Transcript 2012年5月 ワークショップ（名古屋）印刷用

痛みとトリガーポイント治療
ワークショップ in 名古屋市
2012年5月27日
トリガーポイント研究所
1
ワークショップの概要
１，痛み医療の現状と問題点
２，痛み治療の生理学
３，痛み治療のあるべき姿
2
１，痛み医療の現状と問題点
１，痛み医療は遅れている
2，構造の変化と痛みの関係
3，慢性痛症という新たな病気
3
現代痛み医療の問題点
高い発症率・再発率・慢性化率
人生の質の低下と経済的負担
不適切な医療の横行
MPSの概念が知られていない
痛み治療の在るべき姿が明確でない
4
発症率
「１８歳以上の１５％は慢性疼痛を持っている。」
慶応大医学部の戸山芳昭教授らのグループが実施したイン
ターネット調査で、こんな結果が出た。
全体の１５・４％が筋骨格系の慢性疼痛を持っており、特に
働き盛りの３０～５０代で多いことが分かった。痛みの部位は
腰が６５％と最も多く、５５％の頸部（けいぶ）と肩、さらに２
６％の膝と続いている。 また、慢性疼痛を持っている人の４
２％が何らかの治療を求めているが、そのうち医療機関を受
診している人は１９％にすぎなかった。
5
医師は痛みの事を知らない
整形外科医は学問の成り立ち上、構造の勉
強をします。痛みの勉強なんてしたことがあ
りません。正しい構造が痛みがない、悪くな
った構造は痛みの原因になると思い込んで
しまったのです。構造の勉強はしているのだ
が痛みの勉強はしていない。これが現状で
す。（心療整形外科ブログより）
6
日本の痛み医療は遅れてい
る
我が国の痛み医療は、欧米諸国より
20年以上も遅れています。痛みに耐え
るうちに新たに病気としての痛みが出
現する可能性があることを知りません。
悲しいことに医療従事者の多くも知り
ません。
（愛知医科大学痛み学講座より）
7
世界の痛み医療も遅れている
TravellとSimonsこそ腰痛をはじめとする筋膜の痛み
の究極の治療法の発見者ではないかと思っている。
残念ながら、2人の業績が今日行われている痛みの
治療法に一石を投じたわけではなかった。
医学部からはほとんど注目されず、主流の医学文献に
引用されることも稀であった。1996年から2002年にか
けての腰痛に関する3600の引用文献のうち、筋膜の
トリガーポイント、あるいは単なるトリガーポイントを索
引に載せているのはわずかに0.5%であり、年別に見
てもこの数字が1%に達した年は一度もない。
8
痛みと構造の変化との関係
一般に信じられていること・・・
構造（形態）の変化
痛みの発現
椎間板ヘルニア
脊柱管狭窄症
軟骨のすり減り
9
なぜ構造は変化してしまったんだろ
う？
損傷
構造（形態）の変化
椎間板ヘルニア
脊柱管狭窄症
代償
機能の変化
軟骨のすり減り
痛みの発現
運動機能・内蔵機能
10
腰痛がなくても背骨や骨盤の異常はあ
る
腰痛患者（２００名）
健常者（２００名）
脊椎辷り症
１．５％
２．５％
腰仙移行椎
１３．５％
９．５％
３．０％
２６．０％
椎間狭小
２１．５％
３１．０％
変形性脊椎症
２０．０％
３４．０％
脊柱側彎症
３０．０％
４５．５％
腰椎前彎過剰
１．０％
２．５％
腰椎前彎減少
２２．０％
２２．０％
１．０％
２．５％
潜在性二分脊椎
骨粗鬆症
椎体圧迫骨折
０％
１０．５％
Fullenlove TM & Williams AJ ： Radiology，1957
11
神経が圧迫されると痛む？
神経線維は通常，その末端にある受容器から信号
を伝えるものであって，その途中が興奮を起こし
たりするようなことはありません。
熊澤孝朗
著
「痛みを知る」より
神経は圧迫されると
麻痺を起こします。
12
しびれ感と運動麻痺の混同
痺れ
ジンジンする
知覚異常
感覚がない
麻痺
（知覚鈍麻・知覚消失）
麻痺
知覚神経麻痺
運動神経麻痺
13
根症状の徴候
神経根の圧迫による症状の場合は、神経学的な
徴候が指標となる。
①知覚減退
②痛覚減退
③弛緩や萎縮を伴う筋脱力
④突発性筋興奮の亢進、
⑤腱反射の低下などの出る。
（カレル・ルイ）
14
手術は最終手段なのか？
改善率の経年変化
1年後 4年後 10年後
保存療法 ６１％ ８６％ ９３％
観血療法 ９０％ ８９％ ９２％
15
画像検査は役に立たない
５つの異なる職種を対象に、１年間にわたっ
て腰部をＭＲＩで繰り返し撮影した結果、椎間
板異常と腰痛や職種との関連性はなく、調
査期間中に腰痛を発症した者のＭＲＩ所見に
も変化はなかった。
(Savage RA et al，Eur Spine J，1997)
16
慢性痛症という新たな病気
椎間板ヘルニア
MPSが知られていない
誤診
自律神経失調症
痛みや不調感が取れない
ドクターショッピング
慢性痛症という新たな病気の発現
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急性痛と慢性痛症
慢性痛症は、神経系の可塑的変容が原因で、
正常時には他の系と独立に働いている痛覚
系が、他の神経系と混線状態を起こした状
態に変化してしまう。この状態が慢性痛症で
あると考えられる。
熊澤孝朗（名古屋大学名誉教授）
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慢性痛患者の心理的変遷
疼痛の発生
ドクター
ショッピング
医療不信・怒り
心理・社会・実存的反応
（うつ・退行・取引）
痛みの増強・悪循環
（痛み治療の人間学：永田勝太郎著より） 19
線維筋痛症と痛みのスペクトル
全身のアロディニア
線維筋痛症は、慢性痛症の程度の中の
一つの局面である可能性。
線維筋痛症
慢性的な広がりを持つ全身痛
慢性的な広がりを持つ部分痛
部分的な慢性痛
一次的な局所痛
出典：Bennett,1999より改変
20
２，痛み治療の生理学
１，筋筋膜性疼痛症候群（MPS）
２，治癒力阻害因子
３，機能障害連鎖点
21
ケネディ大統領とMPS


筋筋膜性疼痛症候群（MPS）を発表したトラベ
ル博士は 故ジョン・F・ケネディ大統領の主治
医であった。
故ケネディー大統領は椎間板ヘルニアと診断
をされヘルニアに対する手術をしたが、症状
が 改善せず、さらに脊椎固定手術をして更に
症状が悪化。その後トラベル博士が故ケネデ
ィー大統領をこの筋筋膜性疼痛症候群と診断、
トリガーポイント注射などの 治療を施して、症
状が大幅に改善した事例がある。 （Wikipedia
より）
22
トリガーポイントが起こす様々な症
状










痛み・凝り（関連痛）
しびれ感（ジンジンする、ピリピリするなど）
感覚の麻痺・異常（聴覚、触覚、視覚など）
筋力低下
関節の可動域制限
自律神経系の乱れ
内分泌系の乱れ
免疫系への影響（皮膚抵抗の低下）
自己受容性の乱れ（位置感覚の乱れ）
気分の落ち込み、感情の乱れ
23
不定愁訴（自律神経失調症）










疲れやすい、だるい、不眠、食欲不振、めまい
頭痛、頭が重い、やる気が出ない、いらいらする
目が疲れる、目が開かない、ドライアイ、涙目
耳鳴り、耳が詰まった感じ、口が渇く、味覚異常
喉が痛い、息苦しい、動悸、血圧が変動する
肩首がこる、腰が痛む、関節が痛む
手足が冷える、手足がしびれる
頻尿、尿が出にくい、残尿感
下痢、便秘、胸が焼ける、お腹が張る
抑うつ、不安感、神経質
24
トリガーポイントが生じる要
因
１ 外傷、手術、筋への過負荷
２ 関節のブロック
３ 内臓機能障害（潜在性含む）
４ リンパの停滞（隔膜のブロック）
５ 心理的緊張や葛藤
25
トリガーポイントの成り立ち
ケガ・精神的打撃・過負荷
筋線維損傷
筋拘縮
発痛物質
治癒力阻害因子
血流減少
老廃物蓄積
26
治癒力阻害因子





心理的要因：不安、心配、人間関係のトラブル
社会的要因：経済的問題、社会的立場
活性化要因：労働、趣味、スポーツ、癖、姿勢
構造的要因：下肢長不等、短い上腕、半側小
骨盤、前方牽引姿勢、モートン足構造、
生理的要因：リンパ液停滞、内臓機能低下、ビ
タミンミネラル不足、甲状腺機能低下
27
治癒力阻害因子
永続化要因を矯正することが重要であることは、歩道の穴につ
まづいて下腿の骨を折った男についての逸話によって示される。
その男は治療を受けて下腿の骨は治癒したが、２ヶ月後同じ穴
につまづいて再び下腿を骨折した。誰もその穴を埋めていなか
った。もしわれわれが「穴を埋める」事なくすなわち、多くの永続
化要因を矯正することなく筋膜痛症候群を治療すると 患者は
治療と再発の果てしない悪循環を運命づけられる。
何ヶ月も、または何年間にもわたって筋膜痛に苦しんだ患者に
対して、われわれはほとんどの時間を穴を埋める事に費やす必
要があると考えている。
（Travell＆Saimons）
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ストレスと身体疾患との関係
ストレス
精神状態
身体疾患
１，不安、パニック
２，抑うつ
３，欲求不満、葛藤
４，暗示
５，条件付け
６，心気症的
29
視床下部は恒常性の中枢
運動
感覚
視床下部
胃腸の運動
呼吸・循環
代謝・免疫
消化、吸収、排泄
肺・心臓・血管
血液・肝臓・腎臓
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痛みは恒常性を乱す
痛み・不快な感情
視床下部
自律神経の異常
消化管の機能障害
心臓血管系機能障害
大脳辺縁系
脳幹網様体
精神症状
不眠
うつ気分・やる気が出ない
入眠障害
イライラする
中途覚醒
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痛みの悪循
環
痛みストレス
不眠
大脳辺縁系
交感神経活動亢進
血圧上昇
脈拍増加
心の痛み
ストレス
血管収縮
うつ状態
うつ病
細胞老化
寿命短縮
動脈硬化
細胞の虚血
過酸化物質生成
筋肉硬直
皮下浮腫
皮膚乾燥
ミトコンドリアと
核の遺伝子損傷
細胞の異形化
（ガンの発症）
酸化ストレス
32
活性化要因を解決する！
①筋肉の使いすぎ
②悪い姿勢
③身体に合わない家具や椅子
④調整の悪いメガネ
⑤重心の癖
⑥片側の聴覚障害
33
構造的要因へのアドバイス
①下肢長不均等・・・・・・・・・靴底や中敷きで調整する
②短い上腕・・・・・・・・・・・・・肘掛けの利用
③半側小骨盤・・・・・・・・・・・マイ・半座布団の利用
④モートン足・・・・・・・・・・・・・特殊中敷きを使う
⑤筋肉の使いすぎ・・・・・・・・家事や労働の分析・改善
⑥悪い姿勢・・・・・・・・・・・・・頭の位置に気をつける
⑦前方牽引姿勢・・・・・・・・・腓骨頭の調整、前面の調整
34
下肢長不等のチェック
解決法⇒
短下肢側の靴の踵を少し挙げる
短
下
肢
短
下
肢
短
下
肢
35
半側小骨盤の矯正
解決法⇒
小さい骨盤の下に敷物を入れる
小
骨
盤
小
骨
盤
36
姿勢の重要性
初源的自由の獲得
Ｆ、Ｍアレクサンダーは、ほとんど
の人が顎を挙げ、頭を後に引く癖が
あることを発見した。これが過剰と
なると後頸部の緊張だけでなく背部
の緊張を作り、それが身体全体に連
動して行き、全身の緊張や呼吸機能、
内蔵機能にまで影響を及ぼすため、
頭部を重力に従った状態に保つ事が
最も重要だとしている。
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生理的要因を解決する！
ビタミン不足
⇒筋肉の収縮を阻害
⇒神経系の刺激受容性の増大
ミネラル不足
⇒神経系の刺激受容性の増大
甲状腺機能低下症・低血糖症・痛風体質
⇒筋膜治療への反応が大幅に低下
内臓機能の低下⇒無意識下の緊張が亢進
リンパ液の停滞 ⇒発痛物質の生成、治癒力の低下
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機能障害の連鎖
外傷、異常な筋パターン、内臓機能障害
などはブロック部位を生じさせる
それを代償しようとして過度の運動性が生じる
椎間板
ヘルニア
二次的なブロックが発生
代償不全
軟骨の
すり減り
軟部組織の変性
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分節間の反射リンクと連鎖
症状は反射によって生じ
反射によって治癒する。
内臓
運動分節
皮膚
筋
40
動作痛（収縮痛）と短縮痛
収縮痛と短縮痛
収縮痛も短縮痛もその中身は
収縮痛であり、収縮痛は随意
的に収縮痛を起こしているのに
対し、短縮痛では他動的に起
始と停止を近づけているにもか
かわらず不随意的な筋収縮が
出現してくる点で異なる。
41
短縮固定と伸張固定
負の情動はすべて屈曲となって現れる・・・フェルデンクライス
他の動物が弱い部分、敏感な部分を敵から攻撃を受けないよう
な体勢を取っているが、ヒトという動物はその部分をさらけ出して
いる。その為、ビックリさせたり負の情動が続いているような場合、
ヒトは身体の前面の弱い部分を緊張させ屈曲させる。
前面の緊張と短縮は呼吸を制限し、頭部を前下方に牽引し、前
面はもちろん背部の筋に代償性の緊張をもたらす。つまり、背部
の緊張は前面の緊張によってもたらされた固定の為、前面の緊
張を弛めないと弛むことができない。ここでも「連鎖」の視点が重
要で在ることが理解できる。
42
腰痛の原因の見つけ方
立位では前屈や後屈時に痛む
座位で前屈・後屈をする
痛む
痛まない
原因は脚の筋！
前屈で痛む
原因はそけい部の筋！
後屈で痛む
原因は腹部の筋！
43
３，痛み治療のあるべき姿
１，治癒とは・・・
２，従来の治療に欠けている視点
３，痛み治療の実際
44
人はなぜ治るのか？
自然治癒
(自然経過)
非特異的効果
特異的効果
(プラシーボ効果)
(純粋な治療効果)
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治療家が心がけるこ
と
治療の四原則を遵守する
１，自然治癒の過程を妨げない
２，自然治癒妨げているものを取り除く
３，自然治癒が衰えている時はそれを賦活す
る
４，自然治癒が過剰な時はそれを適度に弱め
る
偽薬効果を活用する
効果的で副作用のない治療
46
期待感と脳内モルヒネ
対象と方法
健常者の咬筋に高張食塩水を持続注入
後、鎮痛剤と偽ったプラシーボ静注群と
無介入群の内因性オピオイド活性をＰＥ
Ｔで比較。
結 果
プラシーボ群は脳内にエンドルフィン(鎮
痛効果がモルヒネの6.5倍)が分泌されて
痛みと不快感が緩和したことから、期待
感は脳内モルヒネを増加させる。
（Jon-Kar Zubieta et al，J Neurosci，2005）
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真実だがすべてではない！
・骨格の異常に原因：現代医学、カイロ
・心理社会的原因：心理療法、TMS理論
・エネルギーに原因：気功、レイキ、鍼
・筋膜の異常に原因：筋膜リリース
・脳脊髄液に原因：頭蓋療法
・体液の流れに原因：リンパマッサージ
・腸の働きに原因：整腸マッサージ
・姿勢に原因：アレクサンダーＴ、動作法
・TPの発生が原因：TPB注射、鍼、指圧
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診断の手順
１，病歴、既往歴の把握
２，検査（視診、触診、動診、運動パターン）
３，症状の把握
3-1 発症の時期、状況、部位、性状、度合い
3-2 増悪因子・寛解因子、治癒力阻害因子
3-3 随伴症状や増悪の直前の状況
４，連鎖パターンの推定
4-1 分節・超分節・前方牽引姿勢・寛骨のバランス
4-2 内臓機能障害からの連鎖
4-3 関連痛の連鎖
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痛み治療の基本
早期に痛みを解決する理論と技術
筋膜性疼痛症候群の概念・知識が必要
医療の基本はコミュニケーション
人体はユニットであることが前提（連鎖）
治癒力阻害因子の解決が重要
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医療の目的はコミュニケーション
「患者の苦痛を軽減させる為に最も適切な対処を
することこそが医学の存在理由であるとすれば、医
学は患者とのコミュニケーションである。コミュニケ
ーションが最も基礎になる方法であり、最初にして
最終の方法である。患者も医療者もともに希望を
持ち、不安を軽減するために、相互に働き掛け合
いながら患者にとって満足すべき状態を創造する
ことが医療である。
（大阪大学名誉教授
中川米造）
51
患者さんの訴えを傾聴す
る
慢性的な痛み⇒「怒り」
怒りは誰かが受け容れないと消滅しない。
すなわち、怒りの発散にはなんらかのカタ
ルシスが必要である。カタルシスはリラクセ
ーションの結果、もたらされる。 最も手っ取
り早いリラクセーション・カタルシスは「話す
こと」である。
「痛み治療の人間
学」より
52
痛みをきちんと説明する
多くの患者さんは、現代医学やマスコミ情報に洗
脳されて、「構造の異常⇒症状の出現」を信じて
いる。しかし自分の症状と治療者の説明との間に
違和感を感じていて、納得していない。
この洗脳を解いて、患者さんの痛みをきちんと説
明する事で、患者さんは得心し、治療者を信頼し
治癒力を回復させる。
53
痛みの現場は二つあ
る
痛みの第二現場
脊髄
運動神経興奮
筋緊張増大
上位中枢
交感神経興奮
痛みの認知・反応
副腎
血管収縮
組織の酸素欠乏
知覚神経興奮
痛みの第一現場
発痛物質生成
痛みの原因
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痛みの現場によって治療法が変わる
脊髄
上位中枢
痛み第一現場：TPB、虚血圧迫、ストレッチ
運動神経興奮
鍼、等尺性収縮、マッサージ
交感神経興奮
痛み第二現場：抗うつ薬、抗不安薬、抗痙攣薬
組織の酸素欠乏
痛みの第一現場
認知療法、認知行動療法
57
認知療法の効果
対象と方法
240名のうつ病患者を対象に、抗うつ剤群、認知療法群、
プラシーボ群に無作為に割り付け、４ヶ月後と16ヶ月後に評
価。
結 果
４ヶ月後の有効率は、抗うつ剤群が57％、認知療法群も
57％と同等で、16ヶ月後の再発率は、プラシーボ群が81％
抗うつ剤群が40％、認知療法群が25％。
DeRubeis RJ．ｅｔ，al ： 米国精神医学会シンポジウム 2002
58
痛み治療のあるべき姿
傾聴・説明力
問診・触診・動診
内臓機能
全体調整
リンパ停滞
寛骨調整
骨膜点
治癒力阻害因子
キー領域
重力反応
筋・筋膜
関節ブロック
