Transcript Disturbi del sonno, Sindrome da Apnea Notturna (OSAS) e

Disturbi del sonno,
Sindrome da Apnea Notturna (OSAS)
e polisonnografia
Dr Gianni Gitti
C.R.O. Firenze
www.icare-cro.com
Il sonno normale
Definizione di Sonno
Il sonno è definito come un periodico e naturale stato di riposo
durante il quale si perde la consapevolezza del mondo.
Durante questo periodo il corpo e la mente si ristabiliscono e
rinvigoriscono.
Se il tempo riservato al sonno non è sufficiente a restaurare le forze
del soggetto si parla di deprivazione di sonno. L’uomo adulto
necessita di almeno 8 ore di riposo tutte le notti per garantirsi un
perfetto stato psicofisico ma soltanto il 37% delle persone dorme
così a lungo. La deprivazione cronica di sonno produce un debito di
sonno che può determinare gravi conseguenze per la salute
(sonnolenza diurna, scarsa concentrazione, irritabilità, ecc). Uno
degli effetti più visibili della deprivazione cronica di sonno è
rappresentato dagli incidenti stradali provocati da «colpi di sonno».
Il Ritmo Circadiano
Si tratta di un ciclo di attività biologiche influenzato da fattori ambientali
quali il passaggio dal giorno alla notte.
Durante la fase in cui il soggetto è sveglio il ritmo circadiano oscilla ogni
90 minuti. Spesso i soggetti riferiscono di avere più energia durante la
mattina che dopo pranzo ma questo spesso è dovuto all’alimentazione e
alle variazioni di temperatura.
Ritmo Circadiano
Fattori determinanti
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Luce: E’ considerata il fattore più importante. Lo dimostra la naturale
predisposizione a dormire di notte e a svegliarsi con la luce ma anche tutta
una serie di studi.
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Temperatura: L’aumento della temperatura può determinare il risveglio o
un cattivo riposo del soggetto; l’abbassamento della temperatura invece
può determinare calo di attenzione e sonnolenza.
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Alimentazione: Un pasto ricco di grassi può provocare sonnolenza mentre
avere una nutrizione più corretta favorisce l’attenzione.
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Farmaci: I farmaci in grado di influenzare il ritmo circadiano sono
numerosi e possono avere influenze di breve o lunga durata.
Il sonno umano
Il sonno è diviso in due fasi principali:
 REM: Caratterizzato dalla presenza di movimenti rapidi oculari
durante il sonno e diviso a sua volta in REM fasico (associato ai
movimenti oculari) e REM tonico (non associato ai movimenti
oculari). Durante questa fase si ha atonia muscolare, diminuzione
della temperatura corporea, alterazione del respiro ed erezione negli
uomini.
 NREM: La sigla significa non REM ed è suddiviso in 3 stadi. Lo
stadio N1 è una condizione di passaggio tra veglia e sonno in cui il
soggetto può essere in grado di rispondere a stimoli esterni. Nello
stadio N2 iniziano a comparire i primi segni di sonno. Lo stadio N3,
chiamato sonno Delta, è lo stadio in cui è più difficile svegliare un
soggetto ed in cui il grado di risposta è maggiormente ridotto.
I due tipi di sonno si alternano con cicli di 90 minuti ciascuno.
Sonno ed età
Le variazioni del sonno con l’età sono un argomento molto studiato negli
ultimi anni.
Con l’aumentare dell’età tende ad aumentare anche il numero dei risvegli forse
anche a causa di altri fattori (stress, medicine, stato psicologico, ecc).
Lo stadio 3 tende a ridursi con l’età mentre lo stadio N1 e N2 aumentano
relativamente determinando una maggior tendenza al risveglio.
L’insonnia aumenta nell’età avanzata anche perché aumenta il periodo in cui il
soggetto resta sveglio per cui se da giovane il soggetto dormiva per il 90% del
tempo che si metteva a letto, da anziano spesso dorme solo nel 70% del tempo
(si parla di riduzione dell’efficienza del sonno).
Disordini del sonno
Insonnie
È definita come una ripetuta difficoltà nell’instaurarsi del sonno e nel mantenere il
sonno nonostante l’opportunità di avere un adeguato tempo a disposizione per
dormire. Se ne distinguono diversi tipi:
 Insonnia da adattamento: Si tratta della forma più frequente ed è spesso
correlata allo stress o a fattori esterni (voli aerei, luce, cambio temperatura,
ecc). Viene anche definita insonnia acuta perché dura solo pochi giorni. Di
solito si risolve quando lo stress viene superato.
 Insonnia psicofisiologica: Molto frequente. Si caratterizza per una insonnia che
dura almeno un mese. Il soggetto ha paura di non riuscire a dormire e per
questo si autocondiziona. Infatti, quando il sonno non è programmato il
soggetto riesce a riposare.
 Insonnia Paradossa: Il paziente crede di non riposare a sufficienza perché ha la
sensazione di risvegliarsi frequentemente ma in realtà dal tracciato EEG non
risulta.
 Insonnia Idiopatica: E’ la forma più grave perché dura tutta la vita ed è
apparentemente slegata da qualsiasi fattore esterno.
Insonnie
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Insonnia da disturbo mentale: I principali disturbi sono rappresentati da depressione
e ansia. E’ importante capire se il disturbo mentale è provocato da un altro tipo di
insonnia oppure se è il disturbo a creare l’insonnia.
Inadeguata igiene del sonno: Esistono delle regole da rispettare per avere una buona
qualità del sonno (vedi diapositiva seguente).
Insonnia comportamentale dell’infanzia: Si tratta di un disturbo provocato da una
scorretta igiene del sonno nel bambino.
Insonnia da farmaci: L’alcol è in grado di influenzare in modo importante il sonno
producendo una fragmentazione dello stesso. L’uso di sedativi ed antidolorifici può
determinare rilassamento muscolare e peggioramento di una sindrome da apnea
notturna.
Insonnia da malattia: Si tratta dell’insonnia provocata da patologie mediche che
provocano disconfort.
Norme per una buona igiene del sonno
Alzarsi alla stessa ora tutti i giorni
Andare a dormire solo quando si è stanchi
Stabilire rituali rilassanti prima di dormire
Mantenere una dieta sana
Fare regolarmente attività fisica
Non fare attività sportiva intensa nelle 4 ore precedenti al sonno
Evitare caffè nelle 6 ore antecedenti al sonno
Non bere alcol e non fumare
Se si decide di fare il riposo pomeridiano farlo sempre alla stessa ora
Usare il letto solo per dormire e non per guardare la TV ecc.
Bloccare luce e rumore il più possibile
Disturbi del sonno
disventilatori
Si tratta dei disturbi del sonno che maggiormente interessano
l’otorinolaringoiatra.
Si distinguono disordini disventilatori centrali (provocati da malattie
neurologiche o disfunzione cardiaca) e ostruttivi (provocati da ostruzione
delle vie respiratorie superiori).
Disturbi del sonno disventilatori
Apnea Primaria Centrale
L’apnea primaria centrale si caratterizza per la presenza di ripetuti episodi di arresto
respiratorio associati a concomitante arresto dello sforzo respiratorio.
Solitamente interessano il soggetto anziano o i soggetti che utilizzano CPAP ad alta
pressione. Lo sforzo respiratorio si instaura a seguito di ipercapnia al fine di
riequilibrare la situazione espirando anidride carbonica ed inalando ossigeno.
Si parla di Apnea Centrale Primaria se ci sono almeno 5 episodi di apnea centrale
all’ora.
Solitamente questo tipo di apnea si associa a scarsa desaturazione di ossigeno.
Disturbi del sonno disventilatori
Respiro di Cheyne Stokes
Si tratta di un altro tipo di apnea centrale caratterizzata da almeno 10 episodi di
apnea centrale per ora con un pattern crescendo-decrescendo.
Disturbi del sonno disventilatori
Sindrome da Apnea Ostruttiva
Si tratta di un disturbo molto comune ma spesso sottostimato e non trattato. Si
tratta della completa cessazione di flusso aereo per almeno 10 secondi
nonostante la presenza di sforzo respiratorio.
Alle apnee possono associarsi ipopnee nelle quali il flusso areo non è azzerato
ma ridotto.
Entrambe le condizioni conducono a desaturazione dell’ossigeno.
La presenza di questo disturbo può determinare ipertensione, malattie
cardiache, ictus, depressione, eccessiva sonnolenza diurna, perdita di memoria
e concentrazione.
Epidemiologia
Sindrome da Apnea Ostruttiva
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La Sindrome da Apnea Notturna interessa circa il 2-4% della popolazione ed è
sempre più frequente quanto più cresce l’età con un picco massimo intorno ai
60 anni.
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Il problema interessa soprattutto gli uomini ma a intorno ai 50 anni l’incidenza
si equilibra tra i due sessi, forse a causa della menopausa.
Disturbi del sonno disventilatori
Sindrome da Apnea Ostruttiva
L’obesità è il principale fattore in grado di influenzare l’insorgenza di una
sindrome da apnea ostruttiva, soprattutto se essa è associata ad un elevato
diametro del collo.
Sono interessati soprattutto i soggetti maschi con una età compresa tra 30 e 60
anni.
Disturbi del sonno disventilatori
Sindrome da Apnea Ostruttiva
Le apnee ostruttive interessano anche la fascia pediatrica, soprattutto bambini obesi
e affetti da sindrome di Down.
Nel bambino l’ostruzione respiratoria può condurre alle stesse patologie dell’adulto
ma di solito la causa dell’ostruzione è una ipetrofia adenotonsillare.
Per fare diagnosi di Apnea Ostruttiva nel bambino è sufficiente rilevare un solo
episodio di apnea in un’ora di tracciato polisonnografico.
L’apnea Ostruttiva sembra essere correlata alla così detta «Sindrome della morte
improvvisa in culla».
Lo studio polisonnografico nel bambino piccolo deve spesso essere eseguito in
ambito ospedaliero e quasi mai può essere eseguito a domicilio.
Patologie Associate
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Problemi che possono essere associati a OSAS:
– Cardiopolmonari (infarto miocardico, aritmie, cuore polmonare)
– Memoria (perdita memoria a breve termine)
– Lipidi (elevato colesterolo e trigliceridi)
– Globuli Rossi (policitemia)
– Pressione dal sangue
– Bronchiti
– Reflusso gastroesofageo
– Mal di testa
Sintomatologia
Sintomi Diurni
Sintomi Notturni
Sonnolenza (47-75%)
Russamento (94%)
Emicrania mattutina
Insonnia (50%)
Alterazioni dell’umore
Nicturia (50%)
Disfunzioni sessuali
Reflusso gastroesofageo
Perdita di memoria a breve termine
Comportamento automatico
Allucinazioni ipnogene
Fattori di rischio
Farmaci
Farmaci associati a OSAS
Farmaci che provocano
depressione respiratoria
Farmaci che ritardano il
sonno
Barbiturici
Anticonvulsivanti
Anticonvulsivanti
Benzodiazepine
Antidiarroici
Benzodiazepine
Etanolo, narcotici illegali
Antiemetici
Caffeina, nicotina, etanolo
Farmaci antiipertensivi
Antistaminici
Diuretici
Farmaci per diabete
Antimuscarinici
Contraccettivi orali
Antipsicotici
Efedrina
Ansiolitici
Ipatropio Bromuro
Beta-bloccanti
Beta-bloccanti
Dopaminergici
Antineoplastici
Miorilassanti
Statine
Antidepressivi
Fattori di rischio
Caratteristiche del Paziente
Caratteristiche del paziente associata ad una maggior incidenza di OSAS
Pressione Arteriosa
E’ stata dimostrata una chiara associazione tra ipertensione e presenza
di OSAS
Obesità
Un elevato Body Mass Index è associato ad un elevato rischio di
OSAS
Circonferenza del
collo
Una elevata circonferenza del collo è associata frequentemente ad
OSAS
Funzionalità Nasale La presenza di Ostruzione Nasale in associazione ad un Mallampati
Score 3 o 4 si associa frequentemente a OSAS
Mallampati Score
I pazienti con alta difficoltà all’intubazione (Score 3 e 4) soffrono
spesso di OSAS
Ipertrofia Tonsillare Pazienti con ipertrofia tonsillare di grado 3-4 hanno più spesso OSAS
Spessore laterale
faringe
Pazienti con spessore faringeo laterale elevato hanno più
frequentemente OSAS
Diagnosi
Si basa su:

Visita Otorinolaringoiatrica con attenta anamnesi e somministrazione
di test di autovalutazione di Epworth.

Fibrolaringoscopia con test di Muller

Polisonnografia notturna.
0 = Would never doze
1 = Slight chance of dozing
2 = Moderate chance of dozing
3 = High chance of dozing
Test di Epworth
Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
Situazioni:
1.
Seduto mentre leggo: ……...
2.
Guardando la TV: …………
3.
Seduto inattivo in un luogo pubblico (teatro,
conferenza, ecc): ………..
4.
5.
Passeggero in automobile per un’ora senza
Usi la seguente scala per rispondere:
0 = Non mi addormento mai
sosta: ……………
1 = Ho qualche probabilità di addormentarmi
Sdraiato per riposare nel pomeriggio quando ne
2 = Ho una discreta probabilità di addormentarmi
ho l’occasione: ………….
3=Ho una alta probabilità di addormentarmi
6.
Seduto mentre parlo con qualcuno: …….
7.
Seduto tranquillamente dopo pranzo senza aver
bevuto alcolici: ………….
8.
In automobile, fermo per pochi minuti nel
traffico: ………….
Test di Epworth
Score
Interpretazione
0-5
Normalissimo
5 - 10
Normale
10 - 15
Sonnolento
15 - 20
Veramente sonnolento
>20
Pericoloso
Polisonnografia
L'esame polisonnografico rappresenta un passo spesso decisivo nella diagnosi e nella
stadiazione di una sindrome da apnea notturna permettendo di distinguere i "normail"
russatori dai soggetti "apnoici".
L'utilizzo dei nuovi polisonnigrafi portatili permette, nell'adulto, di eseguire l'esame
presso la propria abitazione senza dover pernottare in ospedale, facilitando non di
poco la procedura e permettendo un sonno più naturale nel proprio ambiente
domestico.
Il polisonnigrafo viene posizionato in ambulatorio o a casa del paziente la sera
dell’esame e registra diversi parametri vitali durante la notte; la mattina successiva il
paziente riporta in ambulatorio l'attrezzatura per permettere la refertazione dell'esame.
La polisonnografia è un esame del tutto non invasivo (non vengono utilizzate sonde
nè aghi ecc) ed è sempre ben tollerato dal paziente che dovrà sopportare soltanto la
presenza di qualche cavo e sensore sul corpo durante la notte.
Terapia

E’ Possibile applicare la giusta terapia soltanto dopo una attenta valutazione
clinica del paziente che comprenda una aatenta visita ORL accompagnata da
fibroscopia

Terapia medica:
– Perdere peso se obesi
– Macchina per ventilazione a pressione positiva continua (CPAP o Auto-CPAP)

Terapia chirurgica:
– Chirurgia nasale (Da sola di solito non basta, si può fare per facilitare la ventilazione a pressione positiva
continua)
– Chirurgia del palato molle (Uvuloplastica laser, Uvuloplastica a frequenze laser,
uvulopalatofaringoplastica)


Se i pazienti sono ben selezionati l’uvulopalatoplastica risolve il problema nel 40 – 50 % dei casi
Le tecniche laser non sembrano utili in caso di malattia di grado severo
– Chirurgia della lingua (Resezioni linguali sono utili in caso di mancata risposta alla uvulopalatoplastica)
OSAS

Terapia chirurgica avanzata:
– Avanzamento di genioglosso e osso ioide (40% di guarigione su
precedente fallimento chirurgico)
– Avanzamento bimascellare (per pazienti con anomalie craniofacciali)
– Tecnica di Riley e Powell:
 Primo tempo: Avanzamento genioglosso e osso ioide
 Secondo tempo (se fallimento primo tempo): Avanzamento bimascellare
Terapia
Cpap o Auto-Cpap