Transcript TCE grave manejo en UTIP - Cuidados Intensivos Pediátricos

TCE grave en pediatría
Dr. David E. Barreto García
Intensivista Pediatra
CMN La Raza
Manejo del TCE en niños y
adolescentes. BTF 2012.
Traumatismo Craneoencefálico
Grave
 Aquel que después de una reanimación con líquidos
adecuada persiste con una Escala de Coma de Glasgow de
8 o menor de 8, en ausencia de medicamentos depresores
del SNC.
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Causas de TCE grave en niños
 Trauma directo por accidente automovilístico.
 Caídas.
 Trauma infringido, maltrato infantil.
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Manejo en Urgencias Pediátricas
Traumatismo Craneoencefálico
Grave
Llegada a urgencias
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 Considerar al paciente con TCE grave como
politraumatizado hasta no comprobar lo contrario
 Seguir protocolo ABCDE
 Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica
Respiración
Apariencia
Circulación
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Primero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pasar a CAMA DE CHOQUE
Iniciar monitorización continua
ECG continuo
Oximetría de pulso
Presión arterial,
Registro de la frecuencia
respiratoria
7. Pupilas: tamaño, simetría,
reactividad.
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MANEJO DE LA VIA ÁEREA
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Vía Aérea
 Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea
asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no
reinhalación.
 Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el
mentón, podría existir lesión de columna cervical
 La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía
aérea.
 Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara
vía aérea
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SUBLUXACION MANDIBULAR
PARA LIBERAR VIA AEREA
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Estado cardiovascular
 Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el
monitor
 Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete
adecuado
 Medir el llenado capilar
 Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y
un conteo rápido de hematocrito y electrolitos.
 Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso
central y línea arterial
 Coloque sonda urinaria* y cuantifique uresis horaria.
* No coloque sonda urinaria cuando haya sospecha de lesión de pelvis puede haber lesión de uretra y hacer falsas vías
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Estado cardiovascular
 Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la
presencia de hipotensión arterial o datos de choque.
 Puede usar:
 Solución Hartman
 También se le conoce como Ringer Lactato
 Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad
de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene
lleva a cabo función de buffer.
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Estado cardiovascular
 El envase con 1 000 ml contiene:
 Sodio 130 mEq
 Potasio 4 mEq
 Calcio 2.72 mEq
 Cloruro 109 mEq
 Lactato 28 mEq
 Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos
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Estado cardiovascular
 Solución salina 0.9%
 Es una solución isotónica e isosmótica.
 Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad
de potasio por litro de solución.
 Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis
metabólica hiperclorémica.
 Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.
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Estado cardiovascular
 Solución salina al 3%
 Es hipertónica
 Contiene 0.5 mEq por cada mL
 Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de
agua inyectable.
 Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg
 Es inocua
 Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión
intracraneal.
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Estado cardiovascular
 Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión
Color
Calibre
Velocidad máxima
de infusión
24 G
22mL minuto
22 G
35mL minuto
20 G
60mL minuto
18 G
105 mL minuto
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Estado cardiovascular
 ¿Qué hago si no lo puedo canalizar?
 Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres
intentos de venopunción sin éxito
 Coloco osteoclisis
 Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas
complicaciones.
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Estado cardiovascular - Osteoclisis
Acceso intraóseo
Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En
Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp
139 - 142
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Indicaciones
 Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede
obtener acceso rápidamente.
 El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si
en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa.
Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En
Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp
139 - 142
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Indicaciones
 Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes,
relajantes por esta vía.
 Además se pueden solicitar estudios como gasometrías,
electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea.
Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En
Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp
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Contraindicaciones
 Hueso previamente puncionado
 Hueso fracturado
 Proceso infeccioso activo
 Niño con osteogénesis imperfecta
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Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp
139 - 142
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Equipo
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Material
 Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO
 Agujas 15 – 18G
 Material de asepsia y antisepsia
 Bolsa de presión
 Jeringas
 Solución a infundir
 Medicamentos.
