Transcript La Sindrome Premestruale Eziopatogenesi, Diagnosi

La Sindrome Premestruale
Eziopatogenesi, Diagnosi e Terapia
Prof. Roberto Marci
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi di Ferrara
Definizione
La Sindrome Premestruale (SPM) comprende
tutti quei sintomi
emozionali, comportamentali e fisici
che si manifestano alcuni giorni prima della
mestruazione e che con essa scompaiono
La grande varietà dei sintomi lamentati, la loro variabile intensità da un ciclo
all’altro, anche nella stessa donna, la loro imprevedibilità, ha reso difficile la
standardizzazione di una definizione precisa della sindrome premestruale
(PMS).
Milewicz A, Jedrzejuk D (2006) Premenstrual syndrome: From etiology to
treatment Maturitas
55S: S47-S54
Sintomatologia della SPM
• Comparsa sempre in fase luteale
• Sintomi estremamente variabili
• Talvolta variabili nello stesso individuo
Non sempre presente ad ogni ciclo mestruale
Sintomi più comuni
FISICI
COMPORTAMENTALI
UMORE
Gonfiore
Disturbi sonno
Irritabilità
Tensione
mammaria
Modificazioni appetito
Cambi umore
Dolore
Scarsa concentrazione
Ansia
Cefalea
Diminuito interesse
Depressione
Peso
Scarsa socializzazione
Scarso
autocontrollo
Definizione di PMS e PMDD
Le caratteristiche attualmente accettate come probanti includono:
1. la gravità dei disturbi somatici e psichici;
2. la ciclicità dei medesimi, limitata quindi alla stretta fase
premestruale; per definizione, i sintomi si risolvono dunque con la
comparsa del flusso, il che consente di differenziare la sindrome
da altri quadri depressivi, ansiosi e/o dai disturbi somatoformi
persistenti;
3. il grado di “distress” provocato, ossia il disagio, tale da influire
negativamente, in senso invalidante, sulla vita quotidiana,
personale e relazionale.
Sindrome premestruale (PMS)
-Midly disconforting syntoms (tensione al seno, food craving, dolore pelvico..)
- Sindrome disforico Premestruale (PMDD)
PMS
PMDD
sintomatologia
lieve
Sintomi
premestruali
Sindrome
premestruale
Disordine
disforico
premestruale
Molto
grave
Epidemiologia: SPM e PMDD
• La maggioranza delle donne in età fertile (>80%) riporta
sintomi fisici e disturbi psichici di varia entità prima delle
mestruazioni
• La Sindrome Premestruale (PMS) interessa il 40% (2050%) delle donne in età fertile
• Il Disturbo Disforico Premestruale colpisce il 3-8% di
donne in età riproduttiva, sebbene si ritiene che l’89%
dei casi di PMDD non sia diagnosticato
Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E, et al.: Clinical diagnostic
criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their
quantification for research studies. Gynecol Endocrinol 2007,
23:123–130.
Epidemiologia: SPM e PMDD
• La maggioranza delle donne in età fertile (>80%) riporta
sintomi fisici e disturbi psichici di varia entità prima delle
mestruazioni
• La Sindrome Premestruale (PMS) interessa il 20-50%
delle donne in età fertile
• Il Disturbo Disforico Premestruale colpisce il 3-8% di
donne in età riproduttiva, sebbene si ritiene che l’89%
dei casi di PMDD non sia diagnosticato
Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E, et al.: Clinical diagnostic
criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their
quantification for research studies. Gynecol Endocrinol 2007,
23:123–130.
PreMenstrual Dysphoric Disorder
(PMDD)
• Almeno 5 sintomi di cui almeno 1 della
categoria dei sintomi della PMDD
Compaiono 7gg prima della mestruazione
Diminuiscono con la mestruazione
Sono assenti la settimana dopo la mestruazione
Interferiscono in maniera rilevante con:
ATTIVITA’ LAVORATIVA
ATTIVITA’ SCOLASTICA
ATTIVITA’ RELAZIONALI
Non sono un’esacerbazione una patologia psichiatrica
Lista dei 23 sintomi premestruali
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 umore triste
2 collera
3 irritabilità
4 confusione
5 ansia
6 mancanza di interesse
7 tensione mammaria
8 gonfiore addominale
9 cefalea
10 gonfiore etremità
11 disturbi del sonno
12 scarso controllo
13 inquietitudine
•
•
•
•
•
•
•
14 dolore muscolare
15 crampi
16 aumento peso
17 alterazioni pelle
18 disperazione
19 tensione
20 cambio umore (dal riso
al pianto)
• 21 scarsa concentrazione
• 22 affaticamento
• 23 modificazioni
dell’appetito
Sintomi e Patologia premestruale
DISTRIBUZIONE
DELLA
SEVERITA’
DEI
SINTOMI PREMESTRUALI IN DONNE IN ETA’
FERTILE
20% nessun sintomo
60% sintomi che non creano fastidio
8-20% sintomi che richiedono un trattamento, di cui il 5% è
la PMDD
Borenstein J et al Reprod Med 2003
Il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
Steroidi Sessuali e SPM
Eziopatogenesi, in sintesi..
• squilibrio ormonale: eccesso di estrogeni e inadeguata o assente produzione
di progesterone (dato conflittuale in letteratura);
• alterata funzione dell’aldosterone: aumento della ritenzione di sodio e di
acqua;
• squilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene:inadeguata secrezione di
ormoni surrenalici;
• aumento, anche modesto, della prolattina
• alterata produzione di neurotrasmettitori, mediata dalla iperprolattinemia
funzionale;
• ipostimolazione dei recettori del GABA (Acido Gaba Amino Butirrico), che è
il principale recettore inibitorio della neurotrasmissione, e che usualmente
viene attivato dal progesterone, con effetti ansiolitici
• dieta carente (di calcio, ferro, magnesio, e piridoxina)
• alterata tolleranza al glucosio;
• obesità;
• alcool;
• fattori ambientali: stress
CORRETTA DIAGNOSI
•
•
•
•
Attenta anamnesi
Esame obiettivo
Documentazione dei sintomi
Esami di laboratorio per escludere
disordini endocrini (tiroidei,surrenalici…)
• Eventuale consulenza psichiatrica
Anamnesi
L’anamnesi sintomatologica accurata è ancora il pilastro essenziale per la
diagnosi di PMS e PMDD.
E’ perciò fondamentale indagare:
1. tipo di sintomi (affettivi e somatici), la loro intensità e i giorni di comparsa, rispetto al flusso, il
loro inizio (specie dopo una gravidanza). È prezioso chiedere alla donna di compilare
prospetticamente un diario sintomatologico per due mesi;
2. precedenti familiari di PMS, ma anche disturbi depressivi, d’ansia o fobici, e disturbi del sonno.
La vulnerabilità neurobiologica si manifesta infatti con questi problemi anche in altri membri della
famiglia di origine;
3. farmaci in uso, sia su prescrizione, sia da banco e di erboristeria (l’automedicazione è
frequente in queste pazienti);
4. stili di vita: esercizio fisico (in genere scarso o assente); uso di alcool (spesso presente e
sommerso)
5. fumo; caffè, thé, coca-cola; alimentazione (quantità di cibi freschi o conservati – il glutammato,
presente nei conservati, esaspera la PMS e l’aggressività -, quantità percentuale di grassi e
carboidrati nella dieta, calcio e magnesio);
6. tipo di lavoro (stressante?);
7. relazione di coppia (conflittuale?);
8. qualità della vita sessuale (assente o deludente solo in fase premestruale o in tutto il mese?).
Esame Obiettivo
Accanto alla normale valutazione ginecologica, meritano
attenzione
• l’esame della tiroide (l’aumento del TSH è spesso
associato alla iperprolattinemia, anche modesta, presente
in molte pazienti con PMS);
• l’esame del seno (la mastodinia è un sintomo frequente),
con attenzione a eventuale galattorrea, associata a
iperprolattinemia;
• l’esame dell’addome per la valutazione del meteorismo;
• la valutazione degli edemi alle estremità (mani e piedi);
• la valutazione della pressione arteriosa.
Idealmente, la visita è più ricca di informazioni obiettive se
effettuata proprio nei 5 giorni prima del ciclo.
Valutazione Endocrina e Test Dinamici
Prolattina (PRL)
TSH (range normale 0.4-4.8 microIU/ml)
Estradiolo (E2) e Progesterone (P) in fase
follicolare e luteale.
Diagnosi
I 2 criteri diagnostici attualmente accettati sono
stati elaborati da:
• American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) nel 2001 per la SPM;
• dal Manuale Diagnostico e Statistico per i
Disturbi Mentali (DSM IV), per la sindrome
disforica della fase luteale tardiva (Premenstrual
Dysphoric Disorder, PMDD)
Criteri ACOG per la Diagnosi di
SPM
The American College of Obstetricians and Gynecologists:
Practice Bulletin No. 15: Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol
2000, 95:1–9.
Criteri DSM-IV per la diagnosi di
PMDD
Criteri DSM-IV per la diagnosi di PMDD
La sindrome disforica della fase luteale tardiva
(Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD) che
rappresenta la variante più severa e invalidante della
PMS. La PMDD:
• interferisce seriamente con il lavoro, le attività sociali e le
relazioni personali;
• non rappresenta l’esacerbazione di un altro disturbo: in
effetti la donna sta bene tra un ciclo e l’altro;
• è confermata dal diario sintomatologico giornaliero
prospettico, che dimostra presenza e gravità della
sindrome in almeno due cicli sintomatici successivi.
APA (American Psychiatric Association) Premenstrual Dysphoric Disorder.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4rth ed. (DSM IV)
(1994) Washington DC.
American Psychiatric Assciation. pp. 715-8
RITARDATA DIAGNOSI!!!
• Alla diagnosi
• Consulto circa 3.75 medici
• 5.33 anni dalla comparsa del sintomo
• Meno del 10% delle donne con sintomi gravi è
arrivata alla diagnosi, e la metà pensa di non avere
bisogno di trattamento
Metodi per bloccare l’ovulazione
• Progesterone
• Danazolo
• Analoghi del GnRH da soli o con add back
therapy
• Annessiectomia bilaterale
• Estradiolo più IUD al progesterone
• Contraccezione ormonale
Drospirenone 3mg / EE 30 mcg
con schema 21 / 7
Drospirenone 3mg / EE 20 mcg
con schema 21 / 7
Drospirenone 3mg / EE 20 mcg
con schema 24 / 4
YAZ
DROSPIRENONE 3 mg + EE 20 mg vs PLACEBO (regime 24/4)
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1
In sintesi…
Una percentuale variabile di donne in età fertile soffre di disturbi legati
al ciclo mestruale
-Impatto negativo sulla qualità di vita e sulla produttività
- Limitazioni psico-fisiche
Ipotesi eziologiche: predisposizione genetica che rende le donne più
sensibili alla cicliche variazioni degli ormoni gonadici
Regimi contraccettivi continui (drospirenone/etinilestradiolo regime
24/4) sono efficaci nel trattamento dalla Disforia premestruale
(PMDD)
Alta percentuale di donne non diagnosticata e non trattata