Transcript T6 van groepje D - goed werk bart!

Vraag 1
Gegevens casus
• ♀ 58, hevige pijn op de borst, niet ‘vrij’ ademhalen.
• Geschiedenis: mammacarcinoom, bestralingen, man
recent overleden, alcoholgebruik, immobiliteit, roken,
overgewicht, hyperventilatie. Enkele weken geleden
bacteriele fagyngitis, waarvoor ze amoxicilline kreeg.
• L.O.: Verhoogde BD, ademgeruis linker long zachter,
geen percussie linker thorax mogelijk vanwege pijn.
Vraag 1:
Hoe is de casus gemaakt?
• Wat is de ziekte van Bornholm?
• Aortadissectie wil je niet missen
• Luchtweginfectie had gekund
Waar het om gaat
•
•
•
•
•
•
Uitsluiten:
Angina pectoris / MI
Longembolie
Pneumothorax
Pericarditis
Thoraxaortadissectie
Referaat T6
Diagnostiek van
acute pijn op de borst
in de huisartsenpraktijk
De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk
Wat zou de differentiaal diagnose van de huisarts zijn?
Hart: Angina/hartinfarct, pericarditis, aortadissectie
Longen: embolie/infarctie, pneumothorax, pneumonie, m. Bornholm
Trac. Dig.: Oesophagus spasme/reflux
Botten/Spieren: Gekneusde/gebroken rib
Psychogeen: primaire hyperventilatie
De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk
Welke diagnoses zijn in de acute fase
het ‘gevaarlijkst’ ?
• Infarctie / Angina Pectoris
• Pericarditis
•Aortadissectie
•Longembolie / infarctie
•Pneumothorax
•Pneumonie
De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk
Intermezzo 1
Klassieke symptomen van Angina Pectoris
-Retrosternale klachten
-Provocatie van klachten
-Verdwijnen van klachten in rust
3/3 symptomen: Typische AP
2/3 symptonen: Atypische AP
1/3 symptomen: Aspecifieke thoracale pijn
Intermezzo 2
Bij ouderen, vrouwen en diabetici, komt de klacht ‘pijn’
minder vaak naar voren of is zelfs geheel afwezig
De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk
Hoe weet je of acute pijn op de borst een cardiale oorzaak heeft?
Uit de anamnese
• Pneumonie: Koorts, hoesten, dyspneu, pijn vast aan ademhalen
• Pericarditis: Koorts, pijn vast aan ademhalen, pijn minder bij vooroverzitten
•Aortadissectie: Scheurende pijn in de rug en tussen de schouders
•Longembolie / infarctie: Koorts, pijn vast bij ademhalen, dyspneu, haemoptoe
•Pneumothorax: Hoesten, pijn vast aan ademhalen, dyspneu (al dan niet progressief)
•Infarctie / Angina Pectoris: Drukkende/snoerende pijn, misselijkheid/angst, dyspneu
Uit het lichamelijk onderzoek
Lokale drukpijn
Houdingsafhankelijke pijn
}
pleiten tegen cardiale oorzaak!
De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk
maar…
De diagnose ‘cardiale oorzaak’ voor acute pijn op de borst
is pas aannemelijk indien er ook risicofactoren aanwezig zijn!
Ga na of de volgende risicofactoren van toepassing zijn:
• Roken
• Verhoogd cholestorol
• Diabetes mellitus
• Hypertensie
• Overgewicht
• FAMILIE PREDISPOSITIE!
Vraag 4
Onderzoek
• Longen / Fractuur:
X-thorax
• IM of AP:
ECG
Bloedonderzoek
• Overige, embolie:
CT-scan
Het electrocardiogram
Na een Myocard Infarct
Ander onderzoek
• CK-MB
• Tromponine I
• Myoglobuline in de urine
Vraag 5:
Interpretatie:
bevindingen aanvullend onderzoek
• Partiele pneumothorax vd linker long (30%), door
gebroken linker 9e rib (breuk midden voor) met
geringe dislocatie. Oorzaak vd klachten
• ECG normaal, dit sluit normaliter hartproblemen niet uit,
maar in dit geval is er een duidelijke andere oorzaak voor de
klachten vd patiënt
• P O2 = 9,5 kPa (norm: 10-13.3 kPa)
P CO 2 = 5,8 k Pa (norm: 4,4-6,3 k Pa)
tgv verminderde longfunctie
Vraag 6:
Uiteindelijke diagnose
• Partiele pneumothorax als gevolg van een
pleuraperforatie tgv een dislocatie vd linker 9e rib.
(breuk midden voor)
Ribfractuur e causa ignota
* Trauma (onwaarschijnlijk?)
* Botmetastase
* Osteoporose
* Hoestbui, omhelzing
Dit verklaart de pijn op de borst en het niet goed ‘vrij’ kunnen
ademhalen vd patiënt.
Klinische presentatie van Pneumothorax
• stekende felle pijn
• Kortademigheid
• droge hoest
• vragen naar rookgedrag
Lichamelijk onderzoek Pneumothorax
• ipsilaterale hypersonore percussie
• verzwakt tot opgeheven ademgeruis
• de thorax kan aan de aangedane zijde uitgezet en
minder beweeglijk zijn
• tachycardie + dyspnoe + hypoxaemie en hypotensie
wijst op een spanningspneumothorax
Vraag 7
Behandelingsbeleid
• Morfine tegen de eerste pijn ?
• NSAID’s (non-steroidal anti-imflammatory drugs),
bijv. paracetamol.
Werkt als pijnstilling en is eveneens koortswerend en
ontstekingsremmend.
• Rust
• Evt breukherstel,
• Drainage: mid-axillair in de 6e intercostale ruimte.
• Onderzoek naar oorzaak breuk rib
Vraag 8
Samenvatting Casus
Een 58-jarige vrouw belt 's ochtends om 9 uur de huisarts op. Ze is een uur geleden wakker
geworden met hevige pijn op de borst. Ook kan ze nu niet goed 'vrij' ademhalen. Ze zegt niet in
staat te zijn naar het spreekuur te komen en vraagt om een spoedvisite.
Anamnese:
3 jaar geleden geopereerd wegens een mammacarcinoom rechts + nabestraald,
angstig, bekend met 'hyperventilatie'.
Kettingrookster, afgelopen week waarschijnlijk bacteriële faryngitis gehad waarvoor
behandeld met 10 dagen amoxicilinne kuur. Toen ook al pijn op borst.
Nu: Acute pijn op borst, angstig gevoel, dyspneu, pijn erger bij bewegen, pijn vast aan
ademhaling.
LO: Drukpijn links op de thorax, haalt moeilijk oppervlakkig adem maar geen lucht tekort,
ademgeruis lijkt bij auscultatie links iets verminderd, bij percussie lijkt linker long wat
hypersonore.
AO: Afwijkende x-thorax, partiële pneumothorax als gevolg van een pleuraperforatie tgv een
dislocatie vd linker 9e rib. (breuk midden voor), oorzaak ribfractuur onbekend.
Behandeling: Morfine, NSAID, Rust, Drainage, Onderzoek oorzaak ribbreuk