Transcript презентацию

Опыт исследования
биохимических
маркёров воспаления
в коронарном синусе
при эндоваскулярном
лечении заболеваний
коронарных артерий.
В.С Демидова,
А.У. Хуснетдинова, Е.М. Пивоварова,
Несук О.М., Цыганков В.Н.
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»
Минздравсоцразвития России
• Для изучения состояния коронарных сосудов
используют метод коронарографии, который
позволяет определить точное местоположение
атеросклеротических бляшек и степень сужения
просвета артерии.
Хирургические методы
лечения атеросклероза
•
В настоящее время для лечения атеросклероза и его
последствий используют очень эффективные хирургические
методы.
• Одним из современных эндоваскулярных методов лечения
пораженных артерий сердца является ангиопластика и
стентирование.
• Наименее травматичный из них — баллонная ангиопластика
(расширение просвета суженого сосуда с помощью
внутрисосудистого баллончика).Она может дополняться
установкой стента специальной металлической вкладки,
удерживающей просвет сосуда в расширенном состоянии).
Стентирование, бифуркационная
ангиопластика левой коронарной артерии
До стентирования
После стентирования
ПРОБЛЕМА
• ключевой проблем
интервенционной кардиологии
является рестеноз после успешно
проведенной ангиопластики и
стентирования коронарных артерий.
В патогенезе развития
атеросклероза ведущая роль
принадлежит повреждению
эндотелия, обусловленному
химическими, микробными или
физическими воздействиями. В
зоне атеросклеротической
бляшки, являющейся объектом
хирургического воздействия,
эндотелий деструктурирован,
им утеряна морфологическая
однородность и
упорядоченность клеток
монослоя. Это, в свою очередь,
приводит к активации
эндотелиальных клеток,
которые начинают
синтезировать и
экспрессировать на
поверхности плазматической
мембраны, обращенной в
кровоток, рецепторы для
адгезии моноцитов,
нейтрофилов и лейкоцитов.
В просвет сосуда эндотелий секретирует
цитокины, ускоряющие локальное
накопление и миграцию клеток крови
через эндотелий в интиму.
В интиму активированный эндотелий
секретирует такие соединения, как ФНО (TNF), интерлейкин-6 и
интерлейкин-1, ядерный фактор каппа-В.
Эти сигнальные молекулы активируют
макрофаги интимы.
В свою очередь, активированные макрофаги
интимы секретируют в субэндотелиальное
пространство набор цитокинов,
вызывающих дальнейшую активацию
эндотелия (интерлейкины 1, 6, 8, 10 и ФНО.
Активация эндотелия со стороны кровотока и
субэндотелия вызывает усиление
проницаемости к атерогенным
липопротеидам низкой плотности
(ЛПНП), с образованием «пенистых»
клеток, потерей межклеточных контактов,
разрушением клеток, переполненных
липидами, и ростом атеросклеротической
бляшки.
Таким образом, в области атеросклеротической бляшки изначально
происходят процессы тромбогенного,
митогенного и воспалительного
характера.
• Имплантация сосудистого стента
может дополнительно повредить
эндотелий, что повлечет за собой
дополнительные морфологические
изменения в сосудистой стенке такие
как отек, воспаление, очаговая
деструкция интимы и медии.
• В результате многочисленных клинических
исследований, разработана стандартная
лекарственная терапия, позволяющая избежать
ряд осложнений.
• Однако, по нашим наблюдениям, у части
пациентов, подвергшихся стентированию
коронарных артерий, в ближайшем
послеоперационном периоде наблюдается
повышение температуры тела, лейкоцитоз,
острый тромбоз. А в отдаленные сроки, спустя
полгода и более, - рестеноз стентированного
сосуда.
• Не исключено, что такое различное развитие
событий в области установки стента может быть
обусловлено различиями в исходном про- и
антивосполительном статусе пациентов, как
локально - в коронарном русле, так и в
сосудистом русле - в целом .
• Это диктует необходимость определения
исходного уровня маркеров воспаления и
выявления индивидуальных отличий этих
показателей
Цель исследования:
• Оценить динамику изменений
маркеров воспаления в крови,
взятой из коронарного синуса и
периферической вены, у пациентов,
подвергшихся ангиопластике и
стентированию.
Материалы и методы
• В исследование были включены пациенты,
страдающие ишемической болезнью сердца с
ангиографически документированным
атеросклерозом коронарных артерий,
подвергшихся баллонной ангиопластике и
стентированию пораженных артерий.
