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Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Settore Pediatria Mercoledì 7 maggio 2014
Protocollo di gestione delle ustioni in età pediatrica
Esperto Dott. Antonio Merone Relatore Dott.ssa Valentina Bruno
Ustioni
Terza causa di incidente in età pediatrica dopo incidente automobilistico e annegamento 30-40% età < 15 anni (età media 32 mesi) Mortalità legata alle complicanze metaboliche, infettive e nutrizionali piuttosto che alla lesione diretta da parte della fonte di calore
Principali fonti di ustione
Ustioni termiche Da corpi liquidi o solidi caldi ◦ ◦ 85% delle cause di ustione ◦ Prevalenza < 4 anni Da fiamma 13% delle cause di ustione Ustioni chimiche Ustioni elettriche
2%
Valutazione della gravita’ Età Estensione Profondità Sede anatomica
Valutazione della gravita’
1. ETA’ Lesione da ustione tanto più grave quanto minore è l’età del paziente (aumentato rapporto superficie corporea/massa corporea) 2. ESTENSIONE < 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 8% della superficie corporea ≥ 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 10% della superficie corporea
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Valutazione della gravita’
Metodi per valutare l’estensione della lesione:
a.
Regola della superficie palmare: la superficie anteriore della mano (dalla linea del polso all’estremità delle falangi distali) del paziente è pari all’1% della superficie corporea del paziente stesso
Utile nelle piccole ustioni (< 10% S.C.) o nelle forme estese (> 85% S.C.) per valutare la superficie integra Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Valutazione della gravita’
b. Regola del «9» di Wallace: La superficie corporea viene suddivisa in aree corrispondenti a circa il 9% della S.C.
Utile nell’adulto e paziente pediatrico > 14 anni
c. Lund and Browder chart: Tiene conto della variabilità di dimensione delle diverse aree di superficie corporea in base alle fasce d’età
Se correttamente utilizzato, risulta il metodo di valutazione più accurato Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Adapted from Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 1557
Adapted from Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557
Valutazione della gravita’ 3. PROFONDITÀ
Adapted from Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557
Ustione I Grado
Aspetto superficiale
Eritema, ischemia, sanguinamento.
Edema minimo o assente. No flittene
Dolore
Molto dolorante
Profondità istologica
Strati epidermici
Tempo di guarigione
2-5 giorni senza cicatrizzazione
Ustione II Grado
Aspetto superficiale
Bolle umide, vesciche (flittene). Sanguinamento.
Tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare
Dolore
Molto dolorante
Profondità istologica
Epidermide + derma superficiale e/o profondo
Tempo di guarigione
Superficiale: 5-21 giorni Profonda: 21-35 giorni (senza infezione), (probabile innesto)
Se presente infezione ustione III grado
Ustione III Grado
Aspetto superficiale
Escara secca, aspetto coriaceo.
Assenza totale di ischemia e/o sanguinamento.
Macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine
Dolore
Insensibile
Profondità istologica
Epidermide + derma + sottocute fino a possibile coinvolgimento di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV grado)
Tempo di guarigione
No guarigione spontanea.
Necessario innesto
Valutazione della gravita’
4. SEDE ANATOMICA Ustioni considerate sempre gravi, indipendentemente da profondità ed estensione, quella localizzate a: ◦
Volto
◦ ◦
Collo Mani
◦ ◦ ◦
Piedi Perineo Superfici articolari
Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica
Primo soccorso Valutazione estensione e profondità della lesione Ripristino dei fluidi Controllo del dolore Prevenzione delle infezioni Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita
PRIMO SOCCORSO
A irway B reathing C irculation D isability ( neurological disability) E xposure F luid resuscitation
Utili manovre di primo soccorso
Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere eventuali fiamme, facendolo sdraiare al suolo N.B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio estensione del danno!
Rimuovere l’abbigliamento (se non tenacemente adeso ai tessuti cutanei) ed eventuali accessori (anelli, bracciali, orologi) prima dell’inizio della fase di edema (prime 24-72 ore dopo l’ustione) per evitare compromissione vascolare («effetto laccio emostatico») Tutte le ustioni devono essere raffreddate immediatamente con acqua corrente (8-15°C) per almeno 15-20 minuti
Utili manovre di primo soccorso
Evitare l’ipotermia: no impacchi di ghiaccio; temperatura ambiente esterno: 28-33°C Procedere con manovre di raffreddamento della zona interessata fino a 3 ore dall’inizio del danno (manovra utile soprattutto nei primi 20 minuti dall’evento ustionante!) Coprire con telo sterile in attesa di successive scelte di gestione
Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica
Primo soccorso Valutazione estensione e profondità della lesione Ripristino dei fluidi Controllo del dolore Prevenzione delle infezioni Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita
Valutazione estensione e profondita’
Valutazione estensione: ◦ Regola della superficie palmare ◦ Regola del 9 di Wallace ◦ Tavole di Lund-Browder Valutazione profondità: ◦ Aspetto superficiale, componente algica ◦ Andrebbe effettuata rivalutazione dopo 48-72 ore dall’accertamento iniziale («dinamicità della lesione») Valutazione eventuali lesioni o traumi associati
Indicazioni al ricovero
In tutti i casi di ustioni complesse: - ustioni > 10 % della superficie corporea (> 8% della superficie corporea sotto i 4 anni) - ustioni di II grado profondo e III grado - sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi, perineo - ustioni da energia elettrica e da inalazione
Indicazioni al ricovero
- situazione familiare inadeguata - sospetto abuso su minore a.
ustione «a guanto» o «a calzino» b.
c.
ustioni profonde su una singola zona di tronco posteriore o glutei piccole ustioni a tutto spessore tipo «bruciatura da sigaretta»
Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica
Primo soccorso Valutazione estensione e profondità della lesione Ripristino dei fluidi Controllo del dolore Prevenzione delle infezioni Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita
Ripristino dei fluidi e.v.