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Procedimiento









Asepsia y antisepsia
Verificar sitio de punción en tibia
Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg
Puncionar
Aspirar medula ósea *
Fijar
Administrar líquidos*
Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja*
Administrar medicamentos requeridos
*Signos que se requieren para asegurar que la osteoclisis quedo bien instalada.
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¿El paciente sigue hipotenso a
pesar de las cargas de líquido?
 Considerar estado de choque hemorrágico: presión de pulso
amplia, pálido, realizar FAST.
 Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo
axial, flexión o extensión de columna cervical durante el
trauma o se desconoce el mecanismo y en ausencia de
FAST normal y Hto normal.
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Manejo del estado de choque
hemorrágico
 Determine sitios de sangrado con FAST o TAC tórax abdomen.
 Inicie hemotrasfusión, si se requiere incluso trasfunda por
Grupo sanguíneo, requiere consentimiento informado
siempre.
 Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la
medida de que lo requiera a 10 mL kg por trasfusión.
 Use factor VII a recombinante en caso de persistir sitios de
hemorragia.
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Manejo del estado de choque
hemorrágico
 Factor VIIra dosis 80-100
g/kg cada 2 horas hasta
que ceda la hemorrágia.
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Manejo del estado de choque
medular
 El paciente muestra hipotensión persistente posterior al
trauma
 A pesar de reanimación agresiva con líquidos y uso de
vasopresores
 Debemos considerar choque medular siempre que el FAST
sea normal y persista la hipotensión arterial en un paciente
que presenta TCE grave.
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Manejo del estado de choque
medular
 Iniciar metilprednisolona 30 mg kg en 1 hora y continuar con
metilprednisolona 5.4 mg kg hora por 11 horas.
 Tomar TAC o RM de neuroeje en búsqueda de lesiones graves
de médula espinal.
 Centre su objetivo en vértebras cervicales y dorsales altas.
 Aporte norepinefrina a dosis de 0.1 a 1 microgramo por kg
minuto hasta obtener una TAM en percentil normal para su
edad, hay que diluirla en SG5% o ABD, el NaCl puede oxidar la
norepinefrina
 El tratamiento pierde su eficacia después de 6 horas del
trauma.
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Secuencia de intubación rápida
Antes de iniciar
secuencia rápida de
intubación
Descarta hipertensión
arterial
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Paciente con
hipertensión arterial
Paciente hipotenso
Paciente
Normotenso
Considerar hipertensión
intracraneal, estrés, etc
Considerar estado de
choque
Continuar atención
Sedación con
Tiopental
Iniciar reanimación
hídrica
Sedación con
midazolam etomidato
Cristaloides a 20 mL kg
en carga hasta TA
normal
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Paso 1 - Preoxigenación
 Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el
tiempo necesario para intubarle.
 Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos
de forma continua
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SI adolescentes.
RESPIRA
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Dale oxigeno con mascarilla con
válvula de no reinhalación
Flujo 10 – 15 L minuto
NO RESPIRA
Dale oxigeno con bolsa y mascarilla.
Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 L
minuto
Puede haber regurgitación – Aplica
Maniobra de Selik
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Paso 2 - Prepare equipo
Hojas de
laringoscopio
Cánulas
endotraqueales
Medicamentos
Cánulas
endotraqueales
Mango de
laringoscopio
Medios de fijación
Estetoscopio
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Paso 3 - Premedicación
 Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis
estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única.
 Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en
dosis única antes de intubar.
 Dosis menores de las recomendadas puede inducir
“bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos
vagales medulares.
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Paso 4 - Analgesia
 Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario
adecuar la analgesia, podemos usar:
 Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis
 Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis
 Nalbufina 0.1 mg kg dosis
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Paso 5 - Sedación
 Si esta hipotenso es recomendable la sedación con
midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis.
 Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces
considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor
opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de
infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis
Paso 6 – Relajación
neuromuscular
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 Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3
minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su
efecto.
 Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es
mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.
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Paso 7 - Intubación
 Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello
con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la
columna cervical.
 Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que
el otro intenta la intubación.
 Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar
hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y
en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no
es accesible
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Maniobra de Selik
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Maniobra de Sellik
 Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar
que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado
durante la sedación.
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Paso 8 - Verificar intubación
 Verificamos la adecuada intubación.
 A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas
vocales
 CO2 exhalado
 Expansión del tórax
 Auscultación del tórax y del abdomen
 Radiografía de tórax
 Condensación del vapor de agua en la cánula
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Estado neurológico
 En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con
TCE grave intubado, sedado, relajado con adecuada
reanimación hídrica.
 Procedemos a valorarlo neurológicamente.
1. Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor.
2. Todo paciente con TCE grave requiere proyecciones de
columna anterior, lateral y de sospechar choque medular
requiera también de Resonancia magnética de columna.
Clasificación de las lesiones por
TCE en TAC - Marshall
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Cambios pupilares
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ALERTA:
Los cambios pupilares son TARDIOS a la presencia de
hipertensión intracraneal por lo que no deben de esperarse
para ofrecer manejo. Todo paciente con TCE grave y que no
cuente con sensor de presión intracraneal será preferible
intubarle, iniciar todo el manejo neurointensivo y
posteriormente determinar la necesidad de días de
ventilación y medidas terapéuticas.
Deterioro rostrocaudal
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 Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.
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Cuidados
Intensivos del
TCE grave en
niños
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Protocolo de manejo del paciente
con TCE grave que ingresa a UTIP
 En el entendido que:
 La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía
aérea y el resto del protocolo ABCDE.
 Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones
intracraneales que requirieron cirugía
 En caso de que haya presentado choque medular este ya
haya sido tratado.
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Collarín
 Es necesario que todo niño con TCE grave se le coloque
collarín.
 En niños con TCE grave es posible que no existan
evidencias en las radiografías convencionales de lesión
cervical, pero esto no significa que no exista lesión medular.
 Este síndrome se conoce como SCIWORA
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Lesión cervical
 Las lesiones mas frecuentes en mecanismos axiales de
trauma (salida por el parabrisas) son a nivel de C1 – C3 por
lo que los estudios de tomografía deberán al menos cubrir
estas tres vértebras.
 En lactantes es normal que no exista la lordosis de la
columna cervical. Por lo que la columna en Rx lateral se ve
rectificada siempre.
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Protocolo desde la llegada a UTIP
VIA AEREA PERMEABLE
pH, pCO2 y pO2 en
límites normales
Auscultar el tórax y
verificar expansión
Colocar el ventilador
ajustado de acuerdo a las
necesidades
Colocar oxímetro de pulso
Explora las pupilas y sus
refeljos.
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Parámetros iniciales probables
 Ventilación controlada por presión (menores de 10 años)
 Presión positiva: lo suficiente para mover el tórax
adecuadamente (subjetivo), usualmente: 15 – 20 cmH2O.
 PEEP: 3 – 5 cmH2O son suficientes de forma inicial, si coexiste
patología pulmonar que requiera un PEEP mayor de 8 cmH2O
requerirá de monitorización de la PIC.
 FiO2: lo suficiente para pO2 de entre 70 – 90 mmHg y/o SaO2
de al menos 95%
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Continuamos ajustando el
ventilador…
 Frecuencia respiratoria similar a la de su edad.
 Relación inspiración . Espiración 1: 2
 La sensibilidad no es necesaria ajustarla ya que se utilizara
ventilación controlada.
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Estado cardiovascular
 Tomar inmediatamente la presión arterial, si es posible colocar línea
arterial.
 Medir PVC, si es posible continuamente, mantener en limites normales
para edad.
 Calcular líquidos isotónicos, usualmente cloruro de sodio al 0.9% 1500
ml m2sc para 24 horas, o en menores de 30 Kg por Holliday Segar;
solo NaCl 0.9% ya que podría existir hiperglicemia postraumática.
 Cuantificar uresis horaria, llenado capilar, estado acido base con
gasometría, lactato.
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Estado neurológico
 Verificar tamaño pupilar, la anisocoria en presencia de
bradicardia es signo inequívoco de herniación cerebral.
 Verificar reflejo pupilar. La ausencia unilateral del reflejo
pupilar podría ser un signo temprano hipertensión
intracraneal.
 Verificar retiro al dolor antes de relejarlo. La respuesta de
extensión o flexión anormal son signos de descerebración y
decorticación respectivamente.
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Metabólico
 Mantener glucosa en limites normales
 Solución salina al 0.9% por al menos 24 horas y agregar
potasio de acuerdo a necesidades.
 Podría requerir magnesio y calcio si la uresis es elevada.
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Hematológico.
 El TCE grave promueve la coagulopatía de consumo por lo
que es necesario mantener vigilancia con perfil de
coagulación al menos una vez al día y ante datos de
sangrado activo por heridas iniciar rápidamente su manejo.
 En caso necesario usar plasma 10 mL kg cada 12 h,
concentrados plaquetarios 1 unidad por cada 10 kg de peso,
o crioprecipitados según sea el caso.
 La vasopresina y el factor VIII activado se reserva para los
pacientes con CID refractaria al manejo convencional.
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Nutrición
 Iniciar nutrición enteral en cuanto sea posible.
 Se puede iniciar nutrición enteral si el tubo digestivo no esta
afectado a requerimientos calóricos que cubran al menos
Tasa Metabólica Basal.
 Si persiste mas de 5 días en ayuno, iniciar NPT
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Infeccioso
 Realmente solo estaría justificados los antibióticos en caso
de TCE grave abierto.
 No se recomienda para realizar profilaxis de ningún tipo.
Posterior al drenaje de hematomas o cualquier procedimiento
quirúrgico los neurocirujanos suelen dejar profilaxis
antimicrobiana la cual no debería de extenderse por varios
días.
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PROTOCOLO DE
HIPERTENSION INTRACRANEAL
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MEDIDAS INICIALES
Ingresa a UTIP con TCE grave
Elevación de la cabecera
30º
Posición neutra de la
cabecera
Analgesia adecuada
Fentanyl 2 – 4 µg kg minuto
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Otras opciones al fentanyl
 Buprenorfina infusión continua 6 a 12 µg kg hora
 Nalbufina 100 mcg kg cada 8 horas
 Los AINES son malos analgésicos para este grado de dolor.
Antes de cada procedimiento evitar el dolor y
estrés y así evitar los picos de Hipertensión
Intracraneal
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Lidocaína 1 mg kg
Midazolam 0.1 mg kg
Buprenorfina 4 µg kg ó
Fentanyl 4 µg kg
ESPERAR AL MENOS 3 A 5
MINUTOS ANTES DE REALIZAR
EL PROCEDIMIENTO
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¿Hay evidencia de hipertensión
intracraneal?
 Esto solo se logra con un catéter de medición de la presión
intracraneal.
 Existe mala relación entre la Hipertensión Intracraneal y los
datos clínicos los cuales aparecen de forma mas tardía a la
elevación de la PIC
 Al igual que los datos clínicos la existencia de edema
cerebral en la TAC no precisamente se acompañe de HIC y
viceversa.
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¿Cuántos días debo de mantener en
sedación un paciente con TCE grave
sino cuento con catéter de PIC?
 En este caso lo mejor es asociar los datos: si la TAC muestra
Edema cerebral, existen cambios neurológicos de cualquier
tipo y el mecanismo de TCE es de alto impacto entonces lo
mejor será mantener la sedación hasta que la TAC y los
datos clínicos muestren mejoría sostenida.
