Ruolo della chirurgia nelle metastasi vertebrali: nostra esperienza G. Vitale, R. Vitale, A. Punzo, M. Carandente, P. Caiazzo Neurochirurgia AORN “A. Cardarelli ” Napoli Direttore : dr P. Caiazzo

Introduzione

Con il prolungamento della vita dei pazienti affetti da patologia tumorale maligna, si rende sempre più frequente il riscontro di casi di compressione midollare da metastasi vertebrale.

Casistica metastasi vertebrali trattate con tecnica OPEN

Periodo N. pazienti 2005-2012 70 Sesso Sede Tumore primitivo in ordine di frequenza 40F 30M Cervicale 8 Dorsale 45 Lombare 17 Ca mammella, ca prostata, ca polmoni mieloma linfoma di Hodghkin

Predilezione a metastatizzare

 La predilezione a metastatizzare verso una specifica regione vertebrale è basata sul volume e sul numero delle vertebre che compongono la regione stessa; perciò, il 70% delle metastasi sono localizzate nella regione toracica , il 20% nella regione lombare ed il 10% nella regione cervicale.

 La nostra casistica, se pur limitata, coincide perfettamente con i dati della letteratura.

 La mammella, la prostata, il cancro ai polmoni sono i più comuni tumori che metastatizzano all’osso; comunque i tumori maligni del sangue come mieloma e linfoma di Hodghkin metastatizzano frequentemente alle strutture ossee.

Manifestazioni cliniche

• I pazienti sono giunti alla nostra osservazione di PS per deficit neurologico ingravescente compressione midollare da associato a

dolore incoercibile,

resistente cortisonici.

ai spesso notturno, comuni antalgici e • L’irradiazione del dolore era di tipo cordonale e/o radicolare.

Stadiazione oncologica

Tutti i pazienti sono stati studiati con rx-grafia standard, TC spinale, RMN spinale in toto e sono stati stadiati con TC total body.

Criteri di inclusione per il trattamento chirurgico      Aspettativa di vita superiore a 3-6mesi; Valutazione e stadiazione oncologica; Deficit neurologico parziale o completo con insorgenza da non più di 6-12 ore; Compressione mielo-radicolare accertata con TC spinale e RMN spinale; Assenza di elevatissimi rischi per la vita legati alle condizioni generali e/o alla procedura chirurgica.

Trattamento chirurgico

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a exeresi della lesione quanto più estesa possibile con decompressione e liberazione delle strutture mieloradicolari.

Sede C2 C4 C5-C6 C7 C7 posteriore 1

Metastasi cervicali trattate

N pazienti 8 Stabilizzazione occipito- cervicale 2 1 1 Somatectomia mediana anteriore + plating placche e viti Somatectomia mediana anteriore 2 livelli + plating placche e viti Somatectomia mediana anteriore + plating placche e viti 3 Laminectomia C5-D1

.

Localizzazione cervicale posteriore

Localizzazione dorsale Note tecniche

• Interessamento somatico  • somatectomia artrectomia e/o peduncolectomia mono o bilaterale + sintesi-fusione con montaggio corto con barre e viti parziale mediante stabilizzazione mediante transpeduncolari e/o transarticolari.

• Interessamento posteriore  laminectomia decompresiva e asportazione di tessuto neoplastico endocanalare e decompressione della corda midollare.

Localizzazione dorsale anteriore

• Paziente metastasi che anteriore rispetto al midollo, interessamento somatico, è somatectomia mediante peduncolectomia stata presentava eseguita vertebrale parziale artrectomia mono una e/o o una mediante stabilizzazione corto con barre e viti transpeduncolari e/o vertebre sopra e sottostante la lesione.

Localizzazioni dorsali Note tecniche

Localizzazione dorsale Note tecniche

P con metastasi dorsale

P. Con metastasi dorsale

Sede L1 L2 L3 L4 L5

Note Tecniche

3 3 4 6 1

Metastasi LOMBARI trattate

N pazienti 17 Laminectomia + peduncolectomia mono o bilaterale + asportazione di tessuto neoplastico e decompressione e liberazione del sacco e delle radici nervose + stabilizzazione mediante sintesi fusione con montaggio corto con viti transpeduncolari infisse nei somi della vertebra superiore e inferiore collegate a barre laterali sagomate secondo la curvatura fisiologica .

L2

Localizzazione lombare Note tecniche

L1 L2 L3

Localizzazione lombare

Localizzazione lombare Note tecniche

• P. di anni 55 affetta da CA polmonare con localizzazione secondaria vertebrale a livello di L1 trattata con vertebroplastica per via monoportale monopeduncolare • Dopo circa 20 giorni dall’intervento paraparesi ingravescente.

.

• Una RMN dorsolomabare mostrava crollo patologico di L1 con materiale endocanalare con segni di compressione midollare L1

Localizzazione lombare note tecniche

• Sottoposta intervento di laminectomia ed artropeduncolectomia bilaterale con laterali.

operatorio d’urgenza asportazione di ad tessuto endocanalare e decompressione e liberazione del sacco e delle radici. Stabilizzazione mediante sintesi-fusione con viti infisse in D12 e L2 e colegate a barre • Netto miglioramento del deficit neurologico già nel decorso post-

Pianificazione alla chirurgia

Una chirurgia radicale della lesione nelle metastasi vertebrali risulta difficilmente eseguibile rispetto ad altri distretti ossei (arti inferiori).

