Transcript Pharyngeal Flap: Maximizing Outcomes, Minimizing Complications

Il trattamento chirurgico della
ipernasalità nella VCFS è
particolare?
Sherard A. Tatum, MD, FAAP, FACS
Associate Professor of Otolaryngology
Associate Professor of Pediatrics
Upstate Medical University
Syracuse, NY, USA
Insufficienza Velofaringea(VPI)
Deficit della
muscolatura velare e
faringea nel
separare la cavità
orale da qualla
nasale durante
l’eloquio.
Obiettivi del trattamento
Impedire la dispersione di suoni
e aria dal naso per non
provocare problemi
respiratori,apnee durante il
sonno e ostruzione conseguente
ad esercizio fisico.
Opzioni chirurgiche
Sono a disposizione molte procedure
chirurgiche per il trattamento della
VPI, e tutte danno buoni risultati in
situazioni selezionate. Tuttavia, la
VCFS è un caso particolare. Molte
strategie che danno buoni risultati in
altri pazienti hanno scarsi esiti nella
VCFS.
Fattori Speciali nella VCFS
•Ipotonia del palato e del faringe
•Faringe di dimensioni aumentate
•Asimmetria strutturale e funzionale del
palato e del faringe
•Collocazione anomala delle arterie
carotidi interne
•Anomalie nelle articolazioni
•Elevata frequenza di ostruzione delle vie
aeree
•Difficoltà nell’eloquio
Ipotonia
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Faringe profondo,ampio
CaratteristicaAcomune
causa della rotazione posteriore
nella VCFS è della
la base del cranio, il faringe si
rotazione posteriore
retropone aumentando profondità
della base del cranio
Arterie carotidi interne
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Cause di problemi alle vie
respiratorie /apnee
La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori
contribuiscono ai problemi delle vie
respiratorie/ delle apnee:
•Tonsille
•Restringimento del faringe causato dal
collabimento del sito di prelievo del lembo
•I lembi che sono troppo bassi, aumentano la
pressione negativa nell’ ipofaringe
Soluzione
Protocollo aggiornato
• Lembo modificato superiormente a base faringea
• Adenotonsillectomia prima del lembo (flap)
• L’adenoidectomia permette di accedere alla
mucosa nasofaringea più cranialmente
• Tonsillectomia per prevenire l’ostruzione
orofaringea e lo scolo laterale
• Il flap innalzato o posto sopra il velopendulo per
renderlo il più alto possibile
• Sito di prelievo chiuso per elevazione della parete
faringea posteriore piuttosto che per collabimento
Flap corto, alto, ampio
Accessi laterali
flap
Velopendulo
flap
velopendulo
Scala di Classificazione VPI
International Working Group, 1990
(Golding-Kushner et al., 1990, CPJ, 20:337-347)
Si basa su: videofluoroscopia e
nasofaringoscopia
Motilità del palato e della parete
faringea valutati usando una “ratio
scale”
Studi effettuati subito prima
dell’intervento chirurgico
Proiezioni multiple
nella videofluoroscopia
MVF Proiezione Frontale
0.0
0.5
0.0
A Riposo: 0.0
Funzione della parete
laterale: 0.0 - 1.0
0.3
Tipico: 0.3 - 0.5
0.3
MVF Proiezione Laterale
A RIPOSO
1.0
0.0
MENTRE PARLA
MVF PROIEZIONE BASALE
Movimento della
parete laterale : 0.0 - 1.0
tipico: 0.3 - 0.5
1.0
0.0
Movimento palatino: 0.0 - 1.0
tipico: 0.5 - 1.0
Movimento della parete
posteriore: 0.0 - 1.0
tipico: 0.0 - 0.5
0.4
0.4
Nasofaringoscopia
Cosa vediamo noi
Cosa vede il paziente
Nasofaringoscopia
• Scala di classificazione
•
•
•
•
0.0 - 1.0
Palato
Parete posteriore
Parete laterale (ML 0.5)
• Tonsille e adenoidi
• SMCP
A riposo
1.0
0.5
0.0
1.0
0.0
Chiusura parziale
1.0
0.2
0.0
1.0
0.3
0.0
Chiusura completa
LW 0.5
LW 0.5
Tecnica chirurgica
Tecnica
Flap Convenzionale
Palato molle
Flap Breve
Palato molle
Sede di prelievo
C
H
I
U
S
U
R
A
Tradizionale
S
E
D
E
P
R
E
L
I
E
V
O
Modificato
Chiusura della sede di
prelievo
Modificato
Tradizionale
Chiusura della sede di
prelievo
Chiusura laterale
Chiusura verticale
Parete laterale faringea
Monitoraggio e Follow-up
• Post operatorio immediato
• Monitoraggio Cardiaco/delle apnee
• Ossimetria continuativa
• Follow up ad 1 settimana, 3 - 6 mesi,
annuale
• Screening Clinico per OSAS
• Polisonnografia se presenza di segni e
sintomi ostruttivi
• Nasofaringoscopia
• Valutazione del parlato
Sintomi Ostruttivi
• Russamento
• Agitazione
• Dispnea nasale
• Rinorrea cronica
• Respirazione orale
• Alterazione della
respirazione notturna
• Intolleranza allo
sforzo
• Sinusite
• Otite media
• Denasality
Risultati
• 94 interventi chirurgici di flap faringeo
• 12 hanno effettuato l’intervento chirurgico altrove
• 9 hanno effettuato 1 intervento chirurgico in precedenza
• 5 sfintere-faringoplastica
• 2 precedenti palatoplastiche, una associata con una
sfintere-faringoplastica
• 2 flap faringei
• 3 hanno effettuato più interventi
• 1 ha effettuato sfintere-faringoplastica con 2 reinterventi
• 1 ha effettuato 2 plastiche palatali e applicazione di
grasso
• 1 ha effettuato 5 plastiche palatali precedenti
Progettazione del lembo basate
su informazioni diagnostiche
• 94 flap faringei
• 71 molto ampi
• 14 moderatamente ampi
• 1 stretto
• 8 inclinati su un lato
Complicanze
• 94 flap faringei
• 3 ritorni per sanguinamento
• 3 reinterventi chirurgici per deiscenza
parziale
• 1 dilatazione dell’accesso
• 5 con rinolalia moderata
• 2 con sintomi ostruttivi persistenti
• negativo PSGs - RDI < 5
Prognosi
• 94 flap faringei
• 88/94 risoluzione della ipernasalità
(93.6%)
• 5 con ipernasalità, 3 reinterventi, 2 si
gioveranno di trattamenti aggiuntivi, in
attesa in base ai risultati della
logopedia
Riassunto
• Una piccola fessurazione VPI può essere gestita
con successo percorrendo molteplici vie, ma
questi casi sono rari nella VCFS
• Fessurazioni ampie, asimmetriche sono comuni
nella VCFS e sono ben trattate con un ampio
flap faringeo
• Adenotonsillectomia preoperatoria e piccoli flap
con chiusura verticale del sito di prelievo riduce
i sintomi ostruttivi associati ad ampi flap.
Esempio: prima e dopo
Esempio: discorso prima e dopo
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Grazie