UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità

Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012

Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G.

di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.

• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio femore dx ed è avvenuto a seguito di una crisi depressiva.

A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico.

perdita totale del visus E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti.

• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche.

• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)

• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, sociale …) • Da 3 anni A.G soffre anche di attenzione, cognizione depressione grave, curata con antidepressivi • Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione.

• Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola • A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.

Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica

• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato.

• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre • Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine.

• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero

• • • • • • E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante depressione del tono dell’umore (GDS 25/30) sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi dell’attenzione, disinteresse….) importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl Assistenza medica • Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici • Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi

E.O. infermieristico e tutelare: • portatore di Catetere Vescicale (CV) • mantenimento del controllo intestinale • dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona • allettamento • decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento prolungato Assistenza infermieristica e tutelare: • Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e medicazioni decubiti • Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria • Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea

La previsione della assistenza territoriale

• • • • • • • La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura.

Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra cognitiva (MMS 28/30), del tono che dopo rivalutazione dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria.

In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09

mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).

Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente.

Viene attivata la Dimissione Protetta.

Quesiti

Lo studente deve:

1.

Indicare la complessità del paziente alla dimissione 2.

3.

4.

5.

Indicare i bisogni di salute multidimensionale Stendere il PAI Indicare la Procedura DOP appropriata Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

1 ° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione 1.

2.

3.

Complessità sanitaria: strumento “ISM” Complessità assistenziale: strumento “Barthel” Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”

Complessità sanitaria (alla dimissione) 1.

2.

3.

4.

Patologie e ISM …………….

…………….

……………..

……………..

Classe di comorbilità …….

A S S I S T E N Z I A L E S I T A’ C O M P L E S B A R T H E L I N D I C E D I

ALIMENTAZIONE

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

BAGNO-DOCCIA

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente

IGIENE PERSONALE

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

VESTIRSI

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente

CONTINENZA INTESTINALE

Continente, autonomo nell Incontinente ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri

CONTINENZA URINARIA

Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

USO WC

Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA

Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

DEAMBULAZIONE

Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

FARE LE SCALE

Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Totale …./100

S O C I A L E S I T A’ C O M P L E S Area Economica Abitativa Nucleo familiare

Scheda ONAS

Items Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Punteggi 0 10 30 70 100 10 50 70 100 10 30 70 100 Totale …./300

2 ° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie Strumento: “Check-list ICF” 1. Funzioni e strutture 2.

Attività e partecipazione 3. Fattori ambientali

1. Funzioni corporee

Diagnosi dei bisogni Checklist ICF

Menomazioni Funzioni mentali

 Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

 Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali

Funzioni della voce e dell’eloquio

 voce

Esempi

1. Funzioni corporee Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

 Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

Menomazioni Esempi

1. Funzioni corporee Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

 Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura

Funzioni della cute e delle strutture correlate

 Funzione protettiva

Menomazioni

2. Strutture corporee

Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

Menomazioni

(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)

2. Strutture corporee

Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

Menomazioni

(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)

3. Attività e partecipazione

Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

Limitazioni

3. Attività e partecipazione

Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

Limitazioni

4. Fattori ambientali (ICF modificato)

Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro

Facilitatori

(esempi)

Barriere

(mancanza di…)

4. Fattori ambientali (ICF modificato)

Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

Facilitatori

(esempi)

Barriere

(esempi)

3 ° Quesito Lo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” • Sezione ambientale • Sezione sanitaria • Sezione assistenziale

Schema di PAI – Sezione 1

1. Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Situazione Obiettivi

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone

Barriere Facilitatori

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere Facilitatori

Servizi, ausili, economici presidi, benefici

Barriere Facilitatori

2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM

Schema di PAI - Sezione 2

Obiettivi specifici 1.p

revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili 3.dieta

Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epato biliari Menomazioni……….

Malattie renali Menomazioni……..

Malattie osteo articolari Menomazioni……….

Ecc……………..

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF

Apprendimento e applicazione conoscenze

Limitazione………….

Compiti e richieste generali

Limitazione………………..

Comunicazione

Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali

Limitazione……………….

Vita domestica

Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità

Limitazione………………….

Obiettivi Specifici 1.supervisione

2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Schema PAI – Sezione 3

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel

Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale

Obiettivi Specifici 1.supervisione

2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari

2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

4 ° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP

1 ° Azione Chi Dove Come 2 ° Azione Chi Dove Come 3 ° Azione Chi Dove Come Chi Dove Come 4 ° Azione

5 ° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi) 2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi) 3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

Servizi assistenziali territoriali Assistenza a breve termine (1-3 mesi) …………………………….

Assistenza a medio termine (3-12 mesi) ……………………………… Assistenza a lungo termine (>12 mesi) ……………………………………….

Obiettivi