Onda F

è il risultato della scarica di motoneuroni attivati ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico sovramassimale applicato ad un nervo periferico

ONDA F

• • • • • • Esplora via di moto Risposta Muscolare TARDIVA Risposta RICORRENTE NON RIFLESSA Ritardo "TURNOVER" 0.8-1 msec

NO SINAPSI

Onda M Onda F 1 msec

ONDA F - caratteristiche

Onda M • • • • Variabile Piccola ampiezza (< 5% onda M) • Solo 1-5% dei MN Ubiquitaria • Latenza minima MN più grandi e veloci Onda F

ONDA F - parametri

• • • • • •

LATENZA CRONODISPERSIONE PERSISTENZA

VDC • Tachidispersione AMPIEZZA • M/F ratio ripetibilità, durata, area

• • •

Onda F - latenza

Latenza Minima e Media correlano (distribuzione Gaussiana) Direttamente proporzionale ad • • • altezza lunghezza degli arti meno influenzata dall’età "Sample Size” 20 stim. (errore < 0.5 msec vs 100 stimoli).

valori normali

> 0,5 ms per Decade > 40 anni F-lat min

<31 ms mano <36 ms gamba <61 ms piede SIDE to SIDE difference Mani  <2 ms Gambe  <3 ms Piedi  <4 ms

AAN 2003

Onda F - cronodispersione

• • • Differenza fra Latenza F max - F min (non distrib. Gaussiana) Semplice calcolare il RANGE "Sample Size" 60 Stimoli valori normativi < 6 ms mano < 7 ms gamba < 8 ms piede

Onda F - persistenza

• • • N° delle Onde F / N° Stimoli erogati Diversa per ogni NERVO • • > 80% m. antigravitari 30-40% antagonisti "Sample Size" 20 Arto Sup, 10 Tib. Post, 40 Peroneale Mediano: 60-100%, Ulnare: 70-100%, Peroneale: 17-100%, Tib. Post: 100% bassa per n. Ascellare, Faciale, Femorale

Onda F - velocità di conduzione

D / [(F+M)-1]:2

1 msec MN M F FWCT F wave conduction time

• • Permette confronto fra conduzioni Prox e Distali TACHIDISPERSIONE = distribuzione delle velocità di conduzione di successive F (campione statisticamente significativo); programmi automatici di analisi

Onda F

• • • • AMPIEZZA • NON valore MINIMO di ampiezza normale Amp F: 1-5% del CMAP nel normale ULNARE 13-1940 uV; SPE 10-1471 uV M/F Amp (CMAP/F mean values p-p) "Sample Size“ 20 stimoli RIPETITIVITA’ • Numero di risposte F che si ripetono • "Sample Size“ 20 stimoli • Numero di volte che un’onda si ripete • "Sample Size“ 100 stimoli

Onda F - modalità di stimolazione e registrazione

•Stimolazione catodica •Intensità sovramassimale •Durata dello stimolo: 0.2 ms •Sweep: 5-10 msec •Ampl: 100-200 m V

When should F Waves be used?

When they would be Helpful!!!

• Informazioni su CONDUZIONE (VDC,

Blocchi

,….) di vie LUNGHE e tratti

PROSSIMALI

(plessi, radici, …) • Informazioni su ECCITABILITA’ MN

•

Applicazioni cliniche 1

POLINEUROPATIE

• • Aumento di latenza • Demielinizzazione > degenerazione assonale Aumento cronodispersione • • Demielinizzazione prossimale Riduzione della persistenza • Blocchi di conduzione prossimali • • Degenerazione assonale Riduzione M/F ratio • Degenerazione assonale

basale

persistenza

Dopo IVIG

blocchi di conduzione prossimali

Applicazioni cliniche 2

•

RADICOLOPATIE

• • Aumento di latenza Aumento della cronodispersione

Applicazioni cliniche 3

tetraplegici paraplegici •

ECCITABILITA’ MN

• Aumento del rapporto ampiezza F/M • • • Aumento della persistenza Aumento della cronodispersione Correlazione con somministrazione di baclofen orale od intratecale

È il corrispettivo elettrofisiologico del circuito monosinaptico tra una fibra sensitiva Ia ed il suo motoneurone alfa

Ia

riflesso H

MN

a

Ia

riflesso T

MN

a

RIFLESSO H - stimolazione e registrazione

S R

•Stimolazione • Catodica • Intensità subliminale e poi incremento • Stimoli random • Durata dello stimolo: 0.5 – 1 ms •Registrazione •MUSCOLO SOLEO •Flessore radiale carpo •Vasto mediale •Muscoli mani con attivazione

RIFLESSO H - fisiologia

RIFLESSO H - abitudine

Effetto della frequenza di stimolo

RIFLESSO H - parametri

• Latenza • • Ampiezza Rapporto H max/M max

•

RIFLESSO H - latenza

Correla con altezza, lunghezza degli arti e meno età Valori normativi: <21 ms (m. FRC) <35 ms (m. soleo) differenza interlato: 1.2 ms (m. FRC) <2 ms (m. soleo)

RIFLESSO H - latenza

Vasto mediale

S R

(0.044 x età) + (0.077 x h) – 2.94 +/- 1.2

RIFLESSO H - ampiezza

valore assoluto: >1 mV (<60 anni) rapporto interlato: <2-3

M max H max

mA

La frazione del pool MN nel m. soleo attivata dal riflesso H è pari al 50% Il rapporto Hmax-Mmax fornisce un indice dell’eccitabilità del pool motoneuronale.

Il valore di normalità è <0.7 nel m. soleo

When should F Waves be used?

When they would be Helpful!!!

Applicazioni cliniche 1

• • •

POLINEUROPATIE

•

Guillain-Barrè RADICOLOPATIE

•

S1 > C6-C7 > L4 PLESSOPATIE

Applicazioni cliniche 2 spasticità

riflesso H: spasticità

H max M max

mA

baclofen

• Farmaco GABA-B agonista • Azione pre post sinaptica • Somministrazione orale od intratecale riduce ampiezza del riflesso H • Somministrazione intratecale abolisce il riflesso H in maniera dose dipendente • Rapporto H/M indice di efficacia Baclofen intratecale

Onda F Riflesso H

• Risposta tardiva • Risposta Ricorrente • Stimolo massimale • Via di moto • Conduzione prossimale (plessi, radici, …) • Eccitabilità spinale: eccitabilità MN • Risposta tardiva • Risposta Riflessa • Stimolo sottomassimale • Afferenti Ia  MS  via di moto • Conduzione prossimali (plessi, radici, …) • Eccitabilità spinale: inibizione reciproca, ricorrente presinaptica, eccitabilità MN

Vie discendenti eccitatorie/inibitorie

Inibizione presinaptica Ia

Ia

Inibizione postsinaptica Inibizione reciproca Inibizione ricorrente Inibizione postsinaptica Ib inibizione presinaptica

II

Eccitazione post sinaptica

Risposta Simpatico Cutanea

1. Riflesso multisinaptico complesso che coinvolge strutture sovraspinali e spinali • variazione di RESISTENZA CUTANEA per stimoli endogeni ed esogeni (allerta) 2. Attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare eccrine a mediazione colinergica

Risposta simpatico-cutanea - parte efferente

Colonna intermediolaterale (T1-L2) Fibre post ganglioniche amieliniche (colinergiche)

Velocità fibre 1-2 m/s Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore 700 ms

Risposta simpatico-cutanea - parte efferente

• Ghiandole ECCRINE

• Innervazione Colinergica • Emotività (cute glabra)

Risposta simpatico-cutanea - parte centrale

•Ipotalamo •Tronco dell’encefalo •Lobo frontale •Lobo temporale

Risposta simpatico-cutanea - afferenza

1. Stimolo elettrico 2. Respiro 3. Stimolo acustico 4. Stimolo magnetico 5. Stimolo doloroso 6. Stimolo termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)

T2 T4 T8 T8 L2 Risposta simpatico-cutanea Tempo centrale 300 ms Tempo afferenze acustica 5-10 msec Tempo afferenze 20 msec Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore 700 ms 0.95

Velocità fibre 1-2 m/s 1.74

afferenze sensitive 1.

2.

Afferenze tattili e propriocettive

• • fibre mieliniche SSR scompare in ischemia

Afferenze termiche piccolo calibro

a.

pz disautonomia famigliare • SSR presente stimolo elettrico, • assente stimolo termico (zone anestesia)

Hilz et al ‘99

STIMOLI – random (30-60 sec) 1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva 2. Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione 3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec 4. Magnetico T1, area motoria max output NEUROPATIA SENSITIVA SSR Magnetico SI Elettrico NO SSR Stabile SOLO Area MOTORIA e PREMOTORIA 5. Doloroso stim.laser CO 2 (latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002) 6. Termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)

Siti di registrazione

mano 311 ± 44 / cm 2 Sweep: 1 sec/D Sensitivity: 500 uV/D Filtri: 0.1 Hz – 100 Hz/2 KHz piede 265 ± 30 / cm2

Forma d’onda (Toyokura ’98) P WAVE N WAVE M WAVE

parametri quantitativi

• 5-10-20 risposte, non averaging • Assenza-presenza risposta • Latenza min, media • Ampiezza max, media • Asimmetria >50% • Area • Adattamento

Valori normali

SSR sito registrazione SSR Latenza Sec (DS) SSR Amp.

mV (DS) MANO PIEDE FRONTE PENE 1.32 (0.12) 2.08 (0.17) 1.31 (0.28) 1.53 (0.16) 2.1 (0.43) 0.68 (0.21) 0.42 (0.13) 0.96 (0.17)

latenza ed ampiezza

arto superiore arto inferiore

Riproducibilità risposta “within day” Amp. Media

•Variabilità intraindividuale: •Ampiezza: 2-44% •Latenza: 2-22% •Morfologia

“day to day” Amp.media diminuisce Abitudine, latenza stabile Amp Media Latenza Media Mani Piedi Mani Piedi 1.3(0.18) 0.84(0.1) 1.6(0.1) 2.1(0.1) 1.2(0.13) 0.71(0.1) 1.6(0.1) 2.2(0.1)

Fattori influenzanti SSR

Adattamento e abitudine DOPPIO STIMOLO

• Numero di risposte dopo singolo stimolo si adatta in prove successive nel normale rimane elevato nell’iperidrosi

CICLO DI RECUPERO IPERIDROSI CONTROLLI

Fattori influenzanti SSR

Fattori influenzanti SSR

Fattori influenzanti SSR

Banda passante: 0.1-0.01

100-2000 Hz

0,01 Hz 0,1 Hz 0,2 Hz 0,5 Hz 1 Hz 2 Hz 5 Hz 1 KHz 500 Hz 200 Hz 100 Hz

Quando la SSR è patologica?

• Aumento di latenza • (Levy et al., 1992; Denišlic e Meh, 1997) • Riduzione di ampiezza • (Tzeng et al., 1993; Watahiki et al., 1989; Denišlic e Meh, 1997) • “instabilità” delle risposte • (Yokota et al., 1991) • “asimmetria” delle risposte • (Yokota et al., 1991)

SOLO UN SSR ASSENTE O CHIARAMENTE ASIMMETRICA E’ UN SSR PATOLOGICA

applicazioni cliniche

• •

COINVOLGIMENTO DEL SNA NELLE NEUROPATIE

• Neuropatia diabetica • • Neuropatia uremica Amiloidosi • • • Neuropatia alcolica HSAN IV vs HSAN III CMT • • • CIDP STC …………

SNC

• • • • • • Sclerosi multipla Parkinson Atrofia multisistemica Stroke Patologie midollari …………….