione biliare o digestiva (anche per via endoscopica • antidolorifici: morfinici, alcolizzazione del plesso celiaco • chemioterapia: gemcitabina • radioterapia: spt a scopo antalgico
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA duodenocefalopancreasectomia
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA duodenocefalopancreasectomia
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA duodenocefalopancreasectomia
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA duodenocefalopancreasectomia
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA splenopancreasectomia sinistra
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TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
prognosi
infausta • solo il trattamento chirurgico può avere un intento curativo ( DCP : possibile solo nel 10 % dei casi, sopravvivenza a 5 anni del 5%, mortalità operatoria del 2-5%, morbidità del 30 %) • trattamento palliativo: sopravvivenza media di 6-8 mesi