Nei casi da noi trattati abbiamo eseguito una corpectomia e somatectomia, rimozione del corpo vertebrale,totale o parziale e mai una vertebrectomia ( rimozione di tutti gli elementi di una vertebra).

Per la identificazione della e/o delle vertebre interessate dalla lesione neoplastica e per una corretta pianificazione della terapia chirurgica, noi seguiamo la classificazione a raggiera di orologio WBB system (Weisten, Boriani, Biagini) che divide la vertebra in 12 zone ( da 1 a 12) e in 5 strati (da A a E) dai tessuti paravertebrali all’interessamento della dura. L’estensione longitudinale del tumore permette di identificare la specifica vertebra interessata dalla lesione.

Classificazione di Harrington

Noi riteniamo che sia molto utile, per un corretto iter terapeutico, la classificazione in Cinque classi concepita da Harrington focalizzata su fattori molto importanti in p. con metastasi spinale: stabilità e stato neurologico.

 Classe I : p. che non hanno un significativo coinvolgimento neurologico ;  Classe II : p. con coinvolgimento osseo senza collasso del corpo vertebrale o instabilità;  Classe III : p. con indebolimento neurologico senza significativo coinvolgimento osseo;  Classe IV : p. con collasso vertebrale con dolore senza significativa compromissione neurologica;  Classe V : p. con collasso vertebrale o instabilità con significativo indebolimento neurologico

Scoring and classification system

Trattamento conservativo o chirurgico • In base a quanto innanzi esposto noi riteniamo che pazienti con dolore, senza deficit neurologici ed instabilità vertebrale, possono essere trattati conservativamente e sottoposti a radio e chemioterapia ( Classe I e II di Harrington), eventuale terapia ormonale e chirurgia spinale mininvasiva (osteosintesi percutanea posteriore, vertebroplastica e cifoplastica).

• La radioterapia è il pilastro per il trattamento delle metastasi spinale; se è presente instabilità (

classe IV

), la chirurgia è indicata.

• Se è presente compromissione neurologica (classe IV e V ) c’è indicazione ad un pronto trattamento chirurgico.

Casistica metastasi vertebrali trattate con tecnica PERCUTANEA

Periodo 2008-2012 N. pazienti Sede Sistema longitude Sistema sextant 11 Dorsale 3 Lombare 8 Dorsale 3 Lombare 8

Osteosintesi percutanea in casi di metastasi vertebrale

• In 11 pazienti secondaria dorsale inferiore, da D8 a D12 e lombare, con localizzazione

in assenza di tessuto neoplastico endocanalare

rischio di crollo patologico, noi abbiamo eseguito una , ma a osteosintesi percutanea posteriore con viti infisse per via percutanea transpeduncolare nel soma superiore ed inferiore alla vertebra lesa.

• Inoltre è stata praticata biopsia per via percutanea monoportale transpeduncolare D8 Pathologic fracture D8

Osteosintesi percutanea in casi di metastasi vertebrale

Metastasi a livello di L4 da tumore polmonare: 1-Agobiopsia per via percutanea trans peduncolare monoportale.

2-Osteosintesi posteriore con viti infisse per via percutanea transpeduncolare nei somi di L3 e L5 e collegate a barre laterali L4 L4

Conclusioni

Il compito della chirurgia delle compressioni midollari da metastasi vertebrale è quello di -decomprimere e liberare il midollo e/o le strutture radicolari, -eseguire una escissione della lesione quanto più estesa possibile, -fare diagnosi di natura del tumore - stabilizzare il segmento vertebrale eventualmente instabile.

Noi riteniamo che le procedure chirurgiche dirette verso un scopo funzionale (decompressione spinale, stabilizzazione di frattura patologica), con o senza parziale rimozione del tumore, sono considerate palliative.

Le procedure palliative sono intese ad ottenere una diagnosi, migliorare il dolore e possibilmente preservare la funzione.

Localizzazioni cervicali Note Tecniche

Localizzazione

dorsale note tecniche

Localizzazione dorsale Note tecniche

Localizzazione cervicale

• Quattro pazienti : • 1 p. • 2 p. mostrava metastasi di C2 con instabilità cervicale alta da frattura delle articolari ed è stato stabilizzato con placche occipito cervicali “ sistema vertex”; con compressione midollare da metastasi interessante il soma di C4, in un caso, e di C5 C6, in un altro caso sono stati trattati con somatectomia mediana di un livello, nel primo caso, e di due livelli nel secondo caso, con decompresione e liberazione del midollo e sintesi-fusione con gabbia di Piramesh e plating con placca e viti bicortiocali; • 1 p. mostrava compressione midollare da processo espansivo extradurale con massima espressione a livello di C7 (compressione posteriore) è stato trattata chirurgicamente eseguendo una laminectomia da C5 a D2 con asportazione della massa tumorale e decompressione e liberazione del midollo.