Transcript - КГБУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер

«Рак прямой кишки.»
Ранняя диагностика.
Система скрининга по формированию групп
высокого онкологического риска и выявления
ранних форм рака прямой кишки
«Алтайский краевой онкологический
диспансер».
Барнаул-2013г.
Рак прямой и ободочной
кишки
1.Рак прямой и ободочной кишки – одна из наиболее
частых злокачественных опухолей. В РФ ежегодно
диагностируются до 40 000 случаев рака прямой и
ободочной кишки.
В АК в 2012г структуре заболеваемости. У мужчин на
7 месте рак прямой кишки, ободочной на 5- ом. У
женщин на 10 месте рак прямой кишки, на 5-ом месте
рак ободочной кишки. За последние 10 лет прирост
составил для рака прямой кишки 23,4% ,а для рака
ободочной кишки 44,4%
2.Среди онкологических заболеваний, приводящих к
летальному исходу, рак прямой и ободочной кишки
занимает 2-ое место.
Факторы риска.
1.Хронические воспалительные заболевания
кишечника ( язвенный колит, болезнь Крона), полипы
толстой кишки( особенно семейный полипоз).
2. Рак толстой кишки у близких родственников в
возрасте до 60 лет.
3. Возраст важный фактор риска ( в возрасте 40 лет 8
случаев на 100 000 населения, а в 60 и старше 150
случаев на 100 000 населения.
4 Пациенты получавшие лечение по поводу данного
заболевания относят к группе риска возникновения
второй опухоли
Факторы риска:
5. нарушение питания (употребление
высококалорийной, жирной пищи);
6. злоупотребление алкоголем;
7. социальный статус и окружающая среда
Скрининг
скрининговые тесты
1. Пальцевое ректальное исследование-рутинный
метод, позволяет обнаружить до 15% случаев
рака прямой кишки.
2. Эндоскопические исследования-сигмоскопия,
колоноскопия-считается эталонным тестом.
3. Рентгенологическое исследование-позволяет
выявить до 90% случаев.
4. Другие методы скрининга-(генетическое
обследование и тестирование,
иммунохимический анализ, чувствительность
метода низкая 65,8%
Задачи пальцевого исследования:






оценить состояние тонуса сфинктера и исключить
поражение слизистой оболочки заднепроходного канала
обнаружить и локализовать опухоль, определить ее
размер, характер роста, изъязвление, подвижность
определить степень проходимости кишки
выявить состояние окружающей клетчатки, переход на
стенки таза, наличие увеличенных лимфоузлов
определить состояние простаты, прямокишечно-маточного
углубления (при метастазах Шницлера), состояние
гениталий у женщин
дать оценку отделяемого из прямой кишки (слизистое,
кровянистое, гнойное, ихорозное)
Анатомия прямой кишки
Portion
of
Rectum
upper 1/3
middle
1/3
Left upper valve of
Houston
cm from
anal
verge
Right middle valve of
Houston
Peritoneum
15
11
Ampulla
of
Rectum
Left lower valve
of Houston
7
lower 1/3
2
Anal verge
В прямой кишке выделяют два основных отдела: тазовый и
промежностный; граница между ними проходит в месте
прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.
3\5 общей длины приходится на ампулярный отдел, 1\5 - на
надампулярный и столько же – на анальный канал.
Прямая кишка по длине (15-16 см) делится на три части:
1) анальную или промежностную длиной 2,5-3 см;
2) среднюю – расширенную ампулярную - длиной 8-9 см;
3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до
мыса, протяженностью 3,5-4 см. Ампулярный отдел
прямой кишки клинически делится на 3 части: нижнесредне - и верхнеампулярный.
Кровоснабжение прямой кишки
осуществляется одной непарной
артерией – верхней прямокишечной
и двумя парными: средней
прямокишечной (ветви внутренней
подвздошной артерии) и нижней
прямокишечной артерии (ветви
внутренней половой артерии).
Венозный отток осуществляется
через систему воротной (от верхних
2\3 прямой кишки) и нижней полой
вены (от нижней трети прямой
кишки).
Отток лимфы от прямой кишки осуществляется по 4 основным направлениям:




Вверх вдоль прямокишечной артерии в лимфатические
узлы у основания нижней брыжеечной артерии и далее в
забрюшинные лимфатические узлы.
Латерально в сторону по лимфатическим путям вдоль
средних прямокишечных артерий в подчревные и
подвздошные лимфатические коллекторы.
Вниз по нижним прямокишечным лимфатическим
сосудам в паховые лимфатические узлы. При
злокачественных опухолях, расположенных выше 7 см от
края заднего прохода, метастазирование происходит
преимущественно по верхнему пути лимфооттока, т.е.
следует ожидать поражение лимфатических коллекторов в
зоне верхнепрямокишечной, нижнебрыжеечной артерии и
группы парааортальных лимфатических узлов.
От анального канала лимфоотока, либо в паховые узлы,
либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные
под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота).
Пути лимфогенного метастазирования
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
2. Полипоз диффузный (семейнонаследственный);
3. Хронические проктиты (ректиты),
проктосигмоидиты (хронический
неспецифический язвенный
проктосигмоидит);
4. Трещины, свищи – аноректальные.
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Одиночный полип
Полипоз прямой кишки
Наследственный диффузный полипоз
Карциноид
Анатомические формы роста рака
прямой кишки
А) экзофитная форма (полиповидная, ворсинчатопапиллярная и узловая) – чаще в ампулярном и
аноректальном отделах прямой кишки;
Б) эндофитная форма (инфильтрирующая, язвенноинфильтративная, циркулярно-стриктурирующая) –
чаще в супраампулярном и аноректальном отделах
кишки;
В) переходная или смешанная форма, сочетающая в
себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.
Экзофитный рак прямой кишки
Язвенно-инфильтративный рак
Рак прямой кишки
Ректороманоскопия
All rights reserved
Dr Ligoury, CNRI.
Частота гематогенных
метастазов:
метастазы в печень – 20%
метастазы в легкие – 5%
метастазы в мозг – 9,3%
метастазы в кости – 3,3%
могут быть в надпочечники, яичники – 1-2%
Локализация
- в средне ампулярном отделе (до 80%).
- в верхне ампулярном отделе (12-15%).
- в нижне ампулярном отделе (5-8%).
Экзофитный рак
Рак анального канала
Виды клинических симптомов




Первичные или местные – обусловленные наличием
опухоли в прямой кишке
Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что
приводит к нарушению проходимости и расстройству
функции кишечника
Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в
соседние органы, а также сопутствующим раку
осложнениям и метастазированием
Общие симптомы, вызванные общим воздействием на
организм раковой болезни
Клиническая картина
А) патологические выделения – примеси крови, слизи, гноя в
кале;
Б) расстройства функции кишечника – чередования поносов
и запоров, частые ложные позывы на дефекацию
(тенезмы);
В) болевые ощущения – при акте дефекации и в
последующем становятся постоянными при прорастании
опухоли на окружающие соседние ткани и органы. При
раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в
опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли
являются наиболее ранним симптомом заболевания;
Г) нарушение общего состояния больных – общая слабость,
похудание, анемия, бледность покровов) обусловлено
ежедневными потерями крови, а также раковой
интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.


КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее частый и постоянный симптом
рака прямой кишки и составляет от 75 до 90%. Кровотечения, как
правило, не интенсивные, в виде примесей в кале. При раке кровь
предшествует стулу (в отличие от кровотечения из
гоморроидальных узлов) или перемешана с калом.
СЛИЗЬ и ГНОЙ при раке прямой кишки выделяются из
заднего прохода наряду с кровью. Этот симптом характеризуется
для более поздних стадий заболевания и обусловлен наличием
сопутствующих воспалительных процессов. Слизь и гной
нередко смешиваются с каловыми массами, сочетаются с
ректальными кровотечениями, имеют неприятный запах, нередко
предшествуют каловым массам.

ЗАПОР (40,8%) нарастает с ростом опухоли.
Больные пользуются слабительными или клизмами.
Клинически у них определяется вздутие живота,
особенно в левой подвздошной области, где
пальпируется забитая каловыми массами сигма в
виде резиновой шины. Вздутие живота и урчание
проходят после отхождения газов и стула. Сначала
эти симптомы носят перемежающийся характер,
затем становятся постоянными. Затем, в связи с
ростом опухоли и присоединением
воспалительных изменений наступает частичная
или полная кишечная непроходимость.



БОЛИ – при стенозировании опухолью прямой кишки и
развитии частичной кишечной непроходимости носят
схваткообразный характер, периодически возникает рвота.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки
появляются при местном распространении процесса,
особенно при переходе его на окружающие органы и ткани.
Лишь при анальном раке боль является первым симптомом
заболевания в ранней стадии. Вообще, боли при раке прямой
кишки редко бывают интенсивными, как правило, носят
перемежающийся характер. Больных, у которых отмечаются
болевые ощущения в крестцово-копчиковой области или
внизу живота, вызванные опухолевым процессом в прямой
кишке, лечат по поводу пояснично-крестцового радикулита,
воспаления женских половых органов, трещины заднего
прохода, оперируют геморрой. У всех подобных больных
необходимо проводить пальцевое исследование прямой
кишки и ректороманоскопию.





РАК ЗАДНЕПРОХОДНОГО КАНАЛА
в большинстве случаев бывает плоскоклеточным. Ранним симптомом
заболевания являются боли.
Опухоль имеет эндофитный рост, склонна к изъязвлению, поэтому
вторым симптомом является выделение крови при дефекации. Затем
присоединяется сопутствующее воспаление, в связи с чем
усиливается боль, появляются слизисто-гнойные выделения. Нередко
образуются свищи, через которые выделяется кал, кровь, гной. В
связи с ростом опухоли последняя инфильтрирует сфинктер заднего
прохода, что вызывает недержание кала, нарастает резкое сужение
заднего прохода, что приводит к развитию кишечной
непроходимости.
Рак заднепроходного канала рано метастазирует в паховые
лимфатические узлы, что клинически проявляется их увеличением.
Для верификации диагноза проводится пункция узлов с
цитологическим исследованием пунктата (мазок на стекло).
Хроническая кишечная непроходимость, потери белка с кровью и
гноем, хроническое воспаление параректальной клетчатки – дают у
больных выраженные общие симптомы.


РАК НИЖНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛА
ПРЯМОЙ КИШКИ
в ранних стадиях имеет менее выраженную
симптоматику. Наиболее характерным симптомом
является выделение крови и слизи из заднего
прохода при дефекации, ощущение инородного
тела в прямой кишке. По мере роста опухоль
распространяется на простату,
мочеиспускательный канал у мужчин, во
влагалище у женщин, в заднепроходный канал и
ретроректальное пространство. В этих случаях
больные испытывают боли в области заднего
прохода, крестца, копчика и даже в поясничной
области. У мужчин возможна полная задержка
мочи или образование прямокишечноуретрального свища.




РАК СРЕДНЕГО И ВЕРХНЕАМПУЛЛЯРНОГО
ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ
Наиболее частым симптомом являются патологические
выделения из прямой кишки. Иногда наблюдается
чередование поноса и запоров.
Тенезмы присоединяются по мере роста и распада
опухоли, а также при сочетании опухоли и воспаления
прямой кишки. Боли возникают лишь в более поздних
стадиях. Переходят в наружные половые органы, задний
проход, нижние конечности.
При раке верхнеампуллярного отдела прямой кишки
постепенно развивается хроническая кишечная
непроходимость, выражающаяся упорными запорами,
вздутием живота, схваткообразными болями в животе. У
мужчин опухолевый процесс может распространяться на
мочевой пузырь, у женщин – прорастание опухоли в
матку, заднюю стенку влагалища.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Прорастание опухоли в соседние органы и
стенку малого таза и развитие межорганных
(мочевой пузырь, влагалище) свищей;
2. Перифокальные гнойно-воспалительные
процессы (гнойный парапроктит, флегмона
малого таза и забрюшинного пространства);
3. Перфорация распадающейся опухоли
надампулярного отдела прямой кишки с
развитием пельвиоперитонита;
АЛГОРИТМЫ ОБЪЁМОВ ДИАГНОСТИКИ
колоректального рака
(для всех стадий)
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АНАЛЬНОГО КАНАЛА, ПРЯМОЙ КИШКИ И
ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.
ПАЛЬПАЦИЯ ПАХОВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ ,ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА МЕТАСТАЗЫ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ.
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ (ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОПУХОЛИ – ЗАБОР МАЗКОВ ДЛЯ
ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, БИОПСИЯ ОПУХОЛИ), АНОСКОПИЯ С
БИОПСИЕЙ ПРИ РАКЕ АНАЛЬНОГО КАНАЛА.
ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ
ИРРИГОСКОПИЯ
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЗАБРЮШИННЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ , ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ , ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ, ПОЧЕК, ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
ЭЗОФАГОГАСТРОДУАДЕНОСКОПИЯ.
ЭКГ СТАНДАРТНАЯ.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ТЕРАПЕВТА
КОНСУЛЬТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГА (У ЖЕНЩИН)
КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА (ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ / ЭНДОКРИНОЛОГ, ФТИЗИАТР, КАРДИОЛОГ,
АНГИОЛОГ/ И Т.Д.
2. ЦИСТОСКОПИЯ /ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ/
3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
МАЛОГО ТАЗА.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ, ИССЛЕДОВАНИЕ
КРОВИ НА АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН.
2. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА САХАР
4. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ.
5. КОАГУЛОГРАММА
Наиболее часто встречающиеся ошибки в
диагностике и тактике лечения больных
колоректальным раком



Не соблюдаются утвержденные общепринятые
алгоритмы обследования.
Врачебные ошибки при проведении
инструментальных методов исследования
(ошибки УЗИ, ФГС, RRS).
Необоснованные отказы больным в неотложной
хирургической помощи по месту жительства
(при острой кишечной непроходимости,
перитоните, кровотечении).
Дифференциальная диагностика рака
прямой кишки проводится с:




А) с геморроем, колитом, хроническим неспецифическим
язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией,
анальной трещиной, неспецифической гранулемой,
туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и др.;
Б) с доброкачественными опухолями особенно
ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
В) с внекишечными опухолями малого таза
(мезенхимомами, неврогенные, тератоидно-дермоидные
кисты, метастатические узлы Шницлера);
Г) вторичное прорастание в прямую кишку рака матки,
влагалища, предстательной железы, эндометриоз и др.
Основные виды радикальных
операций:
А) брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки – при низкорасположенных раках (до 6-8
см выше ануса);
Б) брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением сигмовидной кишки и сохранением
сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см
от ануса);
В) передняя резекция прямой кишки или резекция
ее по Гартману (при поражении раком
супраампулярного отдела или ректосигмоидного
отдела).
Диспансеризация.
Метод обследования
Частота
Врачебный физикальный осмотр
Каждые 3- месяца в течение года
Далее каждые 6 месяцев в течение второго года
В последующем – 1 раз в год
УЗИ печени
Каждые 3 месяца в течение 2-х лет
Далее каждые 6 месяцев в течение 3-х лет
В последующем – 1 раз в год
Колоноскопия
Каждые 24 месяца
В случае высокого риска рецидива в области анастомоза
каждые 6 месяцев в течение 2-х лет
Рентгенография грудной клетки
Ежегодно
Компьютерная томография
В случае выявления каких-либо изменений , подозрение на
(грудной, брюшной полостей,
рецидив или прогрессирование заболевания.
малого таза)
Биохимические печеночные пробы
Сканирование костей
Санитарно-просветительная работа.

Таким образом, только регулярное
ознакомление населения с первыми
признаками рака прямой кишки, только
пальцевое исследование прямой кишки,
массовые пробы на скрытую кровь в кале и
периодичность выполнения колоноскопии у
группы лиц с высоким риском заболевания
могут снизить частоту запущенных форм
рака этой локализации и увеличить тем
самым выживаемость больных.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА
ПРЯМОЙ КИШКИ
1. Выявление групп повышенного риска и
проведение профилактических осмотров.
2. Использование гемоккульт-теста для
последующего, пальцевого и эндоскопического
исследования (ректороманоскопия,
фиброколоноскопия с морфологией).
3. Диспансеризация, наблюдение и лечение
больных с предопухолевыми заболеваниями .
4. Пропаганда здорового образа жизни.
Спасибо за внимание.