• Средний возраст пациентов составил 55,5 лет.
• Образцы крови были получены из коронарного
синуса «до» и непосредственно «после»
установки стента в коронарную артерию. Кровь
из периферической вены бралась «до» и «после»
установки стента, а также через 24 часа и 5 суток
после вмешательства. Все пациенты дали
добровольное письменное согласие на
дополнительные процедуры взятия крови.
МЕТОДЫ
•
•
•
•
•
В образцах крови, иммуноферментным методом с
использованием наборов реагентов фирмы
BenderMedSystems, определяли:
IL-1β, IL-8, IL-10, фактор некроза опухолей альфа (TNFα),
маркер окислительного стресса миелопероксидазу
(MPO),
маркер антиокидантной защиты- супероксиддисмутазу
(Cu/Zn SOD)
растворимый рецептор фактора роста эндотелия
сосудов (sVEGF-R1/sFLT-1).
С-реактивный белок – в широком диапазоне
концентраций и высокочувствительный (hsCRP)
иммунотурбидиметрия
• Исходя из постулата развития
воспаления в результате повреждения
эндотелия и учитывая возможность
механического слущивания молекул с
плазматических мембран эндотелия
при проведении стента через
кровеносный сосуд и при его
установке в коронарную артерию мы
выбрали растворимый рецептор
фактора роста эндотелия сосудов в
качестве маркера повреждения
эндотелия.
sVEGF-R1(sFLT-1) – как маркер повреждения сосудистого эндотелия
У здоровых доноров
не обнаруживается
• При повреждении тканей происходит
активация (экспрессия) гена IL-1
• IL-1 - (фактор, активирующий
лимфоциты, или эндогенный пироген)
является одним из основных
индукторов острофазного ответа
гепатоцитов,эндотелиоцитов,
стимулирует синтез острофазных
белков
Концентрация IL-1β
Концентрация IL-1β в коронарном синусе
пг/мл
до постановки
стента
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Вена, до
постановки стента
180
пг/мл 160
Коронарный синус,
до постановки
стента
140
после
постановки
стента
120
100
80
60
40
1
2
3
4
5
6
20
Пациент
0
1
2
3
4
5
6
Пациент
Концентрация IL-1β в динамике
пг/мл
110
108
106
104
102
100
98
96
94
92
У здоровых доноров
не обнаруживается
107,62
104,28
103,3
102,7
103,57
Вена
98,48
Коронарный
синус
До постановки
стента
После
постановки
1 сутки
5 сутки
пг/мл
TNF – медиатор воспаления и мощный пироген
Концентрация TNF-α в коронарном синусе
160
до
постановки
стента
140
120
после
постановки
стента
100
80
Концентрация TNF-α
пг/мл
160
Вена, до
постановки стента
140
120
Коронарный
синус, до
постановки стента
100
80
60
60
40
40
20
20
0
0
1
2
3
4
5
1
6
2
3
4
5
6
Пациент
Пациент
Концентрация
TNF-α в динамике
У здоровых доноров
не обнаруживается
пг/мл
140
126,92
120
100
80
61,38
60
40
59,73
45,27
56,4
Вена
38,67
Коронарный
синус
20
0
До постановки
стента
После
постановки
стента
1 сутки
5 сутки
• TNF-α вызывает секрецию
IL-8/ NAP-1
нейтрофил-активирующего пептида-1,
который усиливает миграцию
нейтрофилов к месту повреждения.