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¿Con que debo sedar a mi
paciente?
 Usualmente iniciaremos con Midazolam a dosis que
mantenga al paciente en un Ramsay de 5, sería óptimo
contar con monitor de BIS sin embargo esto en la mayoría
de los centros no es posible.
 La dosis es de 10 a 30 µg kg minuto.
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¿ Qué otra opción tengo para
sedar al paciente?
 Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg hora con inducción previa
de 1 a 3 mg kg dosis.
 Produce graves efectos adversos, por ejemplo hipotensión
arterial sostenida.
 Requiere de vigilancia estricta en la UTIP mediante línea
arterial y electroencefalograma una vez iniciada la infusión.
 Se inicia su administración ante HIC sostenida refractaría al
resto del manejo
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¿Cuándo administrar relajante
muscular?
 Cuando la HIC sea sostenida (si se cuenta con catéter de
PIC), o existan datos de deterioro neurológico mas edema
cerebral asociado a mecanismos de trauma de alta energía.
 La dosis en infusión es de 0.1 mg kg hora
 Produce daño en la placa neuromuscular cuando se usa
infusión por varios días, aumentando los días de ventilación
mecánica, favorece la producción de atelectasias, neumonía
nosocomial, etc.
Sedación continua
Persiste con HIC
Relajación neuromuscular
Persiste con HIC
Terapia hiperosmolar
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¿Cuándo debo iniciar terapia
hiperosmolar?
 Administrar terapia hiperosmolar si después de administrar
analgésico. sedarlo, relajarlo y continúe con HIC.
 En caso de que no tenga catéter de PIC pero haya datos de
alteración neurológica y edema cerebral tendremos que
iniciar terapia hipersomolar
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¿Existe evidencia de hematoma
intracraneal?
 Si este ya ha sido drenado se puede utilizar cualquier
medicamento, ya sea hipertón o manitol.
 Si aun persiste algún hematoma se debe tener precaución
con el manitol ya que este por su gran actividad osmótica
reduce el tamaño cerebral rápidamente permitiendo que el
hematoma pueda expenderse.
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Manitol
 Uso en crisis de HIC
 Dosis de 0.5 a 1 g Kg en bolo
 Efecto adverso mas importante depleción de volumen.
 No usar con osmolaridad mayor de 320 ya que puede
ocasionar insuficiencia renal aguda.
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Solución salina al 3%
 Siempre que haya datos de HIC podemos usar solución
salina hipertónica al 3%.
 Se puede iniciar con un bolo de 5 – 10 mL kg a pasar en 30
minutos o más rápido si hay evidencia de HIC (PIC > 20).
 Y se continua con infusión continua desde 0.1 mL kg h y
aumentarlo hasta 1 mL kg h.
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Preparación
 No existe en México una preparación a esta concentración.
 Se reconstituye a partir de solución salina al 17.7%.
 El volumen calculado se divide entre 6, 1/6 de la solución
será de SS17% y 5/6 de agua inyectable.
 La velocidad de infusión dependerá si lo que se calculo fue
bolo o fue infusión de 24 horas.
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Contraindicaciones
 Insuficiencia renal aguda
 Hipernatremia
 Osmolaridad mayor de 360 mOsmL
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Precauciones
 El sodio sérico no siempre se elevará ya que la función de la
SS3% es aumentar transitoriamente la osmolaridad
provocando natriuresis y con esto movilización del Liquido
intracelular e intersticial el intravascular.
 No se debe subir el sodio sérico a mas de 160 mOsm por el
riesgo de IRA.
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Precauciones
 Los incrementos deben de ser progresivos y nunca mas de
0.5 mEq/L por hora.
 Los descensos deben de tener la misma velocidad.
Persistencia de la HIC
TAC
No hay criterio Quirúrgico
Hiperventilación
moderada
PCO2 : 30- 35 mmHg
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Consecuencia de la
Hiperventilación sostenida
 Se activa la glucólisis por activación de la glucosa
fosfoquinasa, incrementa la actividad de la 2,3 difosfo glicerato.
 En casos de hiperventilación severa la albúmina pierde iones
Hidrogenión y es capaz de ligar calcio iónico produciendo
hipocalcemia sintomática.
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Consecuencias de la
Hiperventilación
 La alcalosis desvía la curva de disociación de hemoglobina a
la izquierda lo que se traduce como una mayor afinidad de
este compuesto al oxígeno y por lo tanto una menor entrega
a los tejidos.
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Consecuencias de la
Hiperventilación
 La hipocapnia y la alcalosis altera el metabolismo de muchos
fármacos.
 La excreción de algunos fármacos también cambia ante los
cambios de pH del organismo.
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Consecuencias de la
Hiperventilación
 La hipocapnia disminuye la perfusión de la mayoría de los
órganos incluyendo a las arterias coronarias y puede
incrementar el riesgo de isquemia miocárdica.
Manejo del TCE en niños y
adolescentes. BTF 2012.
Consecuencias de la
Hiperventilación
 En el pulmón la hiperventilación ocasiona una disminución
de la PCO2 esta a su vez ocasionará vasodilatación y
bronconstricción y como consecuencia una alteración y
pérdida de la relación normal ventilación/perfusión.
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adolescentes. BTF 2012.
Tiopental
 Si aun así persiste la hipertensión intracraneal entonces
deberemos de proceder a sedación profunda con Tiopental
siempre y cuando exista actividad eléctrica en el EEG previo.
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adolescentes. BTF 2012.
Tiopental
 Iniciar con un bolo de 1 – 3 mg kg en 15 minutos.
 Proseguir con infusión continua de 3 – 5 mg kg.
 Mantener la actividad eléctrica en brote supresión, NUNCA
en coma barbitúrico lo cual es una medida obsoleta y
peligrosa con un límite muy cercano a la muerte cerebral.
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Craniectomía descompresiva
 Si el paciente tiene evidencia de Swelling uni o bilateral y
persiste la HIC se deberá de realizar craniectomía
descompresiva uni o bilateral según el caso.
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Hiperventilación severa
 Se debe de evitar esta medida terapéutica en la medida de
lo posible ya que puede condicionar isquemia cerebral e
infartos.
 Una PCO2 por debajo de 25 condiciona una disminución del
Flujo Sanguíneo Cerebral hasta de un 40% lo que
ocasionaría que la Zona de penumbra se convierta en zona
de lesión.
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adolescentes. BTF 2012.
Drenaje de LCR por punción
lumbar
 Se puede drenar LCR por punción lumbar siempre y cuando
haya espacio en las cisternas de la base y no haya
hidrocefalia obstructiva.
 Se han comentado alícuotas de entre 15 a 30 mL.
Manejo del TCE en niños y
adolescentes. BTF 2012.
Hipotermia
 Actualmente solo se recomienda la hipotermia moderada 33
– 35 C en aquellos paciente con evidencia de HIC y cuyas
otras medidas terapéuticas hayan fallado.
Bibliografía seleccioonada
Manejo del TCE en niños y
adolescentes. BTF 2012.
 Guías de BTF con relación al TCE en niños y adolescentes
versiones 2003 y actualización 2011
 Mazzola C, Adelson D. Critical care management of head
trauma in children. Crit Care Med 2002;30:315-22.
 Uclès P, Aracocha J, Casalduero J. Monitorización del daño
cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Rev Neurol 2001;32:545-8.
 Marshall LF, Marshall SB. A new classification of head injury
based on computerized tomography. J Neurosurg
1994;75:14-20.
 Chi SE, Go J. CT of head trauma. Neuroimaging Clin North
Am
 1998; 8: 525-39.
 Comentarios o sugerencias [email protected]