Transcript i curso de condutas médicas nas intercorrências em pacientes

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
13/04/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
SÍNCOPE
Paciente internado, apresentou síncope:
Qual a conduta médica?
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 Definição

Perda súbita e temporaria da consciência e
tônus postural, devido a diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral, acompanhada de
recuperação espontanea.
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Apresentação
Geralmente de forma súbita e inesperada,
sem advertência.
 Podendo também ser precedida por :
Tonturas, desvanecimento, sensação de
calor, diaforése, náuseas, visão borrada e
cegueira transitória.

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Apresentação
Ocorre em todas as idades, porém em 80%
dos casos é > de 65 anos.
 Trabalhos revelam prevalência anual de 6%
e nestes a recorrência do quadro chega a
30%.
 Quedas ocorrem em 30% dos idosos, ao
ano. 10% destas são devidas à síncopes.
 Representam 3% dos atendimentos de
urgência e 2% a 6% das internações.

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
Pode ser benigna:
Por efeitos normais do reflexo cardiovascular no
tônus vascular e na frequência cardíaca

E de maior perigo:
Por exemplo por uma arritmia cardiaca mortal.

Pode ser isolada

Recidivante: Expressa maior perigo de disfunção em
cardiopatias estruturais. (sendo a mortalidade em dois
anos de até 40%)
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Fisiopatología.

Normalmente a funcão circulatoria é
regulada por:
Musculatura
Válvulas Venosas
Sistema Nervoso
Autônomo
Eixo ReninaAngiotensinaAldosterona.
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Fisiopatología
Hipotensão com a consequente redução do
fluxo sanguíneo.
*Menos da metade do fluxo cerebral normal
origina sincope.

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CAUSAS.
Treis principalmente:
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Sincope Neurocardiogênica (vasovagal e vasodepresora).
Trastornos do tônus vascular e do volume sanguíneo.
Inibicão simpática e incremento parasimpático vasovagal.
 Corresponde à metade das causas de sincope.
 Recidivante com fatores desencadenantes
(calor, alcool, fatiga extrema, dor, ortostatismo prolongado,
emocões.
 Pre-sincope.
 Pode haver espasmos clónicos nas extremidades e face,
com controle de esfínteres.
 Ao levantar-se rápido pode conduzir a outro desmaio.

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CAUSAS.

A perda da consciencia se prolonga se o
paciente permanece em ortortase.
 Pode associar-se a asistolia e hipotenssão
prolongada (hipoxia, isquemia).
Outra circunstancia na qual se apresenta é o
paciente trasplantado e com desnervação.
Serotonina e opiáceos endógenos interferem
nesta reação.
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Sincope Circunstancial.
Ocorre devido a reflexos inibitórios como:
 Tosse, deglutição, defecação, micção,
manobra de valsalva.
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Hipotensão Postural (Ortostática).

Pode ser secundária a hipovolemia o transtornos do tônus
vascular junto com problemas do controle autonômico.
Ao levantar-se rapidamente pode se desencadear a sincope.
É a causa de 30% das sincopes em idades avançadas.
A polimedicação antihipertensiva ou antidepressiva pode
contribuir.
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Hipotensão Postural (Ortostática).
É mais frequente em homens que em
mulheres
 Em tornode 50 a 75 anos
Geralmente por disfunção autonômica por
enfermidades crônicas do SNP:
 Polineuropatia diabética, nutricional e
amiloidose.

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Hiperssensibilidade do seio carotideo

Pela pressão exercida nos barorreceptores dos seios carotideos.
Situados na bifurcación da arteria carótida comun.

Sobretudo em homens de 50 anos ou mais.

A través do nervo de Hering, ramo do glossofaríngeo, procedente
do bulbo raquídeo no troco encefálico gerando trasmissão de
impulssos eferentes vagais.
Pode ocasionar bloqueios AV ou parada sinusal.
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Neuralgia Glosofaríngea.

Vem acompanhada de dor na orofaringe, fossa
amigdaliana ou na lingua.

A perda da consciência pode se acompanhar de assistolia
mas que vasodilatacão.

Implica por meio de impulsos aferentes do nervo
glosofaríngeo que termina no núcleo solitario do bulbo

Através de colaterais ativa o núcleo motor dorsal do
nervo vago.
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.
Trastornos Cardiovasculares

Devidos à redução do débito cardiaco.

Por bradicardia < 30 bpm o fluxo sanguíneo
reduz prejudicando a perfusão cerebral.

Por taquiarritmia > 180 bpm o enchimento
ventricular se reduz provocando insuficiente
volume sistólico
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Trastornos Cardiovasculares.
A enfermidade vascular cerebral é outra causa rara de sincope

Nela as arterias vertebro basilares que irrigan partes do tronco
encefálico que intervem na consciência, estão comprometidas

A maioria que apresenta sintomatología vem acompanhada de:
Isquemia neurológica focal, que gera debilidade dos membros ,
diplopía e alteracões sensoriais.
A enxaqueca de origem basilar no adolescente pode produzir
sincope.
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
O diagnóstico de síncope pode ser uma dificil tarefa
para o médico. A causa pode só se mostrar evidente
no momento do episódio.

Na urgência devem ser afastadas causas de risco de
vida como:
 Hemorragia interna impotante
 IAM
 Arritmias cardíacas

Em pacientes idosos sem uma causa evidente:
 Bloqueo cardiaco completo
 Taquiarritmia
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
Estrategias diagnósticas no paciente com síncope.

No exame físico, avaliar:
 F.C
 P.A em decúbito dorsal, sentado e em ortostase.
Nos casos recorrentes e inexplicados, reproduzir a síncope pode
ajudar no diagnóstico.

crises de ansiedade induzidas por hiperventilação podem ser
reproduzidas fácilmente fazendo o paciente hiperventilar durante 2 a
3 min.

A síncope por tosse pode ser reproduzida após uma maniobra de
Valsalva.
A massagem do seio carotídeo deve em geral ser evitada por se
tratar de um procedimento com risco de causar um AIT ou até um
AVCI em pacientes predispostos.

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

O teste da inclinação esta indicado:
Na síncope recorrente ou em episódio
sincopal único de alto risco ou causador
de uma lesão (piloto, condutor de veículo
comercial, etc.)
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
O
ecodopplercardiograma
revela
as
alterações:
Valvulares, miocárdicas e pericárdicas.

A RNM do coração nos casos em que o ECO não
apresenta imagens de qualidade diagnóstica.

En alguns pacientes, o CATE ser indicado:
o
o
Presença de DAC.
Lesão orovalvular.



Tomografía computadorizada ultrarrápida
Cintilografia de ventilación- perfusión
Angiografía pulmonar

O EEG está indicado nos casos de suspeita de crises
convulsivas.
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
O
estudo
electrofisiológico
cardiaco
invasivo proporciona informacão diagnóstica
e prognóstica com relação a:
 Função do nó sinusal
 Condução AV
 Arritmias supraventriculares e ventriculares
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
Diagnostico Diferencial

Crises de ansiedade e síndrome de hiperventilação

Crises convulsivas

Hipoglicemia

Hemorragia aguda
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
Tomar precauções para evitar lesões nos casos de perda da
la consciência. Nos casos frequentes de síncope sem
síntomas prodrómicos devem ser evitadas situações com
maior risco de dano.
 Subir escadas
 Nadar e mergulhar
 Manipular maquinaria pesada
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
Após a perda da consciência:
a.
b.
c.
d.
e.
Posicionar a vítima que permita fluxo sanguíneo cerebral
máximo
Proteger contra traumatismos
Assegurar uma vía respiratoria pervia.
Colocar o paciente em posição de recuperação protegendo a
via aérea.
Afrouxar roupas que se ajustem excessivamente em torno da
região cervical e cintura.
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
Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos
Reduzem a intensidade da contratilidade do




miocardio que estimula os mecanorreceptores
do VE que desencadeiam a hipotensão e a
bradicardia)
Em alguns pacientes os inibidores da recaptação de serotonina são
eficazes:



Metoprolol, 25 a 50 mg - 2 vezes ao día
Atenolol, 25 a 50 mg 1 x ao dia
Nadolol, 0 a 20 mg - 2 veces al día
Paroxetina,20 a 40 mg /día)
Bupropiona SR (150 mg diariamente) sendo um antidepresivo com bons resultados
A hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg/día), um mineralocorticoide, estimula
a retenção de sodio, a expansão da volemia e a vasoconstricção periférica
ao intenssificar a sensibilidade dos receptores beta às catecolaminas
endógenas.
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
Pacientes com Hipotensão Ortostática
a)
b)
c)
d)
e)
A) Se por de pé lentamente e de forma sistemática (de decúbito a sentado;
de sentado a de pe.
B) Movimento das pernas antes de por-se de pé facilita o retorno venoso das
extremidades
C) Devem interromper-se os fármacos que a agravam (vasodilatadores,
diuréticos, etc.)
D) Elevação da cabeça da cama (20 a 30 cm)
E)Uso de meias elásticas podem resultar úteis .
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
Outros recursos terapéuticos…

Uso de roupa antigravitacional, ou de meias
compressivas


a neuralgia do glossofaríngeo


Se trata com carbamazepina, que é eficaz no controle
da dor e da síncope.
Pacientes com síndrome do seio carotídeo


Para evitar que se acumule sangue nas extremidades
pélvicas
Evitar roupas e situações que estimulem os
barorreceptores dos seios carotídeos;
Pacientes com síncope intratavel (devido à
resposta cardioinibidora à estimulação do seio
carotídeo)

Submeter à implante MP definitivo.
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