PIR 操体法 カウンターストレイン
ストレッチング
ひだを作る
前方牽引
指圧
運動療法
59
診断の為の4つのＷ
Why（なぜ）・Where（どこに）・Which（どの治療法）・When（いつ）
Where（どこにどのような問題があるのか）
Which（問題を解決するにはどの治療法を選択するのか）
When（選択した治療法はどの順序で使用するのか）
60
人体はユニットである
自律神経系
神経系
筋骨格系
こころ
内分泌系
免疫系
内臓系
61
まず全体を整える！
身体は互いに支え合っているので二次的、
三次的に生じているＴＰは全体を整えるこ
とで消失したり緩和する事が多い。
カーペットクリーニング理論
62
全体を診て、全体を治す
脊権医療における最大の問題は、医師
が全体としての人間ではなく、X線所見
やMRI所見を治そうすることである。
（Alf L.Nachemson）
63
全体を整えるテクニック
寛骨のバランス調整
重力反応姿勢の調整
前方牽引姿勢の調整
リンパ液停滞の改善
内臓機能低下の回復
64
キー領域の重要性
①頭頸移行部
②頸胸移行部
③胸腰移行部
ブロックの症状が
強く出る
④腰仙移行部
⑤足部
65
内臓と脳の相関関
係
迷走神経
10％
90％
66
内臓機能を回復する
キー領域の調整
筋筋膜の調整
寛骨のバランス調整
内臓機能回復テクニック
チャップマン反射
67
筋膜と関連痛の連鎖を推定
患者は通常もっとも最近活性化したＴＰによる訴えを示す。
もし一番古いＴＰが不活性化されると、患者はそれ以上の
治療を受けずに回復する。
Travell＆Saimons
痛い！
最近活性化したＴＰ
以前痛かった所
最初に出来たＴＰ
親ガメこけたら皆こけた理論
68
痛みの連鎖：肩こりの考察
痛みは痛みを呼ぶ：斜角筋からの連鎖
孫ガメ
親ガメ
子ガメ
69
痛みの連鎖：座骨神経痛の考察
痛みの連鎖が神経痛様の痛みを作る
子ガメ
孫ガメ
親ガメ
70
痛みの連鎖：座骨神経痛の考察
大親ガメ
71
ＰＩＲ（等尺性収縮）の活用
他の徒手療法との比較：
1. 効果が短時間で速やかに出る
2. 広範囲に効果が拡がる
3. 患者さんへの負担が非常に少ない
ＰＩＲの効果：
1. 筋緊張の改善
2. 筋・筋膜の伸張
3. 関節の可動域改善
4. 筋張力のバランス改善
5. 筋の再教育
72
カウンターストレインの活
用
他の徒手療法との比較：
1. 効果が速やかに出る
2. 局所の痛みの緩和に最も有効的
3. 患者さんへの負担が非常に少ない
カウンターストレインの効果：
1. 筋紡錘のリセット
2. 筋緊張の改善
3. 筋・筋膜の伸張
4. 関節の可動域改善
5. 筋張力のバランス改善
73
カウンターストレインの原
理
筋紡錘の伸張受容器から中枢神経系に入るシグナルを減ら
して過緊張を緩める。拮抗筋に軽い緊張を与える事で機能
障害の筋紡錘を持つ筋肉を極端に短縮できる
74
骨膜点のチェックと治療
張力の加わりやすい腱や靱帯の付着部に存在し
ている事が多い。
痛点付近の骨膜組織を動かすと、少なくとも一方
向への動きが制限されている。
制限方向へバリアを感じるところまで動かし弛める。
75
顎関節の重要性
噛み合わせ調整の効果
不定愁訴
改善率
不定愁訴
改善率
偏頭痛
83.8％ めまい
92.6％
肩こり
82.5％ 胃腸障害
82.0％
腰痛
80.0％ 動悸
79.6％
背中の痛み
94.6％ 肌荒れ
88.6％
手の痺れ
87.9％ 不安感
91.4％
76
推移の追跡と見直し
治療結果の推移を追跡
分析⇒推定⇒選択⇒治療⇒結果の推移
推定の見直し・治療法の見直し
77
推測力が治療の正否を決め
る
医学は不確実の科学であり、
推測の芸術である
ウイリアム・オスラー
78