Giustificano il ricorso al ripristino endovenoso dei fluidi (fluid resuscitation) ◦ Ustioni > 10% della superficie corporea ◦ Stato di shock ipovolemico (segni e sintomi di ipoperfusione) Obiettivi: ◦ Mantenere un’adeguata perfusione tissutale della zona ustionata, evitando l’estensione della lesione ai tessuti sottostanti ◦ Garantire il rispristino di una normale volemia
Ripristino dei fluidi e.v.
Maggior perdita di liquidi nelle prime 24 ore dall’inizio del danno (> rischio shock ipovolemico) Nelle prime 8-12 ore: passaggio di liquidi dal compartimento intra-vascolare all’interstizio Possibile incremento ponderale fino al 20 % per edema interstiziale nelle prime 24 h (monitoraggio peso, FC, PA) Se ustione > 30% della superficie corporea totale, necessario accesso venoso centrale
Ripristino dei fluidi e.v. nelle prime 24 h
Formula di Parkland: 4 ml di Ringer lattato/Kg/% sup. corp. ustionata
(metà nelle prime 8 ore dall’inizio del danno; la seconda metà nelle successive 16 ore) N.B. Eventuali liquidi somministrati prima dell’ingresso vanno quantificati e sottratti dal volume totale da infondere nelle 24 h
Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo:
4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg 40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg) 60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg) velocità max: 100 ml/ora Output urinario: 1.0-1.5 ml/Kg/ora (catetere di Foley) Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore
Ripristino dei fluidi e.v. dopo le prime 24 h Riassorbimento dell’edema Comparsa della diuresi Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato + destrosio al 5%) Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali: - Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT, bilirubina, conta piastrinica, PT, PTT Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore dall’ustione, riducendo gradualmente la quantità somministrata per via endovenosa
Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica
Primo soccorso Valutazione estensione e profondità della lesione Ripristino dei fluidi Controllo del dolore Prevenzione delle infezioni Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita
Controllo del dolore
Profondità dell’ustione
Fase di guarigione
Età del paziente
Soglia del dolore
Controllo del dolore
Dolore lieve
Paracetamolo 15-mg/Kg/dose per os ogni 6 ore
Dolore moderato
Ibuprofene 20-30 mg/Kg/die per os in 3 dosi Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0.5-1 mg/Kg/dose per os ogni 6 ore Tramadolo 1-2 mg/Kg per os, i.m. o e.v. ogni 6 ore
Dolore grave
Morfina solfato orale 0.3-0.6 mg/Kg/ogni 4-6 ore Nei pazienti più grandi in bolo e.v. 0.05-0.1 mg/Kg ogni 2 ore
Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica
Primo soccorso Valutazione estensione e profondità della lesione Ripristino dei fluidi Controllo del dolore Prevenzione delle infezioni Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita
Medicazioni e Prevenzione Infezioni
Controversie in merito all’utilizzo profilattico della penicillina (o eritromicina) in tutti i pazienti ricoverati per ustione acuta
Terapia locale ustioni in P.S.:
◦ Detersione della cute ustionata con soluzione salina ◦ Disinfezione cutanea con clorexidina al 2% ◦ Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen) utilizzando garze sterili ◦
In caso di ricovero:
Dermoabrasione precoce (prime 24-72 ore) ed eventuale innesto (II grado profondo e III grado)
Medicazioni avanzate nelle ustioni di II grado e II grado profondo
MEDICAZIONE
◦ maggiore efficacia protettiva contro le infezioni
VELODERM
◦ possibilità di sostituire la medicazione ogni 3-4 giorni o a intervalli maggiori (fino a 7 giorni,) a seconda del tipo di medicazione ◦ ◦
III GRADO E II GRADO CON
impermeabilità ai liquidi
DERMOABRASIONE + AUTOINNESTO USTIONI ESTESE AUTOINNESTO + LASERSKIN AUTOGRAFT +/-
favorito il processo di guarigione della ferita
Il ruolo del pediatra ambulatoriale
Trattamento locale delle ustioni di I grado e di II grado Non necessari richiamo anti-tetano né profilassi antibiotica (vaccino anti-tetano necessario in pazienti non immunizzati)
Trattamento ustione I grado
Reidratazione orale Evitare esposizione a raggi UV o altre fonti di calore Raffreddare l’area interessata con impacchi di acqua tiepida Dolore: paracetamolo Guarigione in 2-5 giorni senza esiti
Il ruolo del pediatra ambulatoriale
Trattamento ustione II grado
Reidratazione orale. No rimozione forzata delle vescicole Detersione con soluzione fisiologica Disinfezione con clorexidina al 2% Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen) (sostituire la medicazione 2 vv/die asportando i residui mediante lavaggio con soluzione fisiologica) Medicazioni avanzate Dolore: paracetamolo