Transcript Эндопротезы - Национальный медико

«Национальный
медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова», Москва
(Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.)
Хирургическая тактика при
инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного
сустава
Докладчик к.м.н.
Козлов Юрий Анатольевич
1
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Частота инфекционных осложнений
По данным Американской Академии
хирургов – ортопедов в США
ежегодно около 300000
эндопротезирований тазобедренного
и коленного суставов
Осложнения:
• после стандартного
протезирования крупных
суставов– 0,5 %
• при эндопротезировании
пациентов с высоким риском
гнойных осложнений – 1,6%
Malinzak R.A., et al.,
35-years analysis of 17 237 TJR infections: rates
and risk factors 10
2
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
В период с 2007 по 2010г (первичное эндопротезирование )
Всего 79 осложнений
Оперировано
(3 922)
Инфекционные
Опер в НМХЦ
осложнения (44) (осложнений)
Тазобедренных
2 948
8
8
Коленных
974
36
17
Структура осложнений
3
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
классификация
ИОХВ
Инфекции
органа
глубокие
Поверхностные
Инфекции
хирургического
разреза
National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS)
4
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Классификация парапротезной инфекции по
Coventry-Fitzgerald
с дополнениями Tsukayama
тип
определение
проявления
лечение
I
Острая послеоперационная
Острая инфекция в течение 1-
Попытка сохранения
инфекция
го месяца
эндопротеза
Поздняя глубокая
Позднее постепенное
II
хроническая инфекция
проявление инфекции
(позднее 1-го месяца от
Удаление эндопротеза
эндопротезирования)
III
Острая гематогенная
Острое начало симптомов в
Попытка сохранение или
инфекция
ранее хорошо
удаление эндопротеза
функционирующем суставе
IV
Положительная
Положительные интра-
интраоперационная культура
операционные посевы не
(с наличием роста)
менее 2 из 5 образцов с
Антибиотикотерапия
изоляцией одного и того же
патогена
5
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Диагностика
Клинические проявления
• Боль
• Нарушение функции сустава
• Гипертермия
• Гиперемия
• Раны/некрозы в области п/о рубца
Лабораторные признаки
• Лейкоцитоз (сдвиг формулы влево)
• Повышение СОЭ
• СРБ
• ПКТ
6
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Infections About TKR
Late > 3 months
Symptoms: 52 patients

Pain
96%

Swelling
77%

Debride
27%

Active drainage
27%


Sed rate 63 mm/hr
WBC – 8300
Windsor et al
JBJS; 1990
7
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Диагностика
Физикальные методы исследования
• Рентгенография
• Фистулография
Рентгеновские признаки:
• Разрежение костного вещества
• Неровность контура, опила кости
• Дефект костной ткани в области эндопротеза
• Периостальная реакция
• Распространение контраста
8
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Сцинтиграфия
радиоизотопное исследование с фосфатом
Tc99m (Tc99m –метилен-дифосфонат).
чувствительность - 66%
специфичность - 81%
использование
меченных In111 или Tc99m
аутолейкоцитов
чувствительность -60%
специфичность - 73%
9
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Возбудители инфекционных осложнений после
эндопротезирования крупных суставов
Все случаи
Ранние осложнения
Поздние осложнения
Staphylococcus spp.
S. epidermidis
S. aureus
Грамотрицательные
бактерии
(энтеробактерии,
P.aeruginosa)
Streptococcus spp.
Enterococcus spp/
Анаэробы
Другие (грибки,
микобактерии)
S.epidermidis
S.aureus
Streptococcus spp.
Редко грамотрицательные
бактерии
(Entrobacteriaceae,
P.aeruginosa),
S.Pneumoniae
С одинаковой
частотой:
S.epidermidis
S.aureus
Грамотрицательные
бактерии
10
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Хирургические методы лечения
 Хирургическое очищение раны
(Debridement)
 Одномоментная замена эндопротеза
(One Stage Revision with Direct
Prosthesis Exchange)
 Двухмоментная замена эндопротеза с
использованием спэйсера
(Two Stage Revision with Сementement
Spacer)
 Удаление эндопротеза + анкилоз или
операция Girdlestone (Girdlestone Procedure)
 Ампутация (экзартикуляция )
конечности (Amputation)
11
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Алгоритм выбора тактики
Диагноз инфекционного осложнения
До 3-х недель
Хирургическая санация
+антибиотикотерапия
После 3-х
недель
Двухэтапное
реэндопротезирование
(не менее 6 недель)
успех
безуспешно
Двухэтапное
реэндопротезирование
успех
безуспешно
Артродез/резекционная
артропластика
12
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Хирургические методы лечения
Методы послеоперационного ведения
Ушивание раны с
дренированием
Удаление
эндопротеза
Имплантация
спейсера
Тампонирование
раны
20(72,8)%
1 (3,1)%
11(34,1)%
13
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Хирургическое лечение
Местное лечение раны
14
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Опил
бедренной
кости
Проволочный
спейсер
Опил
б/берцовой
кости
15
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Хирургическое лечение
Местное лечение раны
Цементный спейсер
Наружное
иммобилизирующее
устройство
16
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Антибактериальная терапия
Эмпирическая терапия 4-6 недель
Возбудитель
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
S.epidermidis
цефепим (Максицеф®) – 2 г в/в каждые 12
часов
ципрофлоксацин – 400 мг, в/в инфузия
каждые 12 часов
S.aureus
или
или
Streptococcus spp.
цефтриаксон (Цефтриабол®) – 2 г в/в
каждые 24 часа
офлоксацин - 400 мг, в/в инфузия каждые
12 часов
+/- амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24часа
+ рифампицин – 450 мг каждые 12 часов
перорально
Реже:
Грамотрицательные
бактерии (Entrobacteriaceae,
P.aeruginosa),
цефазолин (Нацеф®) – 2 г в/в каждые 8
часов
или
Анаэробы
оксациллин - 2 г в/в каждые 4 часа
+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24часа
или
гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24 часа
клиндамицин - 600 – 900 мг в/в каждые 8
часов
+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24 часа
или
гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24 часа
17
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Антибактериальная терапия
Эмпирическая терапия 4-6 недель
Возбудитель
При высоком риске (или
выделении) MRSA/MRSE
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
ванкомицин - 1 г, в/в инфузия каждые 12
часов
ванкомицин - 1 г, в/в инфузия каждые 12
часов
+ цефепим (Максицеф®) – 2 г в/в каждые
12 часов
+ рифампицин – 450 мг каждые 12 часов
перорально
или
линезолид – 600 мг каждые 12 часов
перорально
цефтриаксон (Цефтриабол®) – 2 г в/в
каждые 24 часа
ванкомицин - 1 г, в/в инфузия каждые 12
часов
+ амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24 часа
или
гентамицин – 5 мг/кг (развести на 100 мл
физиологического р-ра) в/в медленно
каждые 24часа
18
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Антибактериальная терапия
Поддерживающая терапия (мин. 3 мес. при эндопротезе тазобедренного
сустава, 6 мес. при эндопротезе коленного сустава)
Возбудитель
S.epidermidis
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
ципрофлоксацин - 750 мг перорально
каждые 12 часов
фузидиевая кислота - 1000 мг перорально
каждые
или
12 часов
офлоксацин – 400 мг перорально каждые
12 часов + рифампицин – 450 мг
перорально каждые 12 часов
+ рифампицин – 450 мг перорально
каждые 12 часов
S.aureus
Streptococcus spp.
Реже:
Грамотрицательные
бактерии (Entrobacteriaceae,
ко-тримоксазол – 10 мг/кг/сутки на два
приема (каждые 12 часов) перорально
P.aeruginosa),
Анаэробы
19
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Иммуномодулирующая терапия
 Вариант №1 - отсутствие выраженных изменений в содержании Т, В-лимфоцитов и
иммуноглобулинов при значительном снижении (более чем в 2 раза) показателей
фагоцитоза, что приводит к нарушению процессов элиминации возбудителей
инфекционного процесса из организма. Целесообразна иммуностимуляция.
 Вариант №2 - снижение содержания Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G при
значительном увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Иммунные комплексы вызывают развитие микроциркуляторных нарушений, связанных с их
отложением на базальной мембране сосудов, что приводит к повышению проницаемости
сосудистой стенки, экстраваскулярной транслокации жидкости, развитию гипертензионнотканевого синдрома. Иммунокоррекция препаратами, влияющими на гуморальное звено
иммунитета, фагоцитоз.
 Вариант №3 - снижение содержания лимфоцитов и лейкоцитов при нормальном
содержании ЦИК. Стимуляция клеточного звена иммунитета.
 Вариант №4 - значительное снижение содержания иммуноглобулинов класса G при
нормальном содержании лимфоцитов и лейкоцитов. Показана заместительная терапия
препаратами иммуноглобулинов.
20
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Иммуномодулирующая терапия
Тип нарушения
иммунных показателей
Вариант №1
Предлагаемая терапия
препарат
отсутствие выраженных
изменений в содержании Т, Влимфоцитов и
иммуноглобулинов при
значительном снижении
(более чем в 2 раза)
показателей фагоцитоза
снижение содержания Тлимфоцитов и
иммуноглобулинов класса G
при значительном увеличении
содержания циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК)
иммуностимуляция
имунофан
Иммуномодуляция,
стимуляция фагоцитоза
полиоксидоний
Вариант №3
снижение содержания
лимфоцитов и лейкоцитов при
нормальном содержании ЦИК
Активация клеточного
иммунитета
ронколейкин, тимоген,
тималин, тимостимулин,
тимомодулин,тактивин
Вариант №4
значительное снижение
содержания
иммуноглобулинов класса G
при нормальном содержании
лимфоцитов и лейкоцитов
Коррекция гуморального
иммунитета
Иммуновенин
(иммуноглобулины)
Вариант №2
21
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Профилактика осложнений
Факторы риска
Факторы риска инфекционных
осложнений после эндопротезирования
Со стороны пациента
Периоперационные
Послеоперационные
Возраст,
наличие эндопротеза
одного или нескольких
суставов, тяжелая
сопутствующая патология
(сахарный диабет,
онкопатология,
ревматоидный артрит,
гемофилия)
длительность
оперативного
вмешательства,
гемотрансфузии,
наличие гематомы,
степень травматизации
тканей,
объём повреждения
электрокоагуляцией,
технические особенности
гематогенная
диссеминация бактерий
и/или
распространение
инфекции per contituitatum
22
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Профилактика осложнений
Категории больных с потенциально высоким риском гематогенной диссеминации как
источника инфекции в зоне эндопротеза:
• Все пациенты в первые 2 года после эндопротезирования
• Иммунокомпрометированные больные или пациенты с фоновой иммуносупрессией
• Воспалительный характер артропатий (ревматоидные артриты, системные коллагенозы и
др.
• Искусственно вызванная иммуносупрессия (лекарственная или при воздействии
ионизирующей радиации)
• Пациенты с тяжелой сопутствующей патологий и неблагоприятными фоновыми
заболеваниями (состояниями)
• Указание на ранее перенесенную инфекцию после эндопротезирования
• Гемофилия
• Сахарный диабет
• ВИЧ-инфекция
• Онкопатология
• Нарушения обмена веществ.
23
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Профилактика осложнений
Профилактическая антибиотикотерапия
Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики в реконструктивной ортопедии
(имплантация эндопротезов)
Антибиотик
Режим введения
Цефазолин (Анцеф®, Нацеф®)
2 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом),
затем 2-3 дозы по 1 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
Цефтриаксон (Роцефин®, Цефтриабол®)
1-2 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом)
Цефуроксим (Зинацеф®, Цефурабол®)
1,5 г в/в за 15 мин до начала операции (вместе с вводным наркозом,
затем 2-3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
При высоком риске MRSA (высокая частота встречаемости инфекционных осложнений,
вызванных MRSA/MRSE в стационаре) и пациентов с аллергией на бета-лактамы
Ванкомицин
1 г, начать в/в инфузию за 60 мин до операции, затем 1-2 дозы по
1 г в/в через 12 и 24 часа после операции
Линезолид
600 мг, начать в/в инфузию за 30 мин до операции, затем 1-2 дозы
по 600 мг в/в через 12 и 24 часа после операции
Тейкопланин
400 мг внутривенно за 30 мин до операции
24
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
25
Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях
эндопротезирования коленного сустава
Спасибо за внимание.
26