Концентрация IL-8/NAP-1 в коронарном синусе
до
постановки
стента
120
пг/мл
пг/мл
100
после
постановки
стента
80
40
40
20
20
2
3
4
5
6
Коронарный
синус, до
постановки стента
80
60
1
0
Пациент
1
2
Концентрация IL-8/NAP-1 в динамике
пг/мл
92
Вена, до
постановки стента
100
60
0
Концентрация IL-8
120
90,9
3
4
5
6
Пациент
Средн.значения
у здоровых доноров
36 пг/мл
90
88
86
84,3
84
84,4
82
Коронарный
синус
81,8
80
78
76
До постановки
стента
После
постановки
стента
Вена
1 сутки
5 сутки
IL-10 – плейотропный цитокин: супрессор функций макрофагов с
противовоспалительной активностью
Концентрация IL-10 в коронарном синусе
1200
пг/мл
до постановки
стента
1000
после
постановки
стента
800
600
1200
пг/мл
Концентрация IL-10
Вена, до постановки
стента
1000
Коронарный синус,
до постановки
стента
800
600
400
400
200
200
0
0
1
2
3
4
5
6
Пациент
1
2
3
4
5
6
Пациент
Концентрация IL-10 в динамике
пг/мл
700
680
677,5
660
640
620
600
580
560
У здоровых доноров
не обнаруживается
648,07
588,22
611,57
611,4
573,23
Коронарный
синус
540
520
До постановки
стента
После
постановки
стента
Вена
1 сутки
5 сутки
• Провоспалительные цитокины
интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6
(IL-6) и фактор некроза опухолейальфа (TNF-) стимулируют в клетках
эндотелия и печени синтез и секрецию
С-реактивного белка (СРБ), который в
свою очередь является
высокочувствительным маркёром
воспаления и повреждения.
Концентрация СРБ в коронарном синусе
Концентрация высокочувствительного СРБ
в коронарном синусе
мг/л
мг/л 5
до
постановки
стента
после
постановки
стента
7
6
4
5
3
4
2
3
1
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
1
Концентрация CRP
Концентрация hsCRP
мг/л
мг/л
6
Вена, до
постановки стента
Коронарный
синус, до
постановки стента
5
6
3
3
4
2
2
1
0
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
5
6
7
8 Пациент
Пациент
CRP в венозной кр
hsCRP в венозной
8,88
8
4
0
4
мг/л
10
4
2
3
Концентрация СRP и hsCRP в динамике
6
5
2
6,77
3,14
2,08
До постановки
стента
5,85
4,19
2,51
1,63
После постановки
стента
1 сутки
CRP в коронарном
синусе
hsCRP в коронарн
синусе
5 сутки
Время
МРО-продукт активированных ПЯНЛ,
маркёр окислительного стресса и воспаления в сосудистой стенке.
Концентрация миелопероксидазы (MPO)
в коронарном синусе
90
нг/мл
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Концентрация MPO
до постановки
стента
после
постановки
стента
нг/мл 90
80
70
Коронарный синус,
до постановки
стента
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Пациент
2
3
4
5
6
Концентрация миелопероксидазы в динамике
нг/мл
Вена, до постановки
стента
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93,04
50,35
Пациент
Средн.значение
у здоровых
доноров
17 нг/мл
Коронарный
синус
14,94
9,1
После постановки
стента
8
Вена
57,6
19,57
До постановки
стента
7
1 сутки
5 сутки
• Медиаторы оксидативного
стресса вызывают экспрессию
гена Cu/Zn SOD
• мы определяли его продукт
Cu/Zn SOD – основной фермент
антиоксидантной защиты.
нг/мл
Концентрация Cu/ZnSOD
в коронарном синусе
до постановки
стента
180
160
140
Концентрация Cu/ZnSOD
Вена, до
постановки стен
нг/мл
180
после
постановки
стента
160
Коронарный
синус, до
постановки стен
140
120
100
120
80
60
80
100
60
40
20
40
0
1
2
3
4
5
6
7
20
8 Пациент
0
1
2
3
4
Концентрация Cu/Zn SOD в динамике
нг/мл
100
6
7
8
Пациент
Реф. значения
22,05-102,9 нг/мл
93,68
90
80
5
90,18
86,6
88,8
82,42
Вена
74,58
70
Коронарный
синус
60
50
До постановки
стента
После постановки
стента
1 сутки
5 сутки
Предварительные выводы:
• После установки стента у пациентов
повышаются концентрации маркёров
провоспалительного статуса, как локально в
коронарном синусе, так и в периферической
крови.
• Локально (в коронарном синусе) уровни
исследованных маркеров воспаления
несколько выше таковых в периферической
крови.
• Наиболее выраженное воспаление
наблюдается в первые сутки после
установки стента.
• К 5 суткам остается повышенным уровень
hsCRP
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• У пациентов, нуждающихся в баллонной
ангиопластике и стентировании коронарных
сосудов, исходно повышен
провоспалительный статус
• В процессе имплантации стента в
коронарную артерию у большинства
повреждается эндотелий, что
сопровождается:
- значительным слущиванием рецепторов
фактора роста эндотелия сосудов с
поверхности плазматических мембран
эндотелия,
- выраженным оксидативным стрессом,
- развитием воспалительного процесса.
БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ !