Transcript Антибиотики – взгляд интенсивиста

…правды, правды ищи...
(Библия, Второзаконие,16:20)
Антибиотики.
Взгляд интенсивиста
(о наболевшем)
Орешников Евгений Витальевич
08.12.2011
Антибиотикотерапия
• Антибиотикотерапия – лечение вызванных
микроорганизмами инфекционных заболеваний
лекарственными препаратами, избирательно
действующими на эти микроорганизмы
• Эмпирическая и этиотропная терапия
• Цель терапии – эрадикация возбудителя заболевания
Микробиологические результаты
антибиотикотерапии- чего хотим?
• Эрадикация (элиминация)
– Исчезновение возбудителя на фоне лечения
• Персистирование
– Повторное выделение первоначального
возбудителя на фоне лечения
• Колонизация
– Выделение новых микроорганизмов на фоне
лечения без клинических признаков инфекции
• Суперинфекция
– Выделение новых микроорганизмов при
клиническом рецидиве инфекции
Две задачи
Тактическая – вылечить конкретного больного
Стратегическая – предупредить формирование
полирезистентной микрофлоры (иначе вылечишь
одного, а умрут многие! В том числе медики!)
«Больница – идеальная чашка Петри
для выращивания резистентной флоры»
Три тактики антибиотикотерапии
• Эскалация
• Деэскалация
• Рестрикция
Что решает антибиотикотерапия?
• Спасает жизнь. Не больше – не меньше…
• Позволяет обойтись без замещения
витальных функций, сэкономить кучу сил и
средств на вентиляции, инотропной
поддержке, гемофильтрации, ЭКМО,
селективной ЛПС-сорбции…
• Позволяет сократить сроки лечения…
Что решает антибиотикотерапия?
• Позволяет успешно «снять» диагноз аутоиммунного
или системного воспалительного заболевания,
«артрита», «васкулита» - снять пациента
с глюкокортикоидов, цитостатиков,
вылечив раз и навсегда!
• Позволяет справиться с инфицированием
потенциально смертельных повреждений
естественных барьеров – кожи, слизистых
и т.п. (синдром Лаелла, ожоги)
• И еще многое другое…
Какой антибиотик применить?
• Нужный в данном конкретном случае
• Действующий на имеющуюся в данном случае
наиболее вероятную или уже вполне определенную
микрофлору
• Обладающий максимальной эффективностью при
данной ситуации
• Имеющийся в достаточном количестве для
проведения полноценного курса
Моно- или комбинированная
терапия?
• Очень спорно…
• Рациональная комбинация всегда тем лучше, чем
«изобретательнее» микроб!
• Если комбинированная – нужен синергизм!
• Минимум – защитить основной, ведущий в
комбинации антибиотик от инактивации любого рода,
а в идеале – повысить его «боевые» качества!
Всегда ли нужна
антибиотикотерапия?
• Профилактика – только при доказанной
пользе.
• Лечение – пока не остановлен или устранен
инфекционный процесс.
• Убрать сразу, как только исчезла жизненная
необходимость.
Что не заменяют антибиотики?
• Асептику.
• Нормальный общий уход за пациентом.
• Дыхательные фильтры и закрытые
системы для санации трахеи,
нормальной эвакуации экссудата,
мокроты…
Что не заменяют антибиотики?
• Использование антисептиков - там где
возможно (катетеры, имплантируемые
системы).
• Природные барьеры – кожу,слизистые,
сфинктеры, глотание, кашель и т.п.
Как правильно применять?
• Безотлагательно! В первую очередь! Каждый
час задержки – рост вероятности умереть на
8% (Один «неженатый юноша» 5 лет назад
посчитал и опубликовал…).
• Опираясь не на привычку или удобство, а на
фармакокинетику и фармакодинамику!
Как правильно применять?
• Не перекладывая ответственность на
консультантов, медсестер!
• В эффективных дозах!
• Учитывая анамнез! Особенно
фарманамнез! - Какие антибиотики
использовал последние 3 месяца?
Повседневные ошибки
• Использование «дешевых» безымянных
дженериков – экономия «на спичках»
• «Экономное» использование заведомо
низких доз и укороченных режимов.
Повседневные ошибки
• Использование препаратов без учета
тканевой фармакокинетики.
• Назначение антибиотиков «чтоб был в
листе назначений», «по стандарту».
• Назначение всем подряд…надо- не
надо…
Повседневные ошибки
• Подмена эрадикации возбудителя
подавлением реакции организма на
инфекцию – применение
глюкокортикоидов, плазмообмена,
гемофильтрации, антицитокиновых
антител вместо смены неэффективного
антибиотика на эффективный!
Повседневные ошибки
• «Лечение результатов» лабораторных и
инструментальных методов
обследования вместо лечения
больного!
• Лечение «по инструкции» вместо
лечения по принципам микробиологии и
эпидемиологии
Повседневные ошибки
• Лечение «модными», «дорогими», «сильными»
препаратами.
• Старательное забвение «старых», «слабых»
препаратов.
• Применение для профилактики резервных
антибиотиков, допустимых только для лечения
жизнеугрожающих инфекций (NDM-1 – возможный
результат такого подхода).
Повседневные ошибки
• Несвоевременная смена
неэффективного режима на
эффективный жизнеспасающий –
никаких 48 или 72 часов в запасе у
пациента ОРИТ нет!
• Промедление с санацией или контролем
очага инфекции.
Повседневные ошибки
• Коррекция ведущего синдрома вместо
адекватной этиотропной
антибиотикотерапии!
• - Недолго удается и не очень успешно…
Повседневные ошибки
• Недооценка микробиологических
последствий изменения микробного пейзажа
в ходе лечения, в т.ч. слепой и упрямый
неучет “collateral damage”.
• Несвоевременный вызов консультанта:
ИТ-проблема «второй пары рук» не только в
выполнении манипуляций, но и в принятии
ИТ-решений!
Повседневные ошибки
• Незнание химического строения
антибиотика и его побочных эффектов.
Например: тетурамоподобный эффект,
гиперперистальтика, нервно-мышечный
блок, кровоточивость, судороги,
гемолиз…
• Незнание спектра… → нерациональное
комбинирование!
Типичный пример…
• Ранняя ВАП. Назначено: цефтриаксон 2 или 3 раза в сут+
гентамицин 2 или 3 раза в сут + метронидазол 3 раза в сут…
• Почему это возможно? – Персонал не взял в руки хронометр…
Не появился толковый экономист!
• Что будет, когда возьмет? - 1–2 инъекции одного- двух антибиотиков
в сутки… а остальные «капризы» - за Ваши деньги!
• Что назначим вместо этого, если не напрасно учились? –
эртапенем 1-2 раза в сутки
Еще пример…
• Community-Acquired Pneumonia – то
есть «внебольничная» долевая
пневмония с отхождением мокроты,
похожей на малиновое желе.
• В анамнезе –недели алкоголизации…
• Лечение до поступления: алкоголь
внутрь.
Еще пример…
• При поступлении в стационар –
стартовая терапия: Эритромицин 0,5
г/сут в/в каждые 6 часов + Цефтриаксон
1г в/в каждые 12 часов
• Нарастание лихорадки и одышки,
потребности в О2…- «холостой» старт!
Еще пример…
• Через 12 часов - смена на эртапенем
в/в по 1г каждые 12 часов
• Регресс лихорадки, одышки в течение
суток.
• Выздоровление…
Эртапенем
(напоминание)
• Не Антипсевдомонадный карбапенем
– Ps. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивы
• Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae
и анаэробов сходна с имипенемом (тиенамом)
• Позиционирование:
– Тяжелые внебольничные и ранние нозокомиальные
инфекции, вызванные Enterobacteriaceae продуцентами БЛРС
Режим дозирования: 1 г 1-2 раза в сутки в/м или в/в
Эртапенем в Российских
Национальных рекомендациях
Благодарю
за терпение!