TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
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Transcript TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Módulo 5
CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC
Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu
PARTE 1
DOBLE BRONCODILATACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC
Isabel Blanco Vich
Centre Diagnòstic Respiratori
Sevei de Pneumologia (ICT)
Hospital Clínic de Barcelona
Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
INDICE
Concepto de la doble broncodilatación en la EPOC
• Definición
• Factor beneficio/riesgo
• ¿Cuando está indicada?
• ¿Cuando cambiar el tratamiento con corticoides a broncodilatadores?
Tratamiento broncodilatador inhalado en la EPOC
Agonistas β2 de acción rápida
• Mecanismos de acción
Agonistas β2 de acción prolongada
• Efectos secundarios
Antagonistas colinérgicos
Corticoides inhalados
• Dispositivos
Tratamiento no inhalado de la EPOC
Puntos clave
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CONCEPTO DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN
Existen dos tipos de
broncodilatación (BD):
• β2 adrenérgicos
• Anticolinérgicos
Efecto BD
• Disminuyen la obstrucción
del flujo aéreo
• Mejoran la ventilación
Doble BD (sinergia):
• Mejora la función
pulmonar
• Aumenta la
broncodilatación
Inicio de acción rápido
para el control de los síntomas
matutinos y efecto
mantenido en el tiempo
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FACTORES RIESGO/BENEFICIOS
Beneficios
Mejora la función pulmonar
Aumenta la BD
Disminuye el número de
exacerbaciones
Mejora calidad vida pacientes
Rápido inicio de acción
Único dispositivo combinando
ambos fármacos y que resulte de
fácil uso
Riesgos
Riesgo de interacciones
farmacológicas
Mayor riesgo de efectos
secundarios
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INDICACIONES DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN
La doble BD se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a
pesar de la monoterapia.
Si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA + CI en
caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado.
Para un mejor control de la disnea, una mejor tolerancia al esfuerzo con
aumento de las actividades cotidianas, para mejorar la calidad de vida, y en
definitiva para mejorar el pronóstico.
En una revisión Cochrane que compara LABA + LAMA frente a
monoterapia:
• Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en
el FEV1 frente a tiotropio solo.
• Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.
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¿CUÁNDO CAMBIAR EL TRATAMIENTO
DE CORTICOIDES A BRONCODILATADORES?
Uso excesivo de corticoides inhalados en pacientes con EPOC ha
demostrado un mayor número de infecciones respiratorias bajas, incluso
neumonías.
Tratamiento por fenotipos.
En fenotipo asma-EPOC se pueden administrar nuevos antiinflamatorios.
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TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Agonistas β2 de acción rápida
• Salbutamol
• Terbutalina
Agonistas β2 de acción
prolongada
• Formoterol
• Salmeterol
• Indacaterol
Antagonistas colinérgicos
• Bromuro de ipratropio
• Tiotropio
• Aclidinium
• Glicopirronio
Corticoides inhalados
• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Agonistas β2 acción de rápida
Mecanismo acción
• BD rápida (relajación musculo liso bronquial) de elección para
alivio de síntomas y antes del ejercicio
• Bloqueo de los mastocitos
• Mejoría de la función ciliar y del aclaramiento mucociliar
Efectos secundarios
• Temblor muscular, taquicardia, hipocalemia
Dispositivos
• MDI (la incorrecta utilización favorece depósito en orofaringe,
menor depósito pulmonar)
• Turbuhaler (precisan flujo inspiratorio elevado, 60 l/min)
• Nebulizado
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Agonistas β2 acción prolongada
Mecanismo acción
• BD prolongada (relajación musculo liso bronquial) mayor eficacia que
otros BD en el control de síntomas nocturnos. Mejor cumplimentación.
Buenos resultados combinados con otros BD
• Disminuye hiperinsuflación pulmonar
• Aumenta el transporte mucociliar
• Citoprotección de la mucosa
• Actividad frente a los neutrofilos
Efectos secundarios
• Temblor muscular,
arritmias (sobretodo en
pacientes hipoxémicos), hipocalemia
Dispositivos
• MDI
• Cápsula para inhalar
• Accuhaler
• Breezhaler
• Turbuhaler
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Antagonistas colinérgicos
Mecanismo acción
• Mejoría en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación
• Efecto más duradero que β2 adrenérgicos pero más lento
Efectos secundarios
• Muy poco significativos clínicamente
• Sequedad de la boca con gusto metálico
• Podría disminuir la secreción de moco
• Glaucoma
• Bromuro ipratropio: comienzo de acción lento
Dispositivos
• MDI
• Cápsula para inhalar
• Nebulizado
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Corticoides inhalados
Mecanismo acción
• Reducen la inflamación
• Impiden liberación mediadores de macrófagos y eosinófilos
• Disminuye el número de agudizaciones
• Mejoran los síntomas y aumentan el FEV1
Efectos secundarios
• Candidiasis orofaringea, disfonía, retraso en el crecimiento, equimosis,
cataratas, glaucoma, osteoporosis
Dispositivos
• MDI
• Turbuhaler
• Cápsula para inhalar
• Accuhaler
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (1)
GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
SEGURIDAD y TOLERABILIDAD
• Perfil de seguridad similar a placebo
• Efectos anticolinérgicos habituales (leves)
• Seguridad cardiológica estudiada sin hallazgos relevantes
EFICACIA
• Mejora la función pulmonar desde el día 1 hasta la semana 52
• Eficacia mantenida a lo largo de 24 h con dosis única por la mañana
• Además mejora la disnea, estado de Salud (QoL), exacerbaciones, uso
de medicación de rescate, tolerancia al ejercicio, capacidad
inspiratoria, molestias en las piernas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (2)
GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
RESPECTO A TIOTROPIO ABIERTO (EXPLORATORIO)
• Perfil de eficacia (y seguridad) equivalente
• Inicio de acción más rápido
COMODIDAD
• Dispositivo optimizado de baja resistencia y fácil uso
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (3)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 1: seguridad y eficacia frente a placebo 26 semanas
• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 822
GLOW 2: seguridad y eficacia frente a placebo 52 semanas
• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 1066
• Brazo abierto exploratorio tiotropio 18 µg QD
GLOW 3: Tolerancia ejercicio vs Placebo 3 semanas
• Diseño cruzado, doble ciego, aleatorizado n = 108
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (4)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 1: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar
Glycopyrronium proporcinó BD desde la primera dosis hasta las 26 semanas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (5)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 1
FEV1 disnea: mejorías significativas y clínicamente relevantes
en la escala focal de disnea TDI a las 26 semanas
Calidad de vida: mejoras significativas en la escala SGRQ a 26
semanas, pero no llegó al nivel de relevancia clínica (4 puntos)
Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la
primera exacerbación de la EPOC durante 26 semanas
Medicación de rescate: redujo el uso durante 26 semanas
Seguridad: perfil de acontecimientos adversos similar al
placebo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (6)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 2: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar
Glycopyrronium
proporcinó
broncodilatación
desde la primera
dosis hasta las 52
semanas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (7)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 2
FEV1 valle: mejoras significativa y relevante a 12 semanas
FEV1 perfil 24 horas: consistente desde el día 1 a la semana 52
Disnea: mejora significativa en TDI focal a 26 semanas, pero sin llegar
a 1 punto (relevancia clínica)
Estado de salud: mejora significativa en escalas SGRQ a 52 semanas,
pero sin llegar a 4 puntos (relevancia clínica)
Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la
primera exacerbación moderada/severa y redujo la tasa de
exacerbaciones durante 52 semanas
Medicación de rescate: redujo el uso a lo largo de 52 semanas
Seguridad: perfil similar a placebo, incluso potencial arritmogénico
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (8)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 3: mejora rápida de la disnea y tolerancia al ejercicio
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (9)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 3
Duración del ejercicio: mejora inmediata (día 1) y duradera
(hasta el día 21)
Otras mejoras durante todo el periodo del estudio:
•
Capacidad inspiratoria
•
Disnea
•
FEV1 valle
•
CRF/VR
•
Molestias en las piernas
La mejora de la capacidad de ejercicio se incremento con el tiempo.
Sugiriendo que otros mecanismo además de la mejora de la función
pulmonar pueden tener un papel importante.
Seguridad: glicopirronio bien tolerado y con perfil de seguridad aceptable
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (10)
INDACATEROL: 150 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
EFICACIA
• Nuevo LABA con actividad BD
• Mejora los síntomas de los pacientes con EPOC
• Eficacia mantenida a lo largo de 24h, dosis única al día
• El uso concurrente de indacaterol y tiotropio mejora
significativamente la BD y el control de los síntomas en comparación
con tiotropio solo
• Indacaterol más tiotropio proporciona mejoras significativas en el
FEV1 AUC5 min-8 h y en el FEV1 valle
• Indacaterol más tiotropio mejora significativamente la
hiperinsuflación pulmonar (indicado por un aumento de CI) en
comparación con tiotropio solo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (11)
INDACATEROL: 150 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
• Bien tolerado
• Tiene un perfil cardiovascular aceptable
COMODIDAD
• Las recomendaciones actuales orientadas a la combinación de BD con
diferentes mecanismos de acción se aplican a la combinación de
indacaterol y un anticolinérgico
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (12)
INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora
significativamente la BD frente a tiotropio solo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (13)
INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora
significativamente la BD frente a tiotropio solo
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DISPOSITIVOS
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO DEL FÁRMACO
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¿CÓMO ESCOGER UN INHALADOR?
Respiración espontánea (Sí / no)
Buena coordinación (Sí / no)
Flujo inspiratorio (< 30 l/m o > 30 l/m)
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¿CÓMO DEBERÍA SER EL INHALADOR IDEAL?
Fácil de utilizar durante una
exacerbación
Alta producción de aerosol por
unidad de tiempo
Rendimiento reproducible en
diferentes condiciones de
operación
Fácil de utilizar y aprender su uso
Ligero, pequeño, silencioso y
discreto
Tapa de la boquilla sujeta al
inhalador
Identificador, por colores, del tipo
de fármaco
Posibilidad de que el paciente
compruebe si la inhalación se
realizó correctamente y el
sistema funcionó de forma
adecuada
Imposibilidad de
sobredosificación y pérdida del
fármaco una vez cargado
Boquilla cómoda
Contador de dosis y aviso de las
últimas disponibles
Posibilidad de carga y reciclaje
Giner, J. El inhalador ideal. En: Terapia inhalada. Teoría y práctica. Ed. Luzan. 2010
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¿BRONCODILATADOR IDEAL?
¿Dispositivo?
1
Baja resistencia al aire
2
Adecuado para todos los
pacientes con EPOC
Confirmación visual y auditiva
(toma dosis completa)
• Se oye (cápsula giratoria)
• Se siente (sabor a lactosa)
• Se ve (cápsula vacía)
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4
Tamaño compacto
¿Familia de fármacos?
Agonistas β2 de acción rápida
Agonistas β2 de acción prolongada
Antagonistas colinérgicos
Corticoides inhalados
Combinación?
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TRATAMIENTO NO INHALADO EN LA EPOC
El tratamiento no farmacológico es tan importante como el
farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes
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VACUNACIÓN
Vacuna antigripal en todos los pacientes
La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOC
≥ 65 años y a todos los pacientes con obstrucción grave. Se debe
revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente
Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y
antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo
sigan limitados por síntomas
La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un
entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia
de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros
superiores y el entrenamiento a fuerza
A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y
progresivo según sus posibilidades
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RESUMEN DE PUNTOS CLAVES
El tratamiento de la EPOC requiere un diagnóstico precoz y una
actuación individualizada, en función de la gravedad de la
enfermedad y de las circunstancias del paciente
La combinación de dos BD permite a los pacientes con EPOC
beneficiarse de una acción rápida (5 minutos) y prolongada (24 h)
La percepción de los síntomas por parte del paciente es la variable
más importante para evaluar su bienestar y determinar la mejor
opción terapéutica
El paciente debe combinar tratamiento BD inhalado, tratamiento
no BD y tratamiento no farmacológico según su fenotipo
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