Transcript regarder les diapositives PowerPoint du webinaire

Peut-on empêcher l'infection par le VIH
après une exposition? Le monde de la
prophylaxie post-exposition (PPE)
James Wilton
Coordonnateur de projet
Sciences biomédicales de la prévention du VIH
[email protected]
1
2
VIH/sida au Canada
• Nombre de personnes vivant avec le VIH
• 57 000 en 2005
• 65 000 en 2008
• 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005
• 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008
•
•
•
•
HRSH (44 %)
utilisateurs de drogues injectables (17 %)
femmes (26 %)
Autochtones (12,5 %)
Source : Agence de la santé publique du Canada
2
3
Améliorer la prévention du VIH
1.
Faire mieux avec les stratégies qu'on a déjà
2.
Développer de nouvelles technologies pour prévenir le VIH
3.
Adopter une approche plus complète en matière de
prévention VIH/sida
Qu'est-ce que la prophylaxie post-exposition
(PPE)?
• Prophylaxie
 Action visant à prévenir une infection ou une maladie
• Post
 Après
• Exposition
 Lorsqu'un liquide contenant du VIH entre en contact
avec une muqueuse ou une peau non intacte
En quoi consiste la PPE pour prévenir l'infection
par le VIH?
• La prise d'une combinaison d'antirétroviraux par des
personnes séronégatives pendant une courte période
après une exposition soupçonnée ou connue au VIH
• La PPE doit commencer dès que possible, mais
obligatoirement dans les 48 à 72 heures suivant
l'exposition
• Il faut prendre les médicaments tous les jours
pendant 28 jours
• Il faut éviter toute exposition subséquente au VIH
durant la PPE
• Types d'expositions
• professionnelles
• non professionnelles
5
Expositions professionnelles versus expositions
non professionnelles
Professionnelles
• Expositions au VIH en milieu de travail
• piqûres d'aiguilles
• objets tranchants
• « Norme de soins »
Non professionnelles (nPPE)
• Expositions non liées au travail
• relations sexuelles non consensuelles
• relations sexuelles consensuelles
• partage d'aiguilles
• Pas la « norme de soins »
6
La PPE est-elle efficace?
• Aucune étude randomisée contrôlée
• Études par observation
• études avec groupes témoins
• évaluations de programmes de PPE
• Preuves indirectes
• études sur des primates non humains (singes)
• prévention de la transmission mère-enfant
7
Elle marche comment, la PPE?
• L'infection n'a pas lieu tout de suite après
une exposition au VIH
• le virus a besoin de se rendre dans
tout le corps
• cela peut prendre jusqu'à trois jours
après l'exposition
• La « période propice » à la PPE
• courte période suivant l'exposition
durant laquelle l'infection n'a pas
encore eu lieu
• durant cette période, la PPE peut
empêcher le VIH de causer l'infection
8
Dans quelle mesure la PPE est-elle
efficace?
• Nous ignorons l'ampleur de la protection conférée par la PPE
• Nous savons qu'elle n'est pas efficace à 100 %
• des gens ont contracté le VIH malgré la prise d'une PPE

L'ampleur de la protection dépend vraisemblablement des
facteurs suivants :
• rapidité avec laquelle on commence la PPE
• observance thérapeutique
• risque de transmission associée à l'exposition
• évitement d'expositions subséquentes
• nombre et types d'antirétroviraux utilisés
9
La PPE est-elle efficace contre les
expositions professionnelles?
• Détails de l'étude
• 712 travailleurs de la santé exposés à du sang infecté par le
VIH
• Résultats
• 256 ont reçu une PPE
• 9 ont contracté l'infection
• 456 n'ont pas reçu de PPE
• 24 ont contracté l'infection
La PPE aurait réduit le risque de transmission du VIH de
81 %
10
La PPE est-elle efficace contre les
expositions non professionnelles?
• Détails de l’étude
• 200 hommes gais au Brésil ont reçu un échantillon de départ de PPE
de quatre jours
• suivi de plus de deux ans

Résultats
• 68 hommes ont reçu une PPE après une exposition à risque élevé
• un seul homme a contracté l'infection
• 86 hommes n'ont pas reçu de PPE après une exposition à risque
élevé
• 10 hommes ont contracté l'infection
Cette étude n'a pas déterminé l'efficacité de la nPPE.
11
La nPPE : les échecs sont rares
Personnes ayant reçu
une nPPE
Infections par le VIH
Amsterdam
261
5
France
776
1
Danemark
374
1
Australie
1552
0
Suisse
710
0
San Francisco
702
6
~900
6
Montréal
Il est difficile de déterminer l'ampleur de la protection
conférée par la PPE…
• Ces personnes auraient-elles évité l'infection même si elles
n'avaient pas reçu de PPE?
• Les personnes ayant contracté l'infection ont-elles utilisé la
PPE comme il faut?
12
En quoi consiste la PPE?
1. Évaluation
2. Counseling
3. Prescription
4. Suivi
13
En quoi consiste la PPE?
1. Évaluation
• L'exposition a-t-elle eu lieu au cours des 72 dernières
heures?
• La personne exposée est-elle séronégative?
• S'agit-il d'une exposition à risque élevé?
•
•
Quelle activité a donné lieu à l'exposition?
Quel est le statut VIH de la personne source?
2. Counseling
3. Prescription
4. Suivi
14
Lignes directrices sur la PPE non professionnelle
• Dans quelles situations la PPE est-elle
recommandée?
• Lignes directrices des CDC sur la nPPE
(exemple) :
• L'activité comporte-t-elle un risque important
d'infection?
• Non  la PPE n'est pas recommandée
• Si oui, la personne source est-elle
séropositive?
• Non  la PPE n'est pas recommandée
• Statut inconnu  décidé au cas par cas
• Oui  la PPE est recommandée
15
En quoi consiste la PPE?
1. Évaluation
2. Counseling
• Quels sont les risques et bienfaits de la PPE?
• La personne exposée est-elle prête à suivre une
PPE?
• Counseling en matière d'observance thérapeutique
et de réduction des risques
3. Prescription
4. Suivi
16
En quoi consiste la PPE?
1. Évaluation
2. Counseling
3. Prescription
• Quels antirétroviraux? Combien?
• Échantillon de départ
4. Suivi
17
Lignes directrices sur la PPE non professionnelle
États-Unis
Début de la PPE
Nombre d'
antirétroviraux
Quels
antirétroviraux?
Australie
OMS
Dans les 72 heures
2 ou 3
Deux INTI
Deux INTI + IP/INNTI
Deux INTI + ténofovir
Durée
R.-U.
Europe
Dans les 48
heures
3
Deux INTI
Deux INTI + IP
Truvada + Kaletra
28 jours
Barber et Benn 2010
INTI = inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
INNTI = inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
inverse
IP = inhibiteur de la protéase
Truvada = ténofovir + emtricitabine
Kaletra = lopinavir + ritonavir
18
En quoi consiste la PPE?
1. Évaluation
2. Counseling
3. Prescription
4. Suivi
• Counseling continu en matière d'observance et de
réduction des risques
• Contrôle régulier des effets secondaires et des toxicités
• Dépistages du VIH
19
Pourquoi la nPPE est-elle peu utilisée au Canada?
• De nombreuses personnes pensent qu'elles ne sont pas
à risque
• Absence de lignes directrices nationales et provinciales
• L'utilisation de la PPE n'est pas encouragée
• Accessible dans certains services des urgences et
cliniques de soins d'urgence seulement
• Les coûts sont couverts par quelques régimes
d'assurance provinciaux et privés seulement
• Effets secondaires, observance, suivi, counseling
20
Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilité
de la nPPE?
• Faisabilité
• Rapport coût-efficacité
• Compensation des risques
21
Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilité de la
nPPE?
• Faisibilité
• la recherche laisse croire que les programmes de nPPE sont
faisables, mais il reste des défis à relever
• Rapport coût-efficacité
• la recherche laisse croire que les programmes de nPPE ciblés
sont rentables
• Compensation des risques
• la recherche indique peu de preuves d'un effet de
compensation des risques
22
Réaliser le potentiel de la PPE
•
Offrir l'accès à la PPE permet de proposer des services additionnels aux personnes
à risque élevé
•
Étude de recherche
•
Détails
– Outre la PPE, les participants ont reçu :
1. un counseling standard sur la réduction des risques (2 séances),
OU
2. un counseling intensifié sur la réduction des risques (5 séances)
– Suivi d'un an après le début de la PPE
•
•
Résultats
– counseling standard  12,3 % se sont fait infecter
– counseling intensifié  2,4 % se sont fait infecter
Le fait de combiner la PPE à un counseling intensifié sur la réduction des risques
peut accroître son efficacité comme outil de prévention
Une approche complète en matière de PPE
• Intégration dans un programme de prévention complet
• Campagnes éducatives et d'interventions ciblées
• Services de prévention, de soins et de soutien
• counseling et soutien en matière d'observance
• counseling sur la réduction des risques
• counseling psychologique et soutien aux victimes de
traumatismes
• services de santé mentale et de soutien aux
personnes souffrant de dépendances
• Actions revendicatrices pour améliorer l'accès
24
Clinique l’Actuel : 9 ans d'expérience de la nPPE
• Clinique de santé sexuelle de Montréal, Québec
• Plus de 1 139 consultations
• nPPE prescrite à plus de 900 personnes
• majoritairement des hommes gais
• première utilisation de la PPE dans 80 % des cas
• période moyenne écoulée entre l'exposition et la consultation 29 heures
• Défis
• 68 % se sont plaints d'effets secondaires
• 50 % ont terminé le suivi
• Six infections par le VIH
• plusieurs signalaient des expositions continues
25
26
Connectons nos programmes CATIE
27
Ressources de CATIE : feuillet d'information et
article sur la PPE
28
29
Exposé de principes : prophylaxie post-exposition pour les
activités sexuelles consensuelles en Colombie-Britannique
RECOMMANDATIONS
On devrait élaborer pour la PPE non professionnelle des
protocoles et des lignes directrices semblables à ceux
concernant l'exposition professionnelle, sans égard à la
question du paiement. Le protocole doit inclure des procédures
qui permettent aux clients d'obtenir une ordonnance auprès
d'un médecin qualifié. Il vaut mieux que ces lignes directrices
soient développées et soutenues par l'organisme approprié, en
l'occurrence le Centre d'excellence sur le VIH/sida de la
Colombie-Britannique.
La sensibilisation et la promotion de l'usage responsable de la
PPE comme outil de prévention du VIH devraient être confiées
à un organisme communautaire local digne de confiance qui
possède de l'expertise en matière de traduction des
connaissances. Cette information devrait aussi être disséminée
par le biais du système de santé aux soignants dans un format
facile à appliquer, et rendue accessible à la collectivité par des
moyens appropriés.
30
Exposé de principes : prophylaxie post-exposition pour les
activités sexuelles consensuelles en Colombie-Britannique
(suite)
Un counseling devrait être proposé aux hommes
s'intéressant à la PPE, afin qu'ils puissent prendre
des décisions éclairées et rechercher du soutien
pour éviter les risques futurs.
Un protocole est à développer pour déterminer qui
doit payer la PPE lorsqu'elle est utilisée à la suite
d'une exposition non professionnelle.
31
Merci!