TEORÍA DE STEWART

LILIANA PAOLA CORREA

FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

H+ • • • [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4 REGULA EN NANOMOLES 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA

• • H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR

HENDESSOL-HASSELBACH • • • NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA DUDAS HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO KELLUM FENCL

STEWART

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES • • • • • LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN EQUILIBRIO DE DISOCIACION EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD) PRINCIPIO DE DISOCIACION

EQUILIBRIO DE DISOCIACION [ H+] X [A-] = K X [HA] PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOS SUMA POS Y NEG = 0 PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE

•

STEWART

PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA CONCENTRACION DE HIDROGENIONES

APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD

SOLUCIONES

• • • • AGUA PURA AGUA + IONES FUERTES AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2

AGUA PURA

DISOCIACION H20 = [H+] + [OH-] EQUILIBRIO H20 = K X [H+] X [OH-] ELECTRONEUTRALIDAD H+ = OH-

SOLUCIONES BIOLOGICAS

VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES

VARIACION PRIMARIA VARIACION SECUNDARIA

• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES • CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES • SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE

VARIABLES INDEPENDIENTES CO2 DIF ATOT VARIABLES DEPENDIENTES H+ OH CO3 A AH HCO3

H-H / CAMBIO H+ HCO3 CAMBIOS PH STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA

DIF PCO2 ATOT

ALB /FOSFATO

DIF

• SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES • • • • SODIO POTASIO CALCIO MAGNESIO CLORO SULFATO ION FUERTE ES AQUEL QUE SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION

DIF

• •

DIF = CATIONES – ANIONES DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO

• •

DIF = 40-42 MEQ/LT Mas importante, principal condicionante del cambio en H+ y HCO3-

DIF H+ DIF

ATOT

• • ANIONES DEBILES NO VOLATILES ACIDOS DEBILES NO VOLATILES • • AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+ PROTEINAS • • ALBUMINA FOSFATO SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+

ATOT H+ ATOT

PCO2

• CO2 DISUELTO ALTERA H+ • ALTA SOLUBILIDAD • SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+

CO2 H+ CO2

TEORIA DE STEWART

• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+ • • • CO2 ATOT DIF

H20 : [H+] + [OH-]

*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES *H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION

• • H-H H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO.

EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON • • STEWART EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES

RIÑON

• • • • • H-H RIÑON ELIMINA H+ ACIDIFICA ORINA REABSORBE Y GENERA HCO3 TAMPONA EN SANGRE MANTENER PH CAMBIO DIF ORINA CAMBIA PH • • • STEWART RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES CAMBIA DIF CAMBIA H+ Y HCO3 CAMBIO DIF SANGRE CAMBIA PH • PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA

ESTOMAGO

H-H ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE EL CUAL TAMPONA EL H+ Y ELEVA PH MAREA ALCALINA ALTO DIF BAJA H+ MAREA ALCALINA • • STEWART ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO) CL BAJA DIF ALTO H+ HCL EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA

• • CAMBIOS PH EVALUAR • • • 1. PCO2 2. ATOT 3. DIF

PASOS

• • • • DIF = NA +K -CL

ACIDO LACTICO

ANION , HIPOPERFUSION PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE LIBERA LACTATO A LA SOLUCION

DIF

• • • •

CETOACIDOS

ANION CAD PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL

ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL • BAJAN PH

LACTATO

•

CETOACIDOS

•

METANOL

•

SULFATOS

• • • • •

DIF EFECTIVO

(NA +K )-( CL +OTROS) LACTATO , CETOACIDOS TOXICOS SULFATO METANOL •

DIF APARENTE

(NA +K )-( CL)

Normal

DIF APARENTE = DIF EFECTIVO

Anormal

DIF APARENTE > DIF EFECTIVO

• • • Lactato Cetonas Alteran DIF

PH H+

EXPLICADO POR CAMBIOS: PCO2 ATOT DIF a DIF e N N N AN LACTATO CETONAS SULFATOS ALCOHOL -METANOL CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH DIF

DIF PH

H+ CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA : EXCESO DE ANIONES LA-, CE- OH SO4-

K DIF Na CL NORMAL K DIF Na CL CLORO ALTO DIF BAJA PH BAJO ALTO H+ ACIDOSIS MET K Na DIF CL CLORO BAJO DIF ALTA PH ALTO BAJO H+ ALCALOSIS MET

SODIO

• • • MAS IMPORTANTE CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE

POTASIO

• • POTASIO + DEBIL SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT

LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF

ABORDAJE ANTIGUO • ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF • KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF

•

PAPEL DEL AGUA

H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES • H20 NORMAL = ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL • • H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION H20 ALTA = BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION

H20

DIF

ANION GAP

INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3 VN +/- 2 NO ES INDICADOR CARGA NETA IONES FUERTES

FENCL ALCALOSIS ACIDOSIS

RESPIRATORIAS METABOLICAS

CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ATOT ANORMAL BAJO CO2 ALTO CO2 ALTO DIF DIF BAJO ALB BAJA ALTA PROTEINAS ALTO

IMPLICACIONES • • • • LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )