Transcript Ascites: Diagnòstic i tractament - Corporació Sanitària Parc Taulí

Ascites: Diagnòstic i
tractament
Dra Mercedes Vergara
Servei de d’Aparell Digestiu.
Corporació Sanitària Parc Taulí
Gener 2013
Causes d’ascites
Causa
% Pacients
Cirrosi
Càncer
Insuficiència cardíaca
TBC
Diàlisis
Pancreàtica
Altres
Mixta
81%
10%
3%
2%
1%
1%
2%
5%
Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215
Historia natural del pacient amb
cirrosi i ascites
No ascitis
Vasodilatació
Sistèmica/
Circulació
Hiperdinàmica/
Volum arterial
efectiu
Ascitis
Ascitis Refractaria SHR
sistemes VC anti-natriurétics
retenció de sodi renal: ARP i SNS
retenció de aigüa: ADH
Vasoconstricció
renal/
Disminució del FG
Avaluació del pacient amb ascites de debut
ANAMNESIS
EXPLORACIÓ FÍSICA
DETERMINACIONS
ANALÍTIQUES
PARACENTESI
DIAGNÒSTICA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Presió arterial + Tª + pes
Funció hepàtica
Urea o BUN
Creatinina sérica
Ionograma
Estudi d’hepatopatia
Na en sediment d’orina
Proteïnes
totals/albúmina
Recompte
cel·lular
Paracentesi diagnòstica
● Ràpid i cost-efectiu: a) confirmar l’ascites, b) diagnosticar
la causa i c) determinar si està infectada.
Rutina
Opcionals
- Recompte i fórmula
- Glucosa
- Albúmina
- LDH
- Proteïnes totals
- T. Gram/cultiu
- Amilasa
- Citologia
- ADA-extensió/cultiu TBC
- Triglicèrids
Paracentesi
Localització punt de punció
Consentiment informat en Intranet*
Característiques biològiques de
l’ascites del cirròtic
Trasudat
• Proteïnes l. ascític < 25 – 30 g / L
• (SAAG) serum ascites albumin gradient
albúmina sèrica (g/L) - albúmina ascites (g/L) ≥ 11
GASLA= albúmina sangalbúmina en líquid ascític.
GASLA ≥ 1’1 g/dL
GASLA < 1’1 g/dL
Cirrosi
Hepatitis OH
ICC/Pericarditis constrictiva
Ascites mixta
M1 hepàtiques massives
Sd. Budd-Chiari
Carcinomatosi peritoneal
Peritonitis TBC
Ascites pancreàtica
Serositis
Sd. Nefròtica
Ascites biliar
Per HTPortal
No HTPortal
Classificació clínica de l’ascites
 ASCITES NO REFRACTARIA
Grau 1. Ascites ecogràfica no detectable per
exploració clínica.
Grau 2. Ascites detectable per exploració
clínica
Grau 3. Ascites a tensió
 ASCITES REFRACTARIA
Advertències sobre la paracentesi
•
NO determinar el marcador tumoral Ca 125
•NO realitzar citologia de líquid ascític
d’entrada.
•NO transfusió de plaquetes o plasma
en cas d’alteració dels factors de coagulació.
. NO es necessari retirar el tractament amb
anticoagulants orals o amb antiagregants.
Criteris de paracentesi diagnòstica
1. Debut d’ascites
2. Deteriorament d’un pacient amb cirrosi amb:
Febre
Alteració del nivell de consciència
Dolor abdominal
Ili paralític
Hipotensió
3. Anormalitats analítiques que indiquin infecció:
Leucocitosi (absoluta o relativa)
Acidosi
Empitjorament de la funció renal
4. Hemorràgia digestiva alta
5. Pacient hospitalitzat amb ascites.
Proves complementaries en
ascites de debut
• Ecografia abdominal
– Altíssima sensibilitat per detectar ascites
– Detecció de signes suggestius de cirrosi / HTPo
– Trombosi portal
– Detecció de hepatocarcinoma o MT
• TAC abdominal (opcional)
– Presència d’exudat en el liquid ascític
– Sospita de malignitat
• Laparoscopia (excepcional)
– Signes suggestius de TBC peritoneal o
carcinomatosi amb un TC no concloent.
Tractament. Recomanacions generals
1. No es precís ingrés hospitalari. CITAR A
HOSPITAL DE DIA HEPATO en 1 setmana
2. Restricció moderada de sodi (80 mEq/día)
3. No restricció de líquids.
4. Diürètics de elecció: antagonistes de la
aldosterona (espironolactona).
5. No utilitzar diürètics de nansa com a
monoterapia.
* En un primer début iniciar únicament espironolactona 100mg al dia
100mg espiro+ 40mg furo
1 sem: pes i funció renal
No Rta
200mg espiro + 80mg furo
1 sem: pes i funció renal
No Rta
300mg espiro + 120mg furo
1 sem: pes i funció renal
No Rta
400 mg espiro + 160mg furo
No Rta
= Ascites refractaria
Retirada de diurètics si:
Hiponatremia:
- si Na < 120mEq = STOP
- si Na 120-125 mEq = ajustar dosi
-Encefalopatia hepàtica en episodi agut i de
forma definitiva si hi ha encefalopatia de
repetició (persistent)
- Creatinina > 2mg/dl
-
EVITAR AINES
AMINOGLICOSIDS
IECA’s o ARA II
Ascites grau 3; Tractament
ASCITES GRAU 3 o a tensió
Paracentesi terapéutica total
< 5 litres
Albúmina
(8 g/L de ascites)
Tractament de
manteniment
Dieta hiposódica (<80mEq/día) +
Tractament diurétic (si Na orina > 30mEq/l)
Complicacions de l’ascites;
1) Ascites refractaria
Ascites que no es pot eliminar o amb una
recurrència precoç, que no es pot evitar amb
dieta hiposòdica i diürètics.
 Ascites resistent als diürètics
20%
 Ascites intractable per diürètics
80%
No respon a dosi màxima de diürètics (400mg de
espironolactona i 160mg de furosemida /día)
No es pot tractar amb dosi efectiva de diürètic degut
al desenvolupament de complicacions.
Arroyo V. Hepatology 1996
ASCITES REFRACTARIA
Manca de resposta a :
Esp 400mg/día + Fur 160
mg/día o complicacions amb
dosi menors
Valorar trasplantament hepàtic
Paracentesis repetides
més albúmina
TIPS
Indicacions
Recidiva molt freqüent
Ascites tabicada
Contraindicacions
Child Pugh >13
Encefalopatía persistent
2) Ascites toràcica
Cirrosi avançada + hipofonesi a l’exploració +
radiografia de tòrax compatible.
Ascites toràcica
Toracocentesi
Diagnòstica
Terapéutica
(Rx torax post)
SEMPRE determinar cel·lules per descartar infecció
NO evacuar >1500 ml
Si primera descompensació determinar proteïnes totals
MATEIX maneig que ascites abdominal
TENIR EN COMPTE els valors de coagulació
Ascites toràcica
• 10% ascites toràcica refractaria
opcions
-
Valorar trasplantament hepàtic
- Col·locació de TIPS
- Pleurodesi?
Ascites toràcica
Complicacions de la toracocentesi
-
Edema per reexpansió
- Dolor en punt de punció
- Pneumotòrax
- Infeccions del teixit tou
- Síncope vaso-vagal
- Hemotorax
3) Hiponatremia
1. Hiponatremia hipovolèmica:
*
Na plasma NO edemes NO ascitis
* Secundari a tractament diürètic.
* Tractament: STOP diürètics i rehidratació.
2. Hiponatremia dilucional (hipervolèmica)
* Freqüent en pacients amb CH evolucionada
amb ascites i edemes
* Factor predictiu negatiu de supervivència
Maneig de la hiponatremia dilucional




Si Na entre 120-130 mEq/L s’aconsella avaluar la
resposta als diürètics mitjançant la determinació de
la natriuresi.
Es aconsellable la suspensió del tractament diürètic si
Na sèric <120 mEq/L i ajustar-lo si està <125mEq/l..
Restringir l’ingesta de líquids si Na sèric ≤ 120 mEq/L
(ingesta líquid < volum orina) o en cas d’encefalopatia.
L’ administració de salí hiperiònic NO produeix una
correcció mantinguda del Na sèric.
4) Complicacions de la paracentesi
1. Dolor local en el punt de punció.
2. Sortida de líquid ascític pel punt de punció (5%).
3. Hematoma de paret
4. Hemoperitoni.
Hematoma de paret o hemoperitoni
SORTIDA DE SANG
PEL CATETER O AL
RETIRAR L’ AGULLA
COMPRESIO DEL PUNT SAGNAT
SI S’ EXTERIORITZA
Presa de constants vitals i administració de volum
Cursar hemograma i realitzar TAC urgent
Si sagnat actiu
Arteriografia i embolització
Si persistència de sagnat actiu
Nova arteriografia amb embolització o cirurgia
Criteris d’ingrés hospitalari
La ascites NO es criteri d’ hospitalització EXCEPTE:
- PBE
- Hiponatremia severa
- Insuficiència renal aguda
- Complicacions greus de paracentesi/toracocentesi
- Manca de suport social/familiar....