Transcript Недержание мочи у женщин

Недержание
мочи у
женщин
Классификация, диагностика и
лечение
• В последние несколько
лет недержание мочи
рассматривается в мире
как заболевание, которое
необходимо лечить.
Эпидемиология
45
40
35
29
30
25
20
33
26
22
15
10
5
10
6
0
18-39 лет
40-59 лет
Женщины
60 и более
Мужчины
Эпидемиология
• Частота недержания мочи в России до 30%, в 45-52 года – до
60% (в России 48.652.588 людей старше 40 лет)
Аполихина И.А., 2006
• Симптомы ГМП отметили 16,0% мужчин и 16,9% женщин в
возрасте  18 лет
Steward W.,2001 (США)
• Признаки ГМП выявлены у 16% женщин за период с 1990 по
2000 гг.
Пушкарь Д.Ю., 2003
• До 5% женщин обращаются к врачу.
Актуальность проблемы: влияние
НМ на качество жизни пациентов
Физическое состояние
• Ограничение физической активности
Психологический дискомфорт
• Депрессия
• Снижение самооценки
• Страх
– быть обузой
– развития недержания мочи
– появление запаха мочи
Социальная активность
• Ограничения в межличностном взаимодействии
• Ограничение мобильности из-за необходимости
наличия туалета поблизости
Профессиональная
деятельность
• Уход с работы
• Снижение
работоспособности
Семейные отношения
• Специальное нижнее и
постельное белье
• Использование прокладок
• Сексуальная жизнь
• Избегание сексуальных контактов
ТЕРМИНОЛОГИЯ
•
•
•
•
•
Согласно Международному обществу по проблеме недержания мочи ICS
Недержание мочи - любое непроизвольное выделение мочи
Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи в
ответ на физическое напряжение, кашель, чихание. Возникает из-за
ослабления и растяжения связочного аппарата таза, создающего
«гамак» для уретры.
Императивное недержание мочи (неудержание) - непроизвольное
выделение мочи, сопровождаемое или следуемое сразу после
императивного позыва к мочеиспусканию (следствие ГМП).
Смешанное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи,
связанное с императивным позывом, а также с физическим
напряжением, кашлем или чиханием (сочетание).
• Как правило смешанному недержанию мочи сопутствует
несостоятельность мышц тазового дна в виде цистоцеле,
опущения или выпадения матки, ректоцеле, переднего или
заднего энтероцеле (пролапс органов таза).
Виды недержания мочи
Недержание мочи, связанное с
императивным позывом, или
происходящее сразу после него
(ИМПЕРАТИВНОЕ)
СМЕШАННОЕ
УРГЕНТНОЕ
Недержание мочи, связанное с
напряжением, кашлем или
смехом
СТРЕССОВОЕ
(НЕДЕРЖАНИЕ
МОЧИ ПРИ
НАПРЯЖЕНИИ)
Разные виды недержания встречаются с
разной частотой среди мужчин и женщин
Причины недержания мочи при
напряжении
• Ослабление мышц тазовой
диафрагмы
• Тяжелые роды
• Травма
• Операции на тазовых
органах
• Эстрогенодефицитные
состояния
• Возраст
При этих состояниях возникает гипермобильность уретры и она
смещается из зоны, где она сдавливается на мышечно –
фасциальном гамаке таза.
Классификация
по степени тяжести:
1. Легкая степень - характеризуется
выделением мочи во время резкого
внезапного повышения внутрибрюшного
давления;
2. Средняя — выделение мочи во время
смеха, кашля, чихания, легкой физической
нагрузки;
3. Тяжелая — при ходьбе, переходе из
горизонтального положения в вертикальное,
во время полового акта.
Диагностика
• Расспрос, анкетирование пациентов для выявления
признаков стрессового и императивного НМ, заполнение
больной дневника мочеиспускания в течение суток;
• Осмотр на гинекологическом кресле (анатомическое
взаиморасположение мочеполовых органов, наличия
пролапса тазовых органов, подвижности уретры);
• «Кашлевая проба» — выявление подтекания мочи при
кашле и тест элевации шейки мочевого пузыря;
• Консультация гинеколога (исключение гормонзависимых
опухолей, инфекции половых органов);
• Определение остаточной мочи (не более 100 мл.) и объема
мочевого пузыря (не менее 300 мл.);
• Лабораторные исследования (анализы мочи и крови, б/х
анализ, бактериурия, RW, коагулограмма, свертываемость);
• инструментальные методы (КУДИ, УЗИ, цистоскопия,
цистограмма стоя и лежа).
• ЭКГ, ФЛГ.
Лечение недержания мочи при
напряжении (стрессового недержания)
• Медикаментозная терапия (ЗГТ, дулоксетин)
• Тренировка мышц тазового дна
• Хирургическое лечение
– Введение периуретральных объемных средств;
– Введение стволовых клеток
– Абдоминальная или вагинальная везикоуретральная
суспензия;
– Слинговые операции; уретропексия TVT, TVT-obturator или
TVT-Secur, TOT;
– искусственный сфинктер;
– реконструкция шейки мочевого пузыря;
– миопластика;
– закрытие шейки мочевого пузыря и отведение мочи.
Дулоксетин
• Дулоксетин (ингибитор обратного
захвата серотонина и норадреналина)
• Изначально предназначен для лечения
депрессии
– Дозировка 60 мг/сут
• Теперь также показан для лечения
недержания мочи при напряжении
(стрессового недержания)
– Дозировка 40 мг х 2 р/д
Другие лекарства, использующиеся при
лечении недержания мочи
• ГЗТ (гормонозаместительная терапия)
используется для лечения негативных
проявлений менопаузы, в том числе ГМП и
недержания мочи (эстриол или овестин 0,5мг.
1 раз в сутки – 2 недели, затем 0,5 2 раза в
неделю – 2 недели);
– Способствует восстановлению слизистой уретры,
и, соответственно, улучшает ее смыкание;
уменьшает выраженность симптомов
раздражения мочевого пузыря (поллакиурия,
императивные позывы).
Хирургические методы лечения
(TVT,TVT-O,TOT)
Лечение смешанного недержания мочи:
с чего начать?
при
напряжении
ургентное
• Согласно рекомендациям ICS с наиболее
выраженной составляющей
• Как определить наиболее выраженную
составляющую?
• Возможно следует начинать с неинвазивного
способа – антимускариновых препаратов
• Лечение разных форм
недержания мочи в
отдельности различается, а
при их сочетании должно
включать элементы лечения
двух видов недержания мочи.
Гиперактивный мочевой пузырь синдром характеризующийся наличием
императивных позывов и
сопровождающийся или
несопровождающийся императивным
недержанием мочи обычно в сочетании
с учащенным мочеиспусканием и
ноктурией, при доказанном отсутствии
инфекции или других явных
патологических изменений.
В России примерно 12% людей
страдают ГМП
ГМП
Без лечения
Получают лечение
Только 5% пациентов получают адекватное
лечение (м-холинолитики)!
Распространенность ГМП в
Европе
Распространенность (%)
45
40
мужчины
35
женщины
30
25
20
15
10
5
0
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
Возраст
65–69
70–74
75+
• Примерно 100 млн. человек в мире
имеют симптомы ГМП
• У пожилых старше 75 лет
гиперактивный мочевой пузырь
наблюдается у каждого третьего
• Примерно одинаковая
распространенность у мужчин и женщин
Распространенность ГМП по сравнению с
другими заболеваниями
20%
Распространенность в
Великобритании
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
ГМП
Астма
ИБС
Сахарный диабет
Терминология
•
•
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — непроизвольные
сокращения детрузора во время фазы наполнения (уродинамика),
которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными .
Гиперактивная функция мочевого пузыря делится на нестабильность
детрузора и гиперрефлексию детрузора.
• Нестабильность детрузора , или идиопатическая
нестабильность детрузора — состояние, подтвержденное
объективно, при котором происходит непроизвольное или в ответ
на любую стимуляцию сокращение детрузора в фазу наполнения
мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить
неудержание мочи.
• Гиперрефлексия детрузора — избыточная активность детрузора,
связанная с неврологическими нарушениями.
Факторы риска идиопатической
детрузорной гиперактивности
• Инфравезикальная обструкция
• Возраст – снижение сократимости,
ухудшение кровотока в стенке
мочевого пузыря
• Предшествующее воспаление
• Наследственность
Причины нейрогенной
детрузорной гиперактивности
• Поражения на
уровне
головного мозга
1. ОНМК
2. Б-нь Паркинсона
3. Рассеянный склероз
4. Токсические поражения
• Поражения на
уровне
спинного мозга
1. Травма спинного мозга
2. Рассеянный склероз
3. Опухоли спинного мозга
4. Спинальный инсульт
Виды ГМП
• без недержания мочи - «Сухой»
• с недержанием мочи «Мокрый»
• сухой / мокрый
- 60% / 40%
Гиперактивный мочевой пузырь
(ГМП) ИМПЕРАТИВНЫЕ
ПОЗЫВЫ
УЧАЩЕННОЕ
МОЧЕИСПУСКАНИЕ
более 8 мочеиспусканий в сутки
НОКТУРИЯ
мочеиспускание в ночное время
УРГЕНТНОЕ
НЕДЕРЖАНИЕ
МОЧИ
•
жалоба на внезапные
непреодолимые, трудно
сдерживаемые позывы к
мочеиспусканию
недержание мочи вследствие
императивного позыва
ГМП – является диагнозом исключения и устанавливается при отсутствии каких
либо воспалительных, обменных, гормональных или других очевидных
заболеваний нижних мочевых путей, способных вызвать эти симптомы.
Дифференциальная диагностика
• Другие заболевания могут проявляться
также, как и ГМП, поэтому необходима
дифференциальная диагностика:
– рак мочевого пузыря;
– камни мочевого пузыря;
– инфекцией мочевых путей;
– ДГП;
– нейрогенный мочевой пузырь (причины см.
выше)
Уродинамическое обследование
• Позволяет подтвердить
гиперактивность детрузора
• Виды уродинамических обследований:
– Цистометрия
– Видеоцистометрия
– Электромиография сфинктера
– Урофлоуметрия
– Профиль уретрального давления
Лечение ГМП
• Антимускариновые и спазмолитические
средства (снижение сократительной
активности мочевого пузыря, увеличение его
функциональной емкости).
• Поведенческие методики: посещение туалета
через регламентированные промежутки и
тренировка мочевого пузыря
• Хирургические вмешательства,
направленные на увеличение емкости
мочевого пузыря
• Установка нейростимулятора
М-холинорецепторы
• М1 – головной мозг, слюнные железы,
симпатические ганглии
• М2 – сердце, спинной мозг, гладкие
мышцы
• М3 – гладкие мышцы, слюнные железы,
глаза
• М4 – головной мозг
• М5 – головной мозг, глаза
Побочные эффекты
антихолинергических препаратов
• Нежелательные эффекты, связанные с
воздействием на холинергические рецепторы
в различных органах:
– Слюнные железы: сухость во рту
– ЖКТ: запор, тошнота, рвота и диарея
– Глаза: нечеткость зрительного восприятия
(паралич аккомодации)
– ЦНС: сонливость, головная боль
– Сердце: сердцебиение
– Кожа: сухость кожи
СОЛВЕЙ ФАРМА
Дриптан® (оксибутинин) - с
1997 г.
5 мг таб. № 30
лечение нестабильности мочевого
пузыря у взрослых и детей (с 5 лет)
– физический комфорт и психическое
равновесие
– Помогает уменьшить расходы на
уход за больными
Дриптан
•
Широко используется для лечения ГМП
•
с оксибутинином часто проводят сравнительные исследования с другими
препаратам
•
Относительно низкая селективность в отношении М3 и M1 рецепторов
•
Большое количество побочных эффектов (до 50% -сухость во рту, может
оказывать возбуждающее действие на ЦНС)
•
Для подбора оптимальной дозировки необходимо титрование
•
Необходимо использовать с осторожностью у пожилых, а также при заболеваниях
печени и почек
•
Разрешен для применения у детей с 5 лет
•
Могут наблюдаться взаимодействие с другими антихолинергическими
препаратами
•
Преимущество – относительно низкая цена
Спазмекс ® (троспиума
хлорид) -с1999 г.
Др.Р. Пфлегер (Германия) для ПРО.МЕД. Прага
5 мг и 15 мг таб. №30
•
Современное лечение недержания мочи –
эффективность и безопасность на хорошем
уровне
– Не вызывает побочных эффектов со
стороны ЦНС, т.к. не преодолевает
гематоэнцефалический барьер
Спазмекс
• Разрешен для применения как при идиопатической
гиперактивности детрузора, так и при нейрогенной
• Не обладает побочными действиями со стороны
ЦНС
• Обладает схожей эффективностью с оксибутинином
и толтеродином, но обладает лучшей или такой же
переносимостью
• Противопоказан при многих заболеваниях и
состояниях, не рекомендуется детям младше 12 лет
• Описаны лекарственные взаимодействия
Детрузитол ®
(толтеродин) – с 1999
Фармация и Апджон (Италия) - ПФАЙЗЕР
таб. 2 мг № 56
капсулы пролонгированного действия /
замедленного высвобождения (ER) 2мг
• КОНТРОЛЬ над симптомами ГМП
– Эффективно уменьшает симптомы
ГМП
– Обладает хорошей переносимостью
– Пригоден для длительной терапии
– Не требует титрования дозы
– Не применяется у детей
®
Везикар
МНН: солифенацин
Доза: 5 мг
Лекарственная форма:
таблетки, покрытые
оболочкой
таблеток
10
*блокатор мхолинорецепторов
новый уроселективный
спазмолитический
препарат*
Везикар (солифенацин)
• Селективный (М2,М3) холинолитик
• Эффективность и безопасность
солифенацина доказана в большом
количестве долгосрочных клинических
исследований, в т.ч. в РБ
Сильные стороны Везикара –
новый уроселективный
Две дозировки для однократного приема в день
5 мг (рекомендуемая начальная дозировка)
10 мг
Длительный период полувыведения: 45 – 68 ч.
Равновесная концентрация в плазме достигается через
10 дней ( 1 блистер)
Применение - удобно для пациента
1 раз в день
не зависит от приема пищи
пропущенная таблетка влияет незначительно на
уровень концентрации препарата в плазме
возможность гибкого дозирования
Отличная переносимость
• Везикар снижает частоту эпизодов
ургентного недержания мочи
эффективнее толтеродина на 71%
• Везикар уменьшает выраженность
ВСЕХ симптомов ГМП, включая
ноктурию
• Везикар не вызывает сухости во рту у
89% пациентов
Антидепрессанты
• Трициклические антидепрессанты
• Трициклические антидепрессанты могут
применяться в лечении императивного
недержания мочи, как правило, после того
как были предприняты попытки лечения
двумя антихолинергическими препаратами.
Применение по данному показанию не
включено в инструкцию трициклических
антидепрессантов.
• Обладают слабым антихолинергическим
эффектом.