I NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI SANITA’ P.M. MANNUCCI Direttore Scientifico IRCCS Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

SANITA’ IL PRINCIPALE PROBLEMA DELLA TROMBOPROFILASSI NELLA FA

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Più del 50% dei pazienti ad alto rischio di ictus non sono trattati con dicumarolici

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Più dell’70 % dei pazienti ad alto rischio di ictus con 80 o più anni! (Ann Int Med 1999; 131:927)

SANITA’ RAGIONI PER INADEGUATA TROMBOPROFILASSI CON ANTICOAGULANTI DICUMAROLICI NELLA FA

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Percezione di elevato rischio di emorragie (particolarmente cerebrali)

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Pazienti anziani e fragili (con compromissione cognitiva e rischio di cadute) che hanno difficoltà a recarsi ai Centri TAO La maggior parte di essi è fuori dal range terapeutico INR per metà del tempo

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Timore di interazioni con farmaci, polimorfismi genetici

THE NEW ORAL ANTICOAGULANTS

Coagulation cascade

SANITA’ TF/VIIa Initiation: X IX Propagation: Thrombin activity: II Xa VIIa Va IIa IXa Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Fibrinogen Fibrin

SANITA’ I NUOVI ANTICOAGULANTI NELLA FA

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Dati clinici da sperimentazioni di fase III pubblicate: dabigatran (D), rivaroxaban (R) e apixaban (A)

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Tutti registrati per FA (da FDA e EMA)

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Non ancora registrati per questa indicazione in Italia!

SANITA’ GENERALITA’ SUI NUOVI ANTICOAGULANTI PROS COMUNI A TUTTI

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Meno emorragie cerebrali!!

Minore mortalità totale (soprattutto per D e A) Non necessario controllo di laboratorio Rapido sviluppo effetto anticoagulante Modesta interazione con altri farmaci Inibiscono anche i fattori attivati legati al trombo Non diminuiscono gli anticoagulanti naturali (Proteina C e S, antitrombina)

SANITA’ GENERALITA’ SUI NUOVI ANTICOAGULANTI CONS COMUNI A TUTTI

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Studiati finora solo in pazienti a rischio relativamente basso

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Eliminazione prevalente per via renale (salvo apixaban) Necessità di somministrazione bigiornaliera (salvo rivaroxaban) Difficoltà a valutare l’aderenza Mancanza di antidoti

SANITA’ POSIZIONAMENTO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI NELLA TROMBOPROFILASSI DELLA FA I pazienti che non fanno tromboprofilassi per il timore di emorragie nonostante l’indicazione e l’alto rischio di ictus: soprattutto quelli di 75 anni e oltre

SANITA’

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I RISULTATI DEI DOACs SI APPLICANO ANCHE AL GRANDE ANZIANO?

Risultati per dabigatran in pazienti >80 a:

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Efficacia antitrombotica non inferiore al warfarin nella prevenzione di ictus, embolia sistemica e infarto miocardico, sia con 110 x 2 che 150 x 2

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Riduzione TIA con 110 x 2 superiore rispetto al warfarin (HR 0.45, 0.23-0.89)

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Riduzione ictus emorragico: solo con 110 x 2 (HR 0.26, 0.07-0.91) Coppens JW, et al. Circulation. 2012;126(21 Supplement):A15537

SANITA’ CONCLUSIONI I nuovi anticoagulanti: una rivoluzione terapeutica nella fibrillazione atriale?

Si, ma i risultati che derivano dalle particolarmente con insufficienza renale) attuali sperimentazioni situazioni più devono simili a essere quelle popolazione con FA (pazienti con confermati in della tipica multimorbidità, I dicumarolici continueranno a essere farmaci importanti e ampiamente usati per molti anni!

NUMERO PAZIENTI IN CARICO AL CENTRO SANITA’

NUMERO VISITE DI CONTROLLO/ANNO

49000 48000 47000 46000 45000 44000 43000 42000 41000 40000 39000 visite 2009 visite 2010 visite 2011 visite 2012

SANITA’

SANITA’ INDICATORI DI QUALITÀ DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON DICUMAROLICI: “TIME IN RANGE

”

Rosendaal FR et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;69:236-9 Time in range nel Centro della Fondazione: 72%

SANITA’ “TIME IN RANGE” NEI PIÙ RECENTI TRIALS SUI NUOVI ANTICOAGULANTI Fibrillazione atriale

Connolly SJ et al, Schulman S et al, N Engl J Med 2009;361 N Engl J Med 2009;361 Centro TAO Ca’ Granda Policlinico 64 % -- 73 %

Tromboembo lismo venoso

-- 60 